Доброякісні пухлини матки

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2

Лекція

«Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Ендометріоз»

Лекція: «Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Ендометріоз» - 2 год.

1.Актуальність теми. Обґрунтування теми. Проблема доброякісних пухлин жіночих статевих органів не втрачає своєї актуальності в усьому світі. Це пов’язано, перш за все, з їх високою частотою, малігнізуючим потенціалом, несприятливими наслідками щодо прогнозу репродуктивної функції, інвалідизацією хворих. Більшість гінекологічних операцій, включаючи гістеректомію, проводять саме з приводу доброякісних. Це обумовлює як соціальну, так і економічну значущість даної проблеми.

2. Цілі лекції:

- навчальні: ознайомити студентів з основними доброякісними жіночих статевих органів, навчити методам діагностики та диференційної діагностики, профілактики та лікування гіперпластичних процесів геніталій;

- виховні: виховання у студентів сучасного професійного мислення; визначення ролі вітчизняних вчених і наукових шкіл у розробці даної проблеми; засвоєння студентами навичок деонтології та етики лікаря.

План та організаційна структура лекції

4. Зміст лекційного матеріалу:

- структурно-логічна схема змісту теми:

Текст лекції

Доброякісні пухлини матки

Доброякісні захворювання матки є найбільш час­тими в практиці лікаря-гінеколога.

Міома матки (лейоміома, фіброміома, фіброма, фіброїд) - похо­дить з гладких м'язів матки і є найпоширенішою пух­линою жіночого репродуктивного тракту. Кожна друга гінекологічна лапаротомія проводиться з приводу міоми матки. За даними аутопсії, 20 % жінок у віці понад 30 років мають лейоміоми матки різних розмірів. Міома звичайно не з'являється до пубертатного періоду, зростає лише протягом репродуктивного віку і, як правило, регресує після менопаузи. Міома дуже варіює за розмірами (від мікроскопічних вузликів до гігантських пухлин) і має тенденцію до численного росту, хоча зустрічаються і одиничні вузли.

Етіологія, патогенез, морфологія. Причинні фактори міоми матки точно не відомі, але доведено, що міома може похо­дити з однієї гладком'язової клітини і зростати під впливом естрогенів. На початку розвитку пухлини концентрація цитозольних рецепторів естрогенів і прогестерону в тканинах міометрію не порушується, що відповідає нормальному вмісту цих гормонів в крові і супроводжується двофазними менструальними циклами. У деяких пацієнток з міомою матки вміст прогестерону в крові знаходиться на нижній межі норми, що супроводжується неповноцінною другою фазою циклу. Доведено, що кількість і активність сумарних прогестеронових рецепторів на клітину при міомі матки нижче, ніж у здорових жінок, а естрогенних рецепторів – вища. Залежно від розмірів міоми змінюється рівень рецепції прогестерону в пухлині міометрію.

З віком, а також при супутній дисфункції яєчників роль абсолютного чи відносного (на фоні гіперестрогенії) дефіциту прогестерону зростає. Порушення функції яєчників частіше спостерігаються у хворих з кровотечами, що пов’язані як безпосередньо з розвитком пухлини, так і з ановуляцією (ановуляторні маткові кровотечі) або недостатністю функції жовтого тіла, внаслідок чого виникає абсолютна або відносна гіперестрогенія при дефіциті прогестерону. Наслідком цих гормональних порушень можуть бути гіперпластичні процеси ендометрію, кістозні зміни в яєчниках, які часто розвиваються у хворих з міомою матки

Термін " фіброма" або " фіброміома" не є точним, тому що предомінантним елементом цієї пухлини є гладка м'язова клітина з витягнутим ядром. Пучки таких клітин ідуть в різних напрямках, але мають тенденцію до утворення закруток. Ці кліти­ни подібні за формою і розмірами і розміщуються в одній проекції. Мітози звичайно є відсутніми.

Великі лейоміоми звичайно є твердими, з характер­ним трабекулярним або закрученим розміщенням волокон на поперечному розрізі. Вони можуть мати псевдокапсулу, що дозволяє в деяких випадках ви­конувати енуклеацію пухлини із стінки міометрію (міомектомію).

Під впливом гормональної стимуляції під час вагітності міома може розширюватись, пом'якшува­тись, що утруднює її діагностику при пальпації. Але після пологів пухлина звичайно зменшується в розмірах.

Класифікація. Приблизно в 95 % випадків міоми розвиваються в тілі матки, в 5 % - в шийці. У 80 % жінок спостерігається численний рості вузлів міоми.

Лейоміоми класифікуються залежно від їх локалі­зації по відношенню до стінки матки на субсерозні, інтралігаментарні, інтрамуральні, субмукозні, або цервікальні (рис.11.1).

Субсерозні лейоміоми розміщуються під перитонеальною (серозною) поверхнею матки, можуть бути маленькими або великими; в деяких випадках вони мають " ніжку". Субсерозні міоми можуть одержувати додаткове кровопостачання від сальника при утворенні з ним зрощень (паразитичні пухлини).

Інтралігаментарні лейоміоми характеризуються латеральним ростом або первинним виникненням між листками широкої зв'язки матки.

Інтрамуральні (інтерстиціальні) лейоміоми з'являються в стінці матки. При малих розмірах вони можуть не викликати змін в контурах матки. При зростанні такі міоми надають матці вузлуватої, аси­метричної форми. При великих розмірах вони поши­рюються до серозної і слизової оболонки матки.

Субмукозні лейоміоми. Субсерозні і інтрамуральні міоми матки до досягнення ними великих розмірів звичайно є безсимптомними. Субмукозні міоми є рідкісним (5-10 % випадків), але небезпечним типом міом матки (можуть розвиватись сильні кровотечі, інфікування вузлів з поширенням інфекції на матку).

Шийкові міоми найчастіше виникають на задній поверхні шийки і часто є безсимптомними. Передні шийкові лейоміоми викликають симптоми, пов'язані з компресією сечового міхура.

Великі шийкові міоми є досить рідкісними, але вони викликають значні технічні труднощі та ймо­вірність пошкодження суміжних органів (кишечнику, сечоводів, сечового міхура) при їх хірургічному видаленні.

Рідкісні типи лейоміом. В рідкісних випадках може спостерігатися розростання міоми в тазових венах. Незважаючи на доброякісний характер, може розвиватись метастазування клітин пухлини в легені та інші органи. Міоматозні клітини можуть імплантуватись в сальнику і на очеревині; цей стан одержав назву " дисемінований перитонеальний лейоміоматоз”. Лікування полягає в екстирпації матки з придатками з наступною гормонотерапією.

Дегенеративні зміни лейоміом включають такі стани: г іаліноз, кістозну дегенерацію, кальцинацію (10% випадків), к арнеозн\у дегенерацію, м іксоматозну дегенерацюя (15 % випадків).

Лейоміосаркома зустрічається у 0, 1-0, 5 % пацієнток з лейоміомами, але розвиток їх з лейоміом не доведений.

Клініка і діагностика. Клінічна картина залежить від тривалості захворювання, віку хворих, розмірів міоми та локалізації міоматозних вузлів, перенесеної та супутньої генітальної й соматичної патології. Тому відносно симптоматики міоми висловлюються протилежні думки: деякі фахівці вважають, що безсимптомних міом не існує, інші – що в 2/3 випадків міома не має патогномонічних симптомів і є знахідкою при дворучному гінекологічному та абдомінальному дослідженні (при виявленні збільшення матки) або при ультрасонографії.

Найбільш частими скаргами хворих при симптомних міомах є: 1) біль, включаючи вторинну альгодисменорею; 2) кровотечі (менорагія із зростанням тривалості і величини кровотечі); 3) симптоми стискання суміжних органів при ве­ликих або численних міомах;

Анемія є найбільш частим лабораторним симптомом лейоміоми (внаслідок маткових кровотеч і інфекції). Лейкоцитоз і підвищення ШОЕ спосте­рігаються при супутньому ендометриті або карнеозній чи септичній дегенерації міоми.

Підслизові міоми частіше виявляються у жінок віком понад 40 років. В анамнезі таких жінок є вказівки на часті аборти, внутрішньоматкові процедури, після яких може спостерігатись порушення рецепторного апарату міометрію. Маленькі субмукозні (підслизові) міоми часто спричиняють маткові кровотечі, пов'язані з порушенням або стисканням судин в при­леглих відділах ендометрію. Сильна кровотеча внаслідок перекручування ендометрію, розширення матки при субмукозних міомах нерідко є показанням до гістеректомії. В деяких випадках субмукозні міоми можуть утворювати " ніжку" і народжуватись через шийку, що супроводжується спазмоподібним болем внизу живота і кровотечею (гіперменореєю). При пролапсі цих пухлин через шийку вони можуть інфікуватися або вкриватися виразками, що також сприяє розвитку кровотечі. В стоншеній слизовій оболонці над вузлами спосте­рігаються запальні зміни. Для диференційної діагностики з раком ендометрію проводиться біопсія.

При інфікуванні субмукозної міоми інфекція може поширитись на матку та вищі відділи репродуктивного тракту, що потребує проведення парентеральної антибактеріальної терапії.

Передні шийкові лейоміоми можуть викликати симптоми, пов’язані з компресією сечового міхура (поліурія, не­тримання сечі при напруженні, при великих розмірах пух­лини - затримку сечі). Шийкові лейоміоми можуть викликати надмірну продукцію слизу, що приводить до збільшення піхвових виділень (мукореї). При обструкції цервікального каналу і зменшенні його діаметра хворих турбує альгодисменорея. При утворенні конгло­мератів в малому тазі можливі диспареунія і безпліддя.

Швидкий ріст міоми (у 0, 7-3 % хворих) може бути пов’язаний розвитком набряку внаслідок порушення кровопостачання міоматозного вузла. Швидким ростом вважають збільшення розмірів пухлини за рік або менше не величину 5-тижневої вагітності. Скаргами хворих в таких випадках найчастіше є біль, відчуття тиску в малому тазі. При розмірах пухлини більше 12-тижневої вагітності – білі, порушення сечовипускання, запори.

Таким чином, міома матки може викликати нудоту, блювання (при обструкції кишечнику), відчуття тяжкості в животі, тазі, утворення конгломератів, збільшення піхвових виділень, альгодисменорею, аномальні маткові кровотечі, порушення сечовиділення (часте, примушене, затримка), запо­ри, втомлюваність (при розвитку анемії), диспареунію, білі (мукорею) і біль. Нерівно­мірність контурів, твердість матки, а також дані сонографії дозволяють виключити діагноз вагітності.

В діагностиці міоми матки, крім клінічного (бімануального гінекологічного та абдомінального дослідження), велика роль належить ультрасонографії, в тому числі трансвагінальній. Ультразвукове дослідження дозволяє точно визначити розміри, локалізацію міоматозних вузлів, присутність деформації порожнини матки при підслизовій (субмукозній) локалізації вузла, провести диференційну діагностику з пухлиною яєчника, аденоміозом, виявити порушення кровопостачання і некроз вузла.

Субмукозні міоми можуть бути діагностовані при гістеросальпінгографії (при обстеженні з приводу безпліддя) та гістероскопії (при обстеженні з приводу маткових кровотеч). Перевагою гістероскопії є можливість проведення прицільної біопсії ендометрію, що важливо для діагностики супутніх гіперпластичних процесів (гіперплазія, поліпи, аденоміоз). Лапароскопія використовується в комплексному дослідженні пацієнток з безпліддям, а також при необхідності диференційної діагностики, при поєднаних ураженнях матки та її придатків, при підозрі на дегенеративні зміни міоми (крововилив, некроз). Комп'ютерна томографія і ядерний магнітний резонанс можуть бути корисними в проведенні диференційної діагностики з пухлинами кишечнику та яєчників.

Міома матки супроводжується зростанням ризику спонтанних абортів, ускладнень при піхвовому пологорозрішенні (дистоція, аномальні передлежання плоду, відшарування плаценти, після­пологова кровотеча) внаслідок неефективності матко­вих скорочень або механічної обструкції пологових шляхів. Великі пухлини можуть маскувати присутність інших серйозних захворювань яєчників або кишечнику, а при вагітності викликати невідповідність розмірів матки гестаційному віку плоду.

Ведення і лікування хворих. Концепція вітчизняних вчених (Віхляєва К.М. та ін., 1996) щодо міоми матки як системної хвороби організму жінки полягає в основі відмови від позиції “невтручання” у даної категорії гінекологічних хворих з моменту виникнення пухлини до виникнення показань до хірургічного лікування. Проте зарубіжні фахівці вважають, що присутність однієї або більше лейоміом не обов'язково потребує терапії.

Хворі з міомою мати підлягають диспансерному спостереженню. Першим кроком у веденні пацієнток з міомою матки є уточнення форми і темпу росту пухлини. Пацієнтки з інтрамуральною локалізацією вузлів звичайно є чутливими до консервативної терапії, в той час як при підслизові міоми підлягають оперативному лікуванню.

У зв'язку з впро­вадженням нових діагностичних технологій (ультрасонографія, комп'ютерна томографія) і можливістю динамічного контролю за розвитком міоми агресивна хірургічна тактика сьогодні вже не завжди є необхідною.

Присутність міоми не завжди впливає на гістологічну структуру ендометрію. Але, в деяких випадках, у зв'язку із зменшенням кровопостачання ендометрію він може мати атрофічні зміни і гістологічні риси хронічного ендометриту з лімфоцитарною і плазматичною інфільтрацією. Запальна реакція виникає вторинно після зменшення кровоплину. Рішення відносно лікування міоми повинно бути індивідуалізованим і залежати від тяжкості симптомів, розмірів і локалізації міоми, а також віку, паритету, стану загального здоров'я пацієнтки і побажань відносно наступної вагітності.

Медикаментозне лікування. Всім хворим з міомою матки, незалежно від обраної лікувальної тактики, показані: раціональна дієта (свіжі фрукти, овочі, обмеження вуглеводів та тваринних жирів); медикаментозна корекція метаболічних порушень (вітаміни групи В (В₁, В₆, В₁₂) і С (впливає на стероїдогенез в яєчниках і наднирковиках), вітамін Е (для нормалізації функцій гіпоталамо-гіпофізарної системи). З немедикаментозних факторів, особливо при супутніх сальпінгоофоритах, показані електрофорез міді, цинку, калію йодиду, протеолітичних ферментів, ульразвукова терапія.

Основним компонентом консервативного лікування є гормональна терапія прогестагенами (норколут, примолют-нор, медроксипрогестерону ацетат – Депо-провера), антигонадотропінами (даназол, данол), антипрогестинами (гестринон (неместран), RU-486), агоністами Гт-РГ (золадекс, декапептил). Протипухлинна дія гестагенів полягає в зменшенні мітотичної активності клітин пухлини, що сприяє пригніченню її росту.

Норколут призначають в дозі 10 мг/добу пацієнткам з регулярним ритмом менструацій з 16-го по 25-й день циклу; або по 5 мг/добу з 5-го по 25-й день циклу добу протягом 4-6 місяців. В пременопаузальному віці норколут застосовують по 5-10 мг/добу в безперервному режимі. 17-ОПК вводять в/м на 14-й, 17-й і 21-й день циклу по 125-250 мг протягом 6 місяців. Даназол призначають по 400 мг на день протягом 4-6 місяців у безперервному режимі; гестринон по 2, 5 мг два рази на тиждень 4-6 місяців.

Пацієнткам з симптомними міомами, котрим операція з будь-якої причини небажана, може призначатись лікування аналогами або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (золадекс, декапептил). Ці препарати викликають пригнічення секреції яєчникових гормонів і регресію розмірів пухлини. Лікування повинно проводитись переривчастими курсами у зв'язку з тим, що тривала терапія викликає значну втрату кісткової маси і, в деяких випадках, остеопороз. Наводяться дані, що зменшення розмірів міоми спостерігається вже через 3 місяці від початку лікування агоністами Гт-РГ, але вже через 6 місяців після припинення терапії міома швидко повертається до свого початкового розміру. При безплідді, невиношуванні вагітності внаслідок міоми матки преоперативна супресія росту міоми аналогами Гт-Рг створює умови для проведення органозберігаючої лапароскопічної міомектомії.

Консервативне лікування показане жінкам з інтрамуральним і субсерозним розміщенням вузлів при розмірах матки до 12 тижнів вагітності, за відсутності мено- і метрорагій. Гормональне лікування проводять в репродуктивному і пременопаузальному віці, при протипоказаннях до хірургічного втручання, а також в якості підготовки до консервативної міомектомії і післяопераційної профілактики рецидиву пухлини.

Неоперативне лікування дозволяє відстрочити радикальне втручання з приводу міоми матки до менопаузи, коли воно вже часто не є необхідним у зв’язку з віковою інволюцією міометрію.

Гормональне лікування протипоказане пацієнткам з міомою, що перевищує розміри 12-тижневої вагітності, при підслизовій локалізації вузлів, а також при інтрамуральних вузлах з центрипетальним ростом, при підозрі на некроз, дегенерацію вузла, тенденції до швидкого росту пухлини (підозрі на розвиток саркоми), сполученні міоми матки і вагітності, міоми матки і аденоміозу, пухлин яєчників тощо. Загальними протипоказаннями до гормональної терапії є захворювання шлунково-кишково-печінкового комплексу, гіпертонічна хвороба, діабет, ожиріння, тромбофлебіт і варикозне розширення вен.

Хірургічне лікування. Звичайно хірургічному лікуванню підлягають:

• пухлини розмірами більше 12-14 тижнів ва­гітності

• міоми, що супроводжуються тяжкою анемією, резистентною до терапії (субмукозні), симптомами дегенерації і некрозу

• міоми, що спричиняють стиснення або об­струкцію суміжних органів

При збільшенні матки до рівня пупка (відповідно 20 тижням вагітності) може виникати часткова обструкція сечоводів.

У хворих з міомою матки виконують консервативні і радикальні операції, кожна з яких має свої показання і протипоказання (див. “Оперативна гінекологія”).

Після консервативної міомектомії рецидиви пухлини можливі в 15-45 % випадків. При неможливості видалення вузла міоми, що супроводжується тяжкими симптомами, виконують гістеректомію. Гістеректомії надається перевага при великих розмірах пухлини, швидкому її рості, особливо в перименопаузі.

Операція з приводу міоми матки може супроводжуватись значними технічними труднощами, особливо при низькому боковому розміщенні вузлів. При латеральному розміщенні міоми шийки матки завжди виникає диспозиція сечоводу і порушується його анатомічне співвідношення щодо маткової артерії (він проходить під а. uterinae в місці її входження в матку). Для виключення можливості випадкового пересічення сечоводу разом з матковими судинами в цих випадках обов'язковою є орієнтація в розміщенні сечоводу до початку видалення тканин. При великих міомах сечовід може пересуватись в передньо-верхньому напрямку і розміщуватись на рівні круглих маткових зв'язок.

Малі субмукоз­ні пухлини можуть бути усунені при гістероскопії або шляхом вишкрібання порожнини матки. Великі міоми, які є при­чиною безпліддя, можуть інколи бути видалені при лапаротомії або лапароскопії без входжен­ня в ендометріальну порожнину (для запобігання роз­риву матки по рубцю при наступних вагітностях).

Хірургічне лікування повинно бути відкладеним на 3-6 місяців після пологів у зв’язку з можливістю інволюції міоми матки.

Доброякісні пухлини яєчників. Яєчник є найбільш частим місцем об'ємних утворень в малому тазі і його збільшення звичайно пов'язане з утворенням фізіоло­гічної кісти або пухлини.

Пухлини яєчників є важливою гінекологічною проб­лемою в усіх вікових групах і класифікуються на добро­якісні (ненеопластичні і неопластичні) і злоякісні (премалігнізуючі/малігнізуючі). Деякі автори виділяють групу пограничних (на межі злоякісності) пухлин. У жодному органі людини не існує такої гістологічної різноманітності пухлин, як у яєчниках.

Класифікація. У 1973 році ВООЗ була запропонована гістологічна класифікація пухлин яєчників. За цією класифікацією пухлини яєчників поділяються на 9 груп, 32 підгрупи та 66 форм. Наводимо перелік тих пухлин, які зустрічаються найчастіше; інші пухлини наведені групами.

І. Епітеліальні пухлини яєчників

1.Серозні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

2. Муцинозні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

3.Ендометріоїдні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

4. Мезонефроїдні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

5. Пухлини Бренера (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

6. Змішані епітеліальні пухлини (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

7. Недиференційовані карциноми;

8. Некласифіковані епітеліальні пухлини.

ІІ. Пухлини строми статевого тяжа:

1.Гранульозно-стромальноклітинні пухлини;

2. Андробластоми;

3. Гінандробластоми;

4. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа.

ІІІ. Ліпідно-клітинні пухлини.

IV.Герміногенні пухлини.

V. Гонадобластоми.

VI. Пухлини м’яких тканин, неспецифічних для яєчника.

VII. Некласифіковані пухлини.

VIII. Метастатичні пухлини.

IX. Пухлиноподібні зміни яєчників.

Фізіологічні кісти яєчників варіюють за розмірами залежно від фаз менстру­ального циклу і часто супроводжуються такими симп­томами, як порушення ритму менструацій і біль внизу живота. Кісти не є справжніми пухлинами (неоплазмами) і є анатомічним варіантом, що виникає внаслідок нормальної функції яєчника. Неопластичні пухлини (неоплазми) яєчників характеризуються постій­ними розмірами або збільшуються і можуть бути доброякісними або злоякісними; солідними, кістозними або комбінованими.

Ведення об'ємних утворень яєчників завжди є складною проблемою для гінеколога. Так, методом вибору при лікуванні функціональних кіст буде консервативна терапія; доброякісні пухлини яєчників часто потребують оперативного втручання. Ди­ференціальний діагноз об'ємних утворень придатків матки часто залежить від віку хворих