Додаткова антитромбоцитна і антикоагулянтна терапія

Дози антитромбоцитних і антитромбінових додаткових засобів наводяться в Таблиці 16

Переконливі свідчення ефективності АСК як додаткового засобу до фібринолізу були продемонстровані іншим міжнародним дослідженням виживання після інфаркту (дослідженні «ISIS-2»), в якому була доведена ефективність додавання АСК до терапії стрептокіназою.¹³³ Перша доза 150-300 мг розжовується або вводиться внутрішньовенно (проте, у меншій дозі) і потім приймається щоденно менша оральна доза (75-100 мг). У клінічному дослідженні клопідогрелю як додаткового засобу до реперфузійної терапії – тромболізису при інфаркті міокарда (дослідження «CLARITY-ТІМІ 28») додавання клопідогрелю до АСК знижувало ризик серцево-судинних небажаних явищ у пацієнтів у віці ≤ 75 років, яких лікували фібринолізом, а в клінічному дослідженні клопідогрелю і метопрололу в лікуванні інфаркту міокарда (дослідження «СОММІТ») клопідогрель знижував загальну смертність серед таких пацієнтів.^{156, 157} Відповідно, існує обґрунтування стандартного використання клопідогрелю разом з АСК як додаткових засобів до фібринолітичної терапії. Прасугрель і тикагрелор не вивчались як додаткові засоби до фібринолізу, і їх не слід призначати.

Роль інгібіторів глікопротеїну IIb/ІІІа, що використовуються разом з раннім стандартним ПКВ, виконаним після тромболізису, ще не з’ясована. У дослідженні Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda «GRACIA-3»)¹⁷³ 436 пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, яких лікували тенектеплазою, еноксапарином і АСК, були довільним чином розділені на групи, які одержували або не одержували тірофібан. Це дослідження не виявило покращення епікардольної перфузії або перфузії міокарда при призначенні тірофібану.

Парентеральні антикоагулянти активно використовуються під час фібринолізу і після нього, і повинні переважно призначатись до реваскуляризації (якщо така виконується). У іншому випадку, їх слід призначати давати протягом не менше 48 годин або протягом перебування пацієнта в лікарні (до 8 днів). Було показано, що нефракціонований гепарин покращує прохідність коронарних судин, якщо його призначають після альтеплази, але не після стрептокінази.^{174, 175} Обережне введення і ретельний нагляд за внутрішньовенною терапією нефракціонованим гепарином є обов’язковими; значення АЧТЧ більше 70 сек пов’язуються з більшою імовірністю кровотечі, повторного інфаркту і смерті. Незважаючи на підвищений ризик масивної кровотечі, загальна клінічна користь сприяла використанню еноксапарину замість нефракціонованого гепарину в більш пізніх дослідженнях: у дослідженні безпечності та ефективності нового тромболітика (ASSENT 3) (n = 6095) стандартна доза еноксапарину, яку давали разом з тенектеплазою протягом не більше 7 днів, знизила ризик повторного ГІМ в лікарні або стійкої (госпітальної) ішемії у порівнянні з нефракціонованим гепарином.¹⁵⁸ Проте, в дослідженні «ASSENT-3 PLUS» (n = 1639)¹⁵⁹ передгоспітальне призначення такої самої дози еноксапарину призвело до достовірного підвищення частоти крововиливу в мозок у пацієнтів похилого віку. У великому дослідженні використання еноксапарину і тромболітичної терапії при ГІМ (дослідження «ЕхТRАСТ-ТМІ 25») (n = 20 506), меншу дозу еноксапарину давали пацієнтам, старшим 75 років, і пацієнтам з порушенням функції нирок (яке визначали при зниженні кліренсу креатиніну < 30 мл/хв). Еноксапарин був пов’язаний зі зниженням ризику смерті або повторного ГІМ через 30 днів у порівнянні з підібраною за вагою пацієнта дозою нефракціонованого гепарину, але за рахунок достовірного підвищення ускладнень немозкової кровотечі. Загальна клінічна користь (відсутність смертельних випадків, несмертельних інфарктів та крововиливу в мозок) сприяє використанню еноксапарину.^{160, 161} Нарешті, у великому дослідженні «OASIS-6» було показано, що фондапарінукс був більш ефективним, ніж плацебо або нефракціонований гепарин, у запобіганні смерті та повторного ГІМ, ^{118, 164} особливо, для пацієнтів, які одержували стрептокіназу.

У великому дослідженні з використанням стрептокінази¹⁷⁶ не спостерігалось зниження 30-денної смертності, але повторні інфаркти були достовірно рідше при використанні бівалірудину (прямий антитромбін, який давали протягом 48 год) у порівнянні з нефракціонованим гепарином, хоча така перевага була досягнута при одночасному помірному і недостовірному підвищенні ускладнень нечерепної кровотечі. Бівалірудин не вивчався разом з фібрин-специфічними засобами. Таким чином, немає свідчень на користь прямих інгібіторів тромбіну як додаткових засобів до фібринолізу.

Тенектеплаза, АСК, еноксапарин і клопідогрель є антитромботичною комбінацією, яка найбільш активно вивчалась як складова фармакоінвазивної стратегії, зокрема, в дослідженні стандартної ангіопластики і стентування після фібринолізу для посилення реперфузії при ГІМ (дослідження «TRANDFER»), ¹⁶⁸ норвезькому дослідженні лікування ГІМ міокарда з елевацією сегмента ST в умовах оточуючої місцевості (дослідження «NORDISTEMI»), дослідженні «GRACIA-2»¹⁷⁷ і дослідженні «GRACIA-3».¹⁷³

Коментар робочої групи:

Робоча група має наголосити, що приведені дані числених великомасштабних досліджень довели відсутність переваги нефракціонованого гепарину в комбінованій терапії з тромболітичними засобами в порівнянні з еноксапарином. Це ще раз свідчить про те, що широкому загалу лікарів слід рекомендувати застосування тромболітиків з еноксапарином і не надавати переваг нефракціонованому гепарину.