Г пафторный предоперационный эпикриз, клинический разбор

ФИО: Ежова Татьяна Николаевна

Дата рождения: 59л., 09.01.1955 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 17.06.2014г.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ХСН IIа ФКIII. Сопутствующий: Инсулиннезависимый сахарный диабет II типа.Артериальная гипертония III ст., риск 4.

При поступлении жалобы на: отдышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2008 года. Состоит на «Д» учет. Постоянно получает стационарное и амбулаторное лечение. Артериальная гипертензия в течение 10 лет, мах АД 200/100 мм. рт. ст., принимает тромба асс, кардикет, лозап плюс. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациентка консультирована кардиологом и рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирован для проведения коронарографии и оперативного лечения в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез и кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Сопутствующие заболевания: Инсулиннезависимый сахарный диабет II тип. Артериальная гипертония, мах 200/100 мм рт.ст.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 86 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Группа крови А (II) вторая, Rh (+) полож.

ОАК от 16.06.14г: эр. – 4, 1 х 10¹²/л. (4, 0-5, 0), Нв- 148 г/л (130, 0-160, 0), лейк-5, 9 х 10⁹/л. (4, 0-9, 0), СОЭ-15 мм/ч (2-15), п/я-3(1-4), с/я-50 (47-72), мон-3 (2-9), лимф-31(18-40)

ОАМ от 16.06.14г: к-во 100, 0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1014, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-6-7 в/з, лейк-6-7 в п/з.

Биохим. ан. крови от 18.06.2014г: о.белок–69(66-87), глюкоза-7, 9 ммоль/л (3, 05-6, 38), креатинин-0, 05, мочевина-3, 5, АЛТ-49, АСТ-37, о.билирубин–9, 0 (8, 5-20, 5).

Коагулограмма от 18.06.2014г: этаноловый тест-отр., ПТИ-66(80-110%), МНО -3, 63 (1, 0-1, 4), фибр А-3, 3 (2, 0-4, 0 г/л), тромботест-17 сек.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 04.06.2014г.

ИФА на «ВИЧ» от 05.06.2014г: отр. №176

Микрореакция от 16.06.2014г. отриц.

ЭКГ от 18.06.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 88 уд в мин. Горизантальное положение ЭОС. Диффузное изменение в миокарде.

ЭХОКГ от 29.05.2014г: Аорта d- 3, 6 см, не расширена. ЛП-4, 5 см. ЛЖ КДО-239 мл. КСО-103 мл. УО-136 мл. ФВ-56%. ТМЖП- 1, 3 см. ТЗСЛЖ- 1, 4 см. КДР; 3, 1 см. СДПЖ-28 мм. Сократимость миокарда удов.. Закл: Дилатация левых отделов сердца, гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция по I типу. Регургитация на МК, ТК I ст.

ФГ от 18.04.2014г. Зак.: Без патологий.

ЭФГДС от 03.06.2014г: Закл.: Хронический эзофагит. Хронический гастрит.

В связи с неэффективностью терапевтического лечения планируется коронарная ангиопластика со стентированием. Согласие больного на проведения операции получено.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетовым А.К.

Дневник 10.04.14г. вр: 14: 00

Жалобы: общую слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 86 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.