Ф.И.О. Абдухаирова Мадина Мухтаровна. Жалобы при поступлении:на периодическое приступы сердцебиения, с внезапным началом и купирующийся самостоятельно через 25-30минут

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 68л, 15.10.1947г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 21.10.2015г.

Время осмотра: 11: 00.

Жалобы при поступлении: на периодическое приступы сердцебиения, с внезапным началом и купирующийся самостоятельно через 25-30минут, одышка при приступы сердцебиение, нехватки воздуха, головокружения и общая слабость.

Anamnesis morbi: Со слов пациента коронарный анамнез с 1992года, когда перенес инфаркта миокарда, тогда при обследование выявлено нарушения проводимости сердца по типу WPW синдром. по поводу нарушения ритма сердца не обследовано и лечения не принимала. Состоит «Д» учете. Синдром артериальная гипертензия более 10лет, мах САД 200мм.рт.ст. Адаптированный АД 130/80мм.рт.ст. Ранее неоднократно получала амбулаторное лечение по поводу Артериальная гипертензия, г.Талдыкорган. В 2010г перенесла Транзиторная ишемическая атака головного мозга. Ухудшения состояния с сентября 2015г, когда часта стала беспокоит сердцебиение, тогда осмотрено кардиологом на ЭКГ, при обследование выявлено Манифестирующая форма WPW синдром, пароксизмальная Наджелудочковая тахикардия, рекомендовано консультация аритмолога. В сентября 2015г консультирован аритмологом АО «ННЦХ им. А.Н.Сызганова» PhD Баимбетовым А.К., учитывая на ЭКГ ∆ -волна, WPW синдром, парксизмы наджелудочковая тахикардия, рекомендовано ЭФИ РЧА аритмогенных зоны ДПП в условиях АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова». Госпитализирована в отделение интервенционной кардиологии и аритмологии для проведения ЭФИ и РЧА аритмогенной зоны в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез: спокоен без особенностей.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено нарушением ритма сердца. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Вес-83см, Рост-163см.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясное, ритм правильный. АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 88 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лабораторные обследования:

Группа крови от 21.10.2015 г. А (II) вторая Rh (+) положительная.

Микрореакция от 19.10.2015г.- отрицательный.

ИФА на вирусный гепатит В и С от 06.10.15г. № 2660 - отрицательный.

ИФА на ВИЧ от 07.10.15г. № 2661- отрицательный.

Кал на яйцо глист от 21.10.2015г. -не обнаружено.

ОАК от 19.10.2015г: гемоглобин-132г/л, эритроциты: 4, 8*10/12/л, лейкоциты: 4, 7*10/9/л, ЦП-0, 8. тромбоциты-336, 0х10/9/л. П/я-1%, С/я-57%, Лим-38%, Мон-5%, СОЭ-9мм/час.

ОАК от 21.10.2015г: гемоглобин-133г/л, эритроциты: 5, 17*10/12/л, лейкоциты: 5, 8*10/9/л, тромбоциты-350х10/9/л. П/я-2%, С/я-50%, Эоз-2%, Мон-8%, Лим-37%, СОЭ-7мм/час.

ОАМ от 19.10.2015г: Физико-химические свойства: количество 50мл, цвет – с/ж, прозрачность - прозрачная, относительная плотность – 1007г/л, рн-кисл. белок – нет, глюкоза - нет. 2. Микроскопическое исследование: плоский эпителий 0-2 в п/з, лейкоциты 0-2 в п/з.

ОАМ от 15.07.2015: Физико-химические свойства: количество 20мл, цвет – с/ж, прозрачность - прозрачная, относительная плотность – 1030г/л, рн-кисл. белок – нет, глюкоза - нет. 2. Микроскопическое исследование: плоский эпителий 3-4 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з.

Коагулограмма от 19.10.2015г. АЧТВ-21, 8с. МНО-1, 09. ПТИ-85%.

Коагулограмма от 21.10.2015г. АЧТВ-30с. ПТИ-93%. МНО-1, 11. Фибриноген А-2, 70г/л. ТВ-19.

Биохимической анализ крови от 19.10. 2015г. мочевина-5, 2ммоль\л, креатинин-78ммоль/л. сахар крови-6, 0ммоль\л, АлаТ-0, 20ммоль/л. АсаТ-0, 15ммоль/л. ОХС-6, 3ммоль/л.

Биохимической анализ крови от 21.10. 2015г. О.белок-62, 9г/л. мочевина-6, 8ммоль/л, креатинин-0, 07ммоль/л. сахар крови-6, 1ммоль\л, о.кальций-2, 4ммоль/л. калий-4, 0ммоль/л. натрий-144ммоль/л. АлаТ-12, 2ед/л. АсаТ-14, 0ед/л. общий билирубин-11, 8мкмоль/л. п.билирубин-2, 1мкмоль/л. ОХС-4, 94ммоль/л.

Инструментальные обследования:

ЭКГ от 19.10.2015г. Синусовая брадикардия с ЧСС 49 уд в мин. ЭОС горизонтальное положение. ГЛЖ. Неполная блокада ПНПГ.

ЭКГ от 21.10.2015г. Ритм синусовый, ∆ -волна с ЧСС 94 уд в мин. ЭОС вертикальное положение. WPW синдром. Синусовая тахикардия.

Эхо КГ от 21.09.2015г. Мелкие кальцинаты на створок АК АР 1ст. Гипертрофия стенок ЛЖ. ДДЛЖ по 1типу. Дилатация полости ЛП.

Эхо КГ от 21.10.2015г. Ао-3, 6см. ЛП-3, 7см. КДР-3, 8см. КСР-2, 4см. КДО-62мл. КСО-21мл. УО-41мл. ФВ-66%. МЖП 1, 1см. ЗСЛЖ-1, 0см. ПЖ: КДР-2, 9см. СДПЖ-30мм.рт.ст. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкость нет. Заключение: Нарушения диастолической функции ЛЖ по 2типу. Склероз, кальциноз клапанного аппарата сердца. Регургитация МК, ТК 1степени.

ВЭМ проба от 08.10.2015г. Заключение: ВЭМ проба ишемия отрицательно, достигнута субмаксимальная нагрузка по возрасту, ишемических приступов не выявлено. ТНФ средняя (5, 6МВ).

ХМЭКГ от 10.10.2015г. Заключение: За время 24ч холторовского мониторирования выявлен. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Пароксизмы фибрилляция предсердии.

ЧП ЭХО КГ от 22.10.2015г. Через пищевод проведено ЧП Эхо КГ датчик – визуализируется ушко ЛП в горизонтальной и сагиттальной проекции, при повороте на 90⁰ на экране визуализируются ушка левого предсердия. Размеры ушка ЛП: 40⁰-2, 0х1, 6х0, 8см. В полости левого желудочка, левого предсердия и в ушке ЛП тромб не обнаружен.

ЭФГДС от 16.10.2015г. заключение: Хронический гастрит в стадии ремиссия.

Рентген ОГК от 13.10.2015г. – патология не выявлено.

Осмотр гинеколога от 10.10.2015г. д/з. здоров.

Осмотр стоматолога от 10.10.2015г. Д/з: ранее санирована.

Осмотр ЛОР врача от 10.10.2015г. Д/з: Искривления перегородки носа, безнарушения носового дыхания.

На основании жалобы, объективного осмотра, лабораторно и инструментальный данных выставляется клинический диагноз: Нарушения проводимости сердца по типу WPW синдром. Манифестирующая форма с преходящим предвозбуждением желудочков, синусовым ритмом и верифицированной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. ПИМ от 1992г. Артериальная гипертензия IIстепени риск IV. ХСН II ФК II. Хронический гастрит в стадии ремиссия.

Леч. Врач: Ергешов К.А.