Синусова брадикардія і блокада серця

Синусова брадикардія є поширеним станом у перші години після STEMI, особливо, у випадку нижнього ГІМ. У деяких випадках, синусова брадикардія спричиняється опіоїдами. Часто вона не потребує лікування. Якщо вказане порушення ритму супроводжується сильною гіпотензією, її слід лікувати внутрішньовенним введенням атропіну, починаючи з дози 0, 25-0, 5 мг, і повторюючи до загальної дози 1, 5-2, 0 мг. Іноді синусова брадикардія може супроводжуватись гіпотензією на більш пізніх стадіях. Якщо в таких випадках брадикардія не реагує на атропін, рекомендується тимчасова електрокардіостимуляція.

Атріовентрикулярна блокада першого ступеня не потребує лікування.

Атріовентрикулярна блокада першого типу другого ступеня (блокада Мобітца І типу або блокада Венкебаха), яка правило, пов’язується з нижнім інфарктом і рідко спричиняє небажані гемодинамічні ефекти. Проте, якщо такі ефекти спостерігатимуться, спочатку треба ввести атропін. Якщо атропін не допоможе, треба забезпечити електрокардіостимуляцію. Засоби, що знижують атріовентрикулярну провідність (такі як бета-блокатори, дигіталіс, верапаміл або аміодарон), треба відмінити.

Атріовентрикулярна блокада другого типу другого ступеня (блокада Мобітца ІІ типу) і повна атріовентрикулярна блокада може бути показанням до введення електроду для електрокардіостимуляцію, напевне, якщо брадикардія спричиняє гіпотензію або серцеву недостатність. При сильному порушенні гемодинаміки, треба розглянути можливість використання секвенціального кардіостимулятора. Питання про реваскуляризацію повинне завжди швидко розглядатись для пацієнтів, які ще не одержали реперфузійну терапію.

Атріовентриулярна блокада, пов’язана з інфарктом нижньої стінки, як правило, є «супрагісівською», тобто розташованою над пучком Гіса, і пов’язаною з тимчасовою брадикардією із замісним ритмом з вузьким комплексом QRS (понад 40 ударів за хвилину) і низькою смертністю. Така блокада, як правило, проходить спонтанно, і рідко вимагає втручання. Атріовентрикулярна блокада, пов’язана з інфарктом передньої стінки, як правило, є «інфрагісівською», тобто розташованою нижче атріовентрикулярного вузла, і пов’язаною з нестійким замісним ритмом з широким комплексом QRS і високою смертністю (до 80%) через значний некроз міокарда. Розвиток нової блокади ніжки пучка Гіса або геміблоку (блокади верхньої або нижньої гілки лівої ніжки пучка Гіса), як правило, вказує на великий передній інфаркт. У таких випадках існує ймовірність розвитку як повної атріовентрикулярної блокади, так і недостатності насосної функції серця.

Асистолія може настати після АВ блокади, двопучкової блокади або трипучкової блокади, або електрокардіоверсії. Якщо був встановлений електрод кардіостимулятора, треба спробувати електрокардіостимуляцію. У іншому випадку, слід почати зовнішній масаж серця і штучну вентиляцію, і почати трансторакальну кардіостимуляцію.

Трансвенозний електрод для електрокардіостимуляції повинен вводитись при наявності розвиненої АВ блокади з низьким замісним ритмом так, як описується вище, і повинна застосовуватись кардіостимуляція, якщо розвивається двопучкова або трипучкова блокада. Слід уникати підключичного доступу після фібринолізу або при використанні антикоагулянтів. У таких випадках повинні вибиратись альтернативні місця. Показання для електрокардіостимуляції детально описуються в Настановах Європейського товариства кардіологів щодо електрокардіостимуляції та ресинхронізуючої серцевої терапії.²⁹¹ Постійна електрокардіостимуляція показана пацієнтам з постійною АВ блокадою другого ступеня, пов’язаною із блокадою ніжки пучка Гіса, і пацієнтам з тимчасовою блокадою Мобітца ІІ типу або повною блокадою серця, пов’язаною з новою блокадою ніжки пучка Гіса.²⁹¹

Коментар Робочої групи:

Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Ця норма є особливо важливою та життєво значущою у хворих з ГКС, який ускладнюється порушеннями провідності – АВ блокадами високих градацій. Вже на догоспітальному етапі виявлення ГКС з гострими порушеннями провідності, які викликають гемодинамічну нестабільність хворого змушують лікарів діяти якнайшвидше. Для такої категорії хворих має бути встановлений та реалізований чіткий алгоритм першочергового надання спеціалізованої медичної допомоги в умовах ангіографічної лабораторії, в обхід відділення невідкладної допомоги. Профілактичне або лікувальне (життєпідтримуюче) встановлення ендокардіального електрода для проведення тимчасової електрокардіостимуляція бажано здійснювати в умовах ангіографічної лабораторії, не кажучи про те, що першочерговим лікувальним заходом для хворих на ГІМ є транскутанна реперфузія міокарду. Поширений в Україні альтернативний метод реперфузії міокарду – фібринолітична терапія – є лімітуючим фактором для подальшого трансвенозного встановлення електрода і навпаки. З огляду на це, є дуже важливим регламентація структурної організації мереж для раціонального надання медичної допомоги хворим з діагнозом ГІМ.