З а я в а

____________________________________________________________________

(кому: назва медичного закладу і його адреса)

про згоду на комплекс медичних обстежень та виконання рекомендацій лікаря під час моєї вагітності (далі Згода).

1. Будь-ласка, напишіть нижче Ваші П.І.Б.

Я, __________________________________________________________________

2. Будь-ласка, підпишіться ____________________________

3. Напишіть нижче поштову адресу Вашого фактичного місця проживання і Ваші контактні телефони __________________________________

____________________________________________________________________

У відповідь на отриману інформацію від свого лікуючого лікаря про перебіг моєї вагітності, про важливість виконання мною всіх рекомендацій медичних працівників про відповідальність за здоров’я моєї майбутньої дитини, а також запропонованих лікарем шляхів вирішення моїх медичних проблем, заповненням цієї форми, завіреної моїм підписом, даю офіційну згоду:

- систематично відвідувати лікаря у призначений мені день і годину (в разі неможливості візиту до лікаря зобов’язуюсь повідомити його у телефонному режимі чи в іншій формі);

- вчасно проходити всі запропоновані мені методи обстеження (лабораторні, фізікальні, УЗД);

- при необхідності бути оглянутою іншими фахівцями (при наявності показів);

- при необхідності пройти медико-генетичне консультування та провести обстеження на спадкову патологію та вади розвитку плода (лабораторні, фізікальні, інвазивні);

- при необхідності бути скерованою на вищий рівень надання медичної допомоги;

- при необхідності пройти курс лікування амбулаторно чи в стаціонарних умовах.

Я підтверджую, що для прийняття рішення про Згоду, я достатньо інформована в доступній для мене формі:

- про мету, метод і терміни запропонованих мені обстежень і втручань;

- про прогнозовану для мене перевагу медичних втручань;

- про ризик можливих ускладнень медичних втручань, а також можливих негативних наслідків лікування;

- про професійну кваліфікацію медичного персоналу.

Я підтверджую, що для прийняття рішень про Згоду я достатньо інформована і про інші альтернативні способи вирішення моїх медичних проблем, а також про лікувальні заклади, де вони виконуються (державні і приватні заклади).

Я підтверджую, що для прийняття остаточного рішення про згоду, я мала достатньо можливостей для незалежного пошуку та отримання необхідної інформації, а також її аналізу та порівняння.

Я підтверджую, що можлива шкода від медичних втручань для мене менш значуща, ніж обставини, які спонукали мене погодитися на них, і тому я ДОБРОВІЛЬНО І СВІДОМО даю свою згоду на застосування по відношенню до мене запропонованого комплексу медичних втручань, а також інших медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний лікувальний процес.

Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюся за будь-яких обставин, крім випадків безпосередньої загрози для мого життя та життя моєї дитини або повторного узгодження зі мною: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань і будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими не передбачуваними. І я розумію, що медичні фахівці проведуть всі можливі заходи для попередження загрози моєму життю і спричинення шкоди моєму здоров'ю і здоров’ю моєї дитини.

Я не заперечую, щоб у моїх інтересах були задіяні інші компетентні медичні установи.

Я знаю, що суворе дотримання призначень і рекомендацій лікарів є необхідною умовою для успішного результату, тому я беру на себе зобов'язання неухильно виконувати всі вимоги до мене, як до пацієнта. І я визнаю, що несу відповідальність за результати медичних втручань, у разі відхилень з мого боку від приписів лікарів.

Я підтверджую, що обізнана про те, що можу відмовитися від даної Згоди на свій розсуд, до початку медичних втручань шляхом написання відповідної заяви і обов'язкового своєчасного повідомлення про це лікуючого лікаря або відповідального представника_________________________________

____________________________________________________________________

(назва медичної установи)

На випадок моєї медичної недієздатності, тут, я вказую людину, якій я довіряю представляти мої інтереси і приймати від мого імені рішення виключно з медичних питань, що виходять від лікарів і потребують моєї згоди: _______________________________________________________________

(П.І.Б.)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактичне місце проживання та контактна інформація (робочі, домашні, мобільні телефони)

Я підтверджую, що мала необмежену можливість вносити зміни в текст цього документа на свій розсуд.

Пацієнт _________(__________________________________________________)

підпис вкажіть Ваші П.І.Б.

____________________________________________________________________

(Вкажіть прописом дату Вашого підпису)

Цей документ підписаний у присутності свідків:

____________________________________________________________________

підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація

____________________________________________________________________

підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація

Додаток 4

ВИПИСКА З АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ

Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів

П.І.Б. _____________________________________________Дата народження

1. Основний діагноз

___________________________________________________________________

(докладний, із зазначенням активності, стадії, ускладнень, проведеного хірургічного лікування тощо)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.Супутні захворювання

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Перенесені в минулому хвороби ____________________________________________________________________

(інфекційні, соматичні із зазначенням років захворювання)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Перенесені хірургічні втручання ____________________________________________________________________

(діагноз, назва операції, рік)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________