Диагноз

При подозрении на ВПС необходимо клинические признаки (цианоз и его реакция на оксигенотерапию, тахипноэ с ретракцией ребер, характер пульса, разница АД — артериального давления — на руках и ногах, кардио- и гепатомегалия, наличие сердечных шумов или их отсутствие на фоне разлитого ци­аноза) дополнить эхокардиографическим и рентгенологическим исследованиями, записью ЭКГ, ФКГ и клиническим анализом крови. Это в большин­стве случаев позволяет распознать анатомический вариант порока без приме­нения специальных методов исследования — ангиографии и зондирования сердца. У большинства больных, попадающих на прием к кардиологу без кли­нических проявлений ВПС, выявляют только сердечный шум. В старшем воз­расте мягкий систолический шум (I-II степени силы) в шестом межреберье, варьирующий по интенсивности после физической нагрузки, при лихорадке и изменении положения тела, имеет, как правило, функциональный харак­тер. Машинообразный шум во втором межреберье слева от грудины (систолодиастолический), проводящийся на шейные сосуды и в межлопаточное про­странство, характерен для открытого артериального протока (ОАП). При ДМЖП и митральной регургитации отмечают пансистолический шум с эпи­центром в четвертом-пятом межреберьях слева от грудины. При пролапсе митрального клапана характерен мезосистолический щелчок на основании сердца. Диастолические шумы являются показаниями для дальнейшего до­полнительного кардиологического обследования.

Эхокардиография — двухмерная эхокардиография с цветным допплеров-ским картированием — неинвазивный метод, легко повторяемый у постели больного и дающий детальную информацию о характере сердечных анома­лий и внутрисердечной гемодинамике. Он сменил катетеризацию сердца, дол­гое время бывшую золотым диагностическим стандартом в детской кардио­логии.

Метод информативен только в руках опытного специалиста и требует со­поставления с результатами других клинико-инструментальных методов ис­следования (ЭКГ, ФКГ и т. д.). ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖ­ДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Выявление ВПС у ребенка всегда вызывает тревогу у родителей и близких родственников. Ребенок с раннего возраста развивается в атмосфере неадекватного воспитания — гиперопеки.

При выявленном ВПС ребенок должен быть взят на учет врачом-кардио­логом с обязательным осмотром каждые 3 мес или чаще в первые 2-3 года жизни (в первой фазе течения), а в последующем — 2 раза в год и после пере­несенных заболеваний с систематическим лабораторным и инструменталь­ным обследованием. При диспансерном наблюдении необходимы плановые обследования ЛОР-специалистом, стоматологом, окулистом с осмотром глаз­ного дна, а при необходимости — исследованием бульбарной конъюнктивы методом биомикроскопии, и психоневрологом. Неврологические нарушения при ВПС обусловлены:

1. аномалиями развития мозга — сочетанными кардиоцеребральными эмбриопатиями;

2. вторичными изменениями, вызванными хронической гипоксией мозга;

3. острыми расстройствами мозгового кровообращения.

При всех ВПС наиболее часто встречаются нейроциркуляторная дисфун­кция и психопатологические синдромы во II и особенно III фазу течения по­рока (Бадолян Л. О.).

Для ребенка с ВПС необходимо создание индивидуального режима пита­ния и ухода с максимальным пребыванием на свежем воздухе, посильными

физическими упражнениями. Необходимо закалять ребенка, стремиться к повышению иммунитета и оберегать его от инфекций.

Консервативное лечение детей с ВПС преследует выполнение трех задач:

1. оказание неотложной помощи при катастрофических состояниях;

2. лечение больных с различными осложнениями и сопутствующими за­болеваниями;

3. своевременное направление ребенка на консультацию к кардиохирургу.

Первое место среди катастрофических состояний занимает острая и подострая сердечная недостаточность, которая наиболее часто развивается у детей с пороками, сопровождающимися артериовенозным шунтом крови или пре­пятствием к выбросу крови из желудочков. Острая сердечная декомпенсация при врожденных пороках сердца нуждается в экстренной педиатрической по­мощи, может быть двух разновидностей.

При ВПС, сопровождающихся перегрузкой малого круга кровообращения (так называемые «белые» пороки сердца, фиброэластоз миокарда), острые интеркуррентные заболевания могут вызвать левожелудочковую сердечную недостаточность, при которой преобладает не столько снижение сердечного выброса, сколько перегрузка малого круга кровообращения. У ребенка нарас­тают одышка (первоначально экспираторная, затем смешанная), тахикардия, появляются цианоз, обилие влажных хрипов в легких. В диагностике помога­ют данные анамнеза (родители обычно знают о пороке сердца) и признаки хронической гипоксии, проявляющиеся в отставании физического и мотор­ного развития, частых заболеваниях ребенка.

Терапия этого вида сердечной недостаточности должна основываться преж­де всего на использовании салуретиков (лазикс) и оксигенотерапии с самосто­ятельным дыханием под постоянным положительным давлением. При отсут­ствии эффекта лечение проводят по аналогии с терапией отека легких. Тактическое решение зависит от степени тяжести сердечной недостаточнос­ти и от характера интеркуррентного заболевания. Госпитализации подлежат все дети с пневмонией и признаками дыхательной недостаточности любой степени. При ОДН Н-Ш степени детей необходимо направлять в реанима­ционное отделение. В других случаях, если проводимое лечение купировало обострение сердечной недостаточности, ребенок может быть оставлен дома.

При ВПС с обеднением малого круга кровообращения на фоне стеноза ле­гочной артерии («синие» пороки сердца типа тетрады Фалло) декомпенсация может проявиться синюшечно-одышечным приступом. На фоне обычного акроцианоза у больного возникает приступ одышки, тахикардии и усиления цианоза. Вначале ребенок возбужден, а затем может впасть в гипоксическую кому, сопровождающуюся судорогами. При физикальном обследовании та­кого больного отмечают: расширение границы сердца, грубый, проводящийся на все точки систолический шум и «сухие» легкие. В патогенезе синюшечно-одышечных приступов основное значение, по-видимому, принадлежит спаз-

му выходного отдела правого желудочка и стенозированной легочной арте­рии. Это приводит к полному шунтированию кровотока в аорту.

Основу терапии этого осложнения «синих» пороков сердца составляют оксигенотерапия, коррекция метаболического ацидоза и лекарственное воз­действие на спазм начальных отделов легочной артерии. Лечение ацидоза в данной ситуации оправдано, так как он поддерживает легочную гипертензию. Применяют 4% раствор натрия гидрокарбоната: первоначально вводят 5 мл/кг (200 мг/кг) внутривенно медленно в течение 5 мин, затем повторяют эту дозу, но уже разделив ее на две равные части: одну половину назначают в первые 30 мин, вторую — в течение последующих 4 ч.

Лекарственную терапию начинают с подкожного или внутривенного вве­дения морфина (менее эффективно — промедола) — 0, 1-0, 2 мг/кг. При от­сутствии эффекта используют (осторожно!) внутривенно обзидан. Дозу пре­парата 0, 1-0, 2 мг/кг вводят медленно (1 мл/мин) в 10 мл 20% раствора глюкозы. Желательна оксигенотерапия с постоянным положительным дав­лением на выдохе, равным 6-8 см вод. ст. При судорогах в этих случаях при­меняют натрия оксибутират, одновременно являющийся и антигипоксантом.

При лечении синюшечно-одышечных приступов противопоказаны сердеч­ные гликозиды и диуретики. Первые, увеличивая, сердечный выброс, будут уси­ливать шунт справа-налево и провоцировать приступ. Вторые — на фоне поли-цитемии, типичной для этих пороков сердца, еще больше увеличат сгущение крови. Дети с синюшечно-одышечным приступом подлежат госпитализации только при неэффективности терапии. При успехе мероприятий первой помо­щи больной может быть оставлен дома с рекомендацией последующего приме­нения обзидана в дозе 0, 25-0, 5 мг/кг в сутки. Осложнения со стороны мозга в виде гемипарезов или параличей могут развиваться на фоне гипоксемического приступа (стаз в мозговых сосудах) либо в результате парадоксальной эмболии, возникающей при шунте крови справа налево. Лечение таких больных проводят с участием педиатра-невро­патолога.

Для предупреждения мозговых осложнений ребенок с «синим» ВПС не дол­жен быть ограничен в жидкости. У детей в терминальной фазе болезни при раз­витии этих осложнений необходимо провести исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови для решения вопроса о патогенезе наруше­ний (тромбоз, кровоизлияние) и проведения соответствующей терапии.

Во II фазу течения ВПС проводят систематическую санацию очаговой ин­фекции ротовой полости и ЛОР-органов (консервативную и оперативную) с целью профилактики бактериального эндокардита, абсцессов мозга, хрони­ческой пневмонии. Эта фаза является оптимальной для хирургической кор­рекции аномалий сердца. При ВПС с хронической гипоксемией в третьей фазе течения развиваются коллаптоидные состояния, которые лечат назначением инотропов быстрого действия (добутрекс, допамин) с постепенной их заменой путем медленного насыщения сердечными гликозидами. Показаны (З-адреноблокаторы и кардиотрофные средства (рибоксин, па-нангин, оротат калия, витамины В₆, Е, В_]2). Единственный способ лечения ребенка с ВПС — операция. Достижения кардиохирургии, анестезиологии и кардиореанимации позволяют успешно лечить 98-100% таких ВПС, как ДМЖП, болезнь Толочинова—Роже, ОАП, тетрада Фалло. Остается проблемой лечение таких заболеваний, как общий желудочек, синдром гипоплазии левого желудочка. Эти состояния первона­чально нуждаются в применении паллиативных хирургических процедур в качестве подготовки к последующему более дифференцированному вмеша­тельству (например, шунтирование и операция Norwood как подготовитель­ное вмешательство при синдроме гипоплазии левого сердца). Летальность после таких предварительных вмешательств достигает 30%. Выжившим де­тям в последующем проводят операцию Fontan (пересадка верхней и нижней полых вен в легочную артерию), летальность при которой менее 5%.

В последнее десятилетие широкое применяют катетеризацию сердца с по­следующим введением соответствующих инструментов, позволяющих затем провести транссосудистую ангиопластику (закрытие дефектов перегородок сердца, ОАП) или ликвидацию стенозов легочной артерии либо аорты. Успех этих вмешательств обусловлен их относительно малой инвазивностью и низ­кой летальностью.

При неблагоприятном течении первой фазы, то есть развитии сердечной недостаточности, прогрессирующей легочной гипертензии или тяжелых гиг поксемических приступов, не поддающихся консервативному лечению, пока­зана операция в раннем возрасте.

В терминальной фазе оперативное устранение порока не приносит излече­ния, так как наблюдаются дистрофические и дегенеративные изменения в сер­дечной мышце, легких, печени, почках. Показания к хирургическому лечению ВПС могут быть экстренными в первую фазу или плановыми во вторую фазу течения: Экстренные операции у детей с ВПС и обогащением малого круга кровообра­щения (ДМЖП, АВК, ОАС) производят при прогрессирующей сердечной недо­статочности и (или) легочной гипертензии, рецидивирующей бронхолегочной инфекции, гипотрофии Н-Ш степени при безуспешности консервативной тера­пии. В этих случаях проводят операцию Мюллера—Альберта, заключающуюся в сужении основного ствола легочной артерии (создание искусственного стеноза). Оперируют радикально детей с ОАП, а в некоторых клиниках — и больных с ДМЖП первых двух лет жизни.При ТМС в первые 2 мес жизни производят баллонную атриосептостомию по Рашкинду при первичной катетеризации сердца. У детей старше 2-3 мес проводят иссечение межпредсердной перегородки (операция Блелока—Ханло-на) для улучшения смешения крови на уровне предсердий. Если ТМС сочета­ется с легочной гипертензией, то одновременно суживают легочную артерию.

При пороках с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло, ТМС со стенозом легочной артерии, АТК) экстренные операции необходимы при тяжелых гипоксемических приступах с прогрессирующей гипоксемией и гипоксией. Операция заключается в обогащении легочного кровотока путем создания анастомоза между восходящей аортой или ее ветвью и легочной ар­терией: Блелока—Тауссиг (подключично-легочный анастомоз), Ватерстоу-на—Кули (внутриперикардиальный анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии) и др. При АТК иногда приходится также расширять межпредсердное сообщение.

В группе пороков, сопровождающихся препятствием к выбросу крови из желудочков (СА, ИСЛА с клапанным стенозом), при прогрессирующей сер­дечной недостаточности производят аортальную или пульмональную вальвулотомию с доступом через желудочек.

В послеоперационном периоде больных ежемесячно наблюдает кардиолог и 1 раз в 3 мес кардиохирург. Для большинства детей, перенесших радикаль­ную операцию, период реабилитации составляет 12 мес, затем можно оценить ее результат.

РОЛЬ А.А.КИСЕЛЯ, МОЛЧАНОВА, МАСЛОВА В РАЗВИТИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ.

Маслов Михаил Степанович (1985-1961), профессор, академик АМН СССР, руководил кафедрой и клиникой детских болезней В Мед А и кафедрой факультетской педиатрии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте.

Научные направления кафедр, руководимых М. С. Масловым:

1, Особенности детского возраста (акцент на возрастные биохимические и функциональные особенности в норме и при патологии): конституция и аномалии конституции; реактивность детского организма.

2. Этиология, патогенез, функциональная диагностика и лечение заболеваний у детей (острые и хронические расстройства питания и пищеварения, гепатиты, нефропатии, заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, сепсис и септические состояния).

3. История педиатрии.

Лечебная деятельность М. С. Маслова характеризовалась индивидуальным подходом к больному ребенку, учитывая особенности его конституции и реактивности. Разработанные М. С. Масловым новые методы лечения, в частности токсической диспепсии, успешно внедрялись в повседневную практическую деятельность педиатрических лечебных учреждений города и страны. Широкое использование этих методов позволило существенно снизить показатели летальности. М. С. Маслов был первым отечественным педиатром, начавшим совместно с хирургами (акад. АМН СССР Петр Андреевич Куприянов) разрабатывать проблему диагностики и хирургического лечения врожденных пороков сердца и нагноений легких у детей. Учебники и монографии М. С. Маслова («Учение об аномалиях конституции», «Детские болезни», «Лекции по факультетской педиатрии», «Диагноз и прогноз» и др.) на протяжении нескольких десятилетий были настольными книгами для отечественных педиатров, переведены на многие иностранные языки: болгарский, сербский, корейский, китайский, румынский и албанский. Среди учеников академика М. С.Маслова более двадцати профессоров-педиатров. Кисель Александр Андреевич (1859-1938) в начале своей врачебной деятельности работал в детской клинике ВМА под руководством проф. Н. И. Быстро-ва, где в 1887 г. и защитил докторскую диссертацию, детской больнице принца Ольденбургского под руководством К. А. Раухфуса. А. А. Кисель с 1910 г. заведовал кафедрой детских болезней медицинского факультета Московского университета, более трех десятков лет возглавлял московское общество детских врачей. А. А. Кисель известен как горячий сторонник профилактического направления в педиатрии и использования природных факторов (воздух, солнце, вода) как для предупреждения, так и лечения болезней детей, санаторно-курортного лечения, наблюдения за естественным течением болезни. Он описал хроническую туберкулезную интоксикацию, выделил «большие» симптомы ревматизма (критерии Киселя—Джонса). Являясь сторонником минимальной фармакотерапии у детей и применения медикаментов с доказанным эффектом, он подчеркивал, что склонность течения большинства заболеваний у детей — это выздоровление.Молчанова Василия Ивановича (1868-1959), академика АМН СССР— ученика Н. Ф. Филатова, в течение 28 лет возглавлявшего кафедру детских болезней МГУ, внесшего существенный вклад в изучение патогенеза детских инфекций, в частности, скарлатины, стоявшего у истоков детской эндокринологии в нашей стране, соавтора (вместе с Ю. Ф. Домбровской и Д. Д. Лебедевым) учебника «Пропедевтика детских болезней») и автора монографий о задержках роста и развития у детей, о Н. Ф. Филатове;

Старший возраст Гематология 7 вопрос ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОЗ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. ИТП — первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характерными признаками болезни являются нарушения в сосудисто-тромбо-цитарном звене гемостаза — пурпура (кровоизлияния в толще кожи и слизистых оболочках) и кровоточивость слизистых оболочек, низкое количество тромбоцитов в периферической крови, нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, отсутствие спленомегалии и системных заболеваний, течение которых может осложниться тромбоцитопенией.

Этиология и патогенез

ИТП — заболевание с наследственным предрасположением, заключающемся в наличии у больных наследственной тромбоцитопатии (рис. 98), в связи с чем перенесенные вирусные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и др.), профилактические прививки, физические и психические травмы и другие внешние факторы могут привести к нарушению антигенпрезентующей функции макрофагов и далее возникновению иммунопатологического процесса — пролиферации сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов, синтезу антитромбоцитарных аутоантител. По современным представлениям, к ИТП всегда приводит иммунопатологический процесс, поэтому выделение иммунных и неиммунных форм болезни нерационально. Семейные особенности иммунологической реактивности, иммунорегуляции могут быть также фактором наследственного предрасположения к ИТП (наряду, конечно, с наличием наследственной тромбоцитопатии). Антитромбоцитарные аутоантитела при ИТП направлены к различным гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов: ГПУ (обычно у таких детей развиваются спонтанная ремиссия), ГП Ib, ГП lib — Ша (высокий титр типичен для хронической ИТП). У части больных ИТП снижено количество Т-лимфоцитов супрессоров и естественных киллеров.

Формальный генез тромбоцитопении при ИТП не вызывает сомнений — повышенная деструкция тромбоцитов в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител. Тромбоцитопоэз при ИТП повышен, на что указывает большое количество мегатромбоцитов в крови. Кровоточивость у больных ИТП обусловлена количественной (тромбоци-топения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценностью тромбоцитар-ного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии, что приводит к повышению проницаемости сосудов, спонтанным геморрагиям. Нарушения коагуляцион-ного звена гемостаза у больных ИТП (снижение темпов тромбопластинообра-зования, повышение фибринолиза) вторичны по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена. Тромбоцитопатию у детей, больных ИТП, отмечают во все периоды заболевания, в том числе и пбсле спленэктомии при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови. Аналогичную ситуацию отмечают при анемии Минковского—Шоффара, когда после спленэктомии анемия исчезает, " а микросфероцитоз сохраняется.

Классификация

По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 мес) и хронические формы ИТП; последние подразделяют на варианты:

а) с редкими рецидивами;

б) с частыми рецидивами;

в) непрерывно рецидивирующие.

По периоду болезни различают обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении) и клини-ко-гематологическую ремиссию.

По клинической картине различаются «сухие» (имеется только кожный геморрагический синдром) и «влажные» (пурпура в сочетании с кровотечениями) пурпуры.

Клиническая картина

ИТП в большинстве случаев развивается в детском возрасте, главным образом у дошкольников. До начала периода полового созревания среди больных ИТП мальчики и девочки встречаются одинаково часто, но среди старших школьников девочек уже в 2 раза больше. В раннем и дошкольном возрасте ИТП чаще развивается через 2-4 нед после перенесенных вирусных инфекций: появляются петехиально-пятнистые кожные геморрагии, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения. Характерными чертами пурпуры у детей являются:

1) полихромность (одновременно на коже можно обнаружить геморрагииразной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых);

2) полиморфность (наряду с разной величины экхимозами имеются петехии);

3) несимметричность;

4) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам (рис. 99).

Типичным симптомом ИТП являются кровотечения (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, у девочек пубертатного возраста маточные). Реже наблюдают мелену, гематурию и другие кровотечения. Нетипичны и кровоизлияния в суставы. Кровоизлияния во внутренние органы, мозг редки (2-4% больных) и обычно развиваются в первый месяц болезни у детей с обильной кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в сетчатку глаза.

Умеренная спленомегалия (нижний край селезенки на 1-2 см выступает из-под реберной дуги) может быть обнаружена у 10% детей, больных ИТП. Температура тела при отсутствии сопутствующих заболеваний и постгеморрагической анемии стойко нормальная.

ДиагнозНаиболее характерными отклонениями от нормы при лабораторном обследовании больных ИТП являются тромбоцитопения (норма тромбоцитов в периферической крови 150-400 х 109/л), увеличение времени кровотечения после стандартной травмы (по Дюку, но лучше по Айви или Борхгревину—Ваалеру), положительные пробы на резистентность капилляров (жгута, щипка и др.), увеличение количества «недеятельных» мегакариоцитов в костном мозге. Миело-грамма обязательна с целью дифференциального диагноза.

Цтрн*дифференциалъном диагнозе следует иметь в виду, что стойкая гипоплазия мегакариоцитарного ростка, изменения миелоидного и эритроид-ного ростков костного мозга при отсутствии постгеморрагической анемии нехарактерны для ИТП, и наличие их требует поисков других причин тром-боцитопении. Лихорадка, увеличение лимфатических узлов, спленомегалия, обнаружение выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза, повышенная СОЭ, значительная диспротеинемия — все это требует исключения инфекционных и других перечисленных выше заболеваний и нетипично для ИТП. Особенно важно дифференцировать ИТП с злокачественными ге-мопатиями (лейкозы и др.), иммунопатологическими болезнями (системная красная волчанка и др.).

Врожденная изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура обычно возникает при наличии у плода тромбоцитарного антигена PLAI и отсутствии его у матери (в популяции таких лиц 2-5%), что и приводит к сенсибилизации матери, синтезу ею антитромбоцитарных антител, которые, проникая через плаценту, вызывают тромбоцитолиз у плода. Заболевание диагностируют у 1 на 5000-10 000 новорожденных; характеризуется появлением в первые часы жизни петехиальных и мелкопятнистых гемор'рагий на коже. При тяжелом течении (позднее появление геморрагического синдрома) возможны кровоизлияния в слизистых оболочках, мелена, носовые, пупочные, легочные кровотечения, внутричерепные геморрагии (у 10-12% больных). Типична умеренная спленомегалия. Диагноз основан на клинико-лабораторных данных, положительной реакции тромбоагглютинации кровяных пластинок ребенка в сыворотке крови матери. Тромбоцитопения держится от 2 до 12 нед, а иногда и дольше, хотя нарастание геморрагического синдрома купируется при рациональной терапии в первые дни жизни. от матери к плоду антитромбоцитарных антител и сенсибилизированных к аутотромбоцитам материнских лимфоцитов. Клинические проявления развиваются обычно в первые дни жизни: петехии, небольшие экхимозы на спине, груди, конечностях, реже кровоизлияния на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения. Как правило, кровоточивость нетяжелая, но описаны случаи внутричерепных геморрагии. Диагноз основан на анамнестических и кли-нико-лабораторных данных с обнаружением у матери антитромбоцитарных аутоантител, а у матери и ребенка — сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов. Выздоровление наступает через 5-12 нед. Переход в идиопати-ческую тромбоцитопеническую пурпуру наблюдается в 1-3% случаев.

Наследственные тромбоцитопенические пурпуры могут быть следствием недостаточного образования тромбоцитов или повышенного их разрушения. Гипопластические тромбоцитопенические пурпуры (с амегакариоцитозом или мегакариоцитарной гипоплазией), как правило, сочетаются с другими пороками развития, особенно часто с аплазией лучевых костей. Кровоточивость (пурпура, носовые, кишечные и другие кровотечения) и тромбоцитопения в типичных случаях появляются в первые дни жизни, реже позже. Наследование аутосомное, рецессивное. Прогноз плохой: более половины больных умирает в возрасте до года. Гипоплазия мегакариоцитарного ростка может быть симптомом гипопластических анемий, лейкоза, хромосомных аномалий (трисомий по 13-15-й, 18-й парам хромосом). Наследственная тромбоцитопеническая пурпура может быть и результатом дефицита синтеза тромбоцитопоэтина (доминантный тип наследования), и в таких случаях назначение плазмы даже внутрь приводит к временной нормализации количества тромбоцитов.

Наследственные тромбоцитолитические пурпуры бывают микроци-тарные, макроцитарные и нормоцитарные. Из этой группы наиболее изучены синдром Вискотта—Олдрича (см. главу23), геморрагическая тромбоцитоди-строфия (синдром Бернара—Сулье) и аномалия Мея—Хегглина.

При синдроме Бернара—Сулье, наследуемом по рецессивно-аутосомному типу, кровоточивость чаще тяжелая: в первые месяцы жизни появляется пурпура, кровотечения. Тромбоцитопения либо появляется, либо значительно нарастает в момент кровотечения. Тромбоциты большие (80% их имеют диаметр более 4 мкм, большой голубой гиаломер), не реагируют на такие агрегирующие агенты, как ристоцетин, бычий фибриноген. Сущность аномалии тромбоцитов — отсутствие в оболочке клеток гликопротеина Ib (гликокаль-цина), содержащего рецепторы для фактора Виллебранда, что и определяет низкую адгезивную способность тромбоцитов и дефект агрегации с ристоце-тином.

Кровоточивость при синдроме Мая—Хегглина нетяжелая, возникает в дошкольном и школьном возрасте. Наследование аномалии аутосомное, доминантное. Тромбоцитопения сочетается с большими размерами кровяных пластинок и наличием телец Доле в нейтрофилах и моноцитах.

Лечение Зависит от генеза тромбоцитопении. Новорожденных с изоиммунными и трансиммунными пурпурами в течение 2 нед кормят донорским грудным молоком, а затем прикладывают к груди матери (с контролем числа тромбоцитов в периферической крови ребенка). При других тромбоцитопенических пурпурах детей кормят обычно, в соответствии с возрастом. Режимные ограничения, как правило, необходимы лишь в период геморрагического криза.

При любой тромбоцитопенической пурпуре (если исключен ДВС-синд-ром) показано назначение внутрь е-аминокапроновой кислоты (0, 05-0, 1 г/кг 4 раза в сутки) и других препаратов, улучшающих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов (адроксон, этамзилат-дицинон, пантотенат кальция, хлорофиллин натрия, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь, фитотерапия). В период геморрагического криза е-аминокапро-новую кислоту необходимо 1-2 раза в день вводить внутривенно капельно. Иммуноглобулин внутривенно капельно вводят в дозе 0, 5 г/кг массы тела (10 мл /кг 5% раствора) ежедневно в течение 4 дней, что приводит к подъему количества тромбоцитов к концу курса лечения у 2/3-3/4 больных ИТП, хотя лишь у 25-30% больных достигается стойкая клинико-гематологическая ремиссия. Лечение внутривенным иммуноглобулином показано и при трансиммунной и изоиммунных тромбоцитопенических пурпурах новорожденных. Однако это достаточно дорогой метод и обычно все же у детей с ИТП лечение начинают с применения преднизолона.

Показаниями к назначению глюкокортикоидов детям, больным ИТП, являются: генерализованный кожный геморрагический синдром при количестве тромбоцитов менее 20 х 109/л, сочетающийся с кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаза, влажная пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией, кровоизлияния во внутренние органы. Преднизолон назначают на 2-3 нед в дозе 2 мг/кг в сутки с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата. Длительное, многомесячное лечение глюкокортикоидами неэффективно и приводит к ряду осложнений.

Антирезусный иммуноглобулин (анти-D-IgG), вводимый резус-положительным больным внутривенно в дозе 25-75 мкг/кг в течение 2-5 дней у половины больных с хронической ИТП, способствует повышению количества тромбоцитов. У спленэктомированных неэффективен. Интерферон-а генноинженерный препарат (Реаферон, Интрон А, Реафе-рон-А), начали использовать для лечения больных ИТП с 1988 г. Согласно Е. К. Донюш и соавт. (Д997), из 40 детей с хронической ИТП гематологический ответ был достигнут у 72, 5% больных (у 15% полный, то есть нормализация количества тромбоцитов). Детям до 5 лет доза препарата составляла 500 000 МЕ/сутки, 5-12 лет — 1 млн МЕ/сутки и старше 12 лет — 2 млн МЕ/сутки. Препарат вводили подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 мес. Хотя результаты лечения следует расценивать лишь через 6-7 нед от его начала, у большинства больных гематологический эффект отмечался уже через 2 нед.

Трансфузии тромбоцитной массы — не эффективны, и к ним прибегают очень редко, лишь при жизнеугрожающих кровоизлияниях (например, в головной мозг), количество тромбоцитов в периферической крови при этом не увеличивается, и возможен только местный гемостатический эффект.

Показания к спленэктомии у больных ИТП: влажная пурпура, продолжающаяся более 6 мес и требующая назначения повторных курсов глюкокортикои-дов; острая пурпура при наличии тяжелой кровоточивости, не купирующейся на фоне современной комплексной терапии; подозрение на кровоизлияние в мозг. По суммарным данным литературы, у 85% детей, больных ИТП, спленэк-томия приводит к клинико-лабораторной ремиссии либо к значительному уменьшению кровоточивости. Самой частой причиной рецидива болезни после спленэктомии является наличие у больных добавочных селезенок, не удаленных во время операции, что можно определить по отсутствию эритроцитов с тельцами Ховеля—Жоли, которые обязательно появляются у спленэктоми-рованных. В случае неэффективности спленэктомии, вновь кратковременно применяют глюкокортикоиды, а если и это не приводит к увеличению числа тромбоцитов и купированию геморрагии, назначают винкристин (1, 5 мг/м2) внутривенно 1 раз в неделю. Обычно эффект наступает после 2-4 введений. Более длительно иммунодепрессоры давать нецелесообразно. Используют после спленэктомии и аттенуированный андроген даназол (20 мг/кг в сутки, не более 800 мг, разделенных на две дозы) в течение 1-12 мес.

Спленэктомия нежелательна у детей в возрасте до 5 лет (особенно до года), так как риск сепсиса в этом случае около 1-2%. Учитывая, что спленэктоми-рованные больные особенно чувствительны к пневмококковой инфекции (лишь в первый год после операции), рекомендуют до спленэктомии провести иммунизацию пневмококковой вакциной, либо в течение полугода после операции 1 раз в месяц вводить бициллин-5.

Диспансерное наблюдение

При острой ИТП проводят в течение 5 лет, при хронической — до перехода ребенка во взрослую поликлинику. Прививки на фоне антигистаминных средств возможны лишь через 1 год после острого периода. Противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. В течение 3-5 лет нецелесообразна смена климата. Диета обычная. Анализы крови с подсчетом числа тромбоцитов в первые 3 мес после выписки надо делать 1 раз в 2 нед, далее в течение 9 мес ежемесячно и в дальнейшем 1 раз в 2 мес, а также после каждой перенесенной инфекции. При лечении детей следует избегать ацетилсалициловой кислоты, анальгина, карбенициллина, нитрофурановых препаратов, УВЧ и УФО. В течение 3-6 мес после выписки целесообразно назначить кровоостанавливающий сбор трав в сочетании с чередующимися 2-недельными курсами препатаров, стимулирующих адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, желчегонными средствами (прием аллохола в течение 1 мес, затем перерыв на 1 мес и снова прием этого препарата). Далее упомянутую терапию назначают курсами по 2 мес 2-3 раза в год.

В кровоостанавливающий сбор трав входят тысячелистник, пастушья сумка, крапива двудомная, зайцегуб опьяняющий, зверобой, земляника лесная (растения и ягоды), водяной перец, кукурузные рыльца, шиповник. Все растения смешивают в равных частях, заливают 1 столовую ложку сбора стаканом кипятка и настаивают 10-15 мин. Пить по 1 стакану в сутки в 2-3 приема в течение 1 мес. Затем делают перерыв на 1 мес и вновь проводят месячный курс.

Прогноз

При современных методах лечения для жизни — благоприятный. Летальность не выше 2-3%. По общепринятому мнению, 75% больных с острой ИТП выздоравливают спонтанно, без всякого лечения в течение 6 мес. Частота перехода острой ИТП в хроническую составляет примерно 10%.

Неонатология 8 вопрос Анемии новорожденных. Причины, диагностика, дифференциальный диагноз, неотложная помощь. Принципы лечения. Анемия новорожденных — клинико-гематологический симпто-мокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых с нарушением функции внутренних органов. Лабораторно у таких детей на первой-второй неделе жизни выявляется снижение уровня гемоглобина ниже 140-150 г/л, эритроцитов — менее 4, 5х10|2/л, гематокрита — менее 0, 4. На третьей неделе жизни уровень гемоглобина менее 120 г/л, эритроцитов — менее 4, 0х1012/л.

Анемии осложняют период адаптации к внеутробным условиям существования, усугубляют проявления всех заболеваний, приводя к гипо-ксемии и гипоксии. 70, 5% новорожденных с анемиями — недоношенные дети

(Жетишев Р.А., 2002). Несвоевременная их диагностика и лечение нередко приводят к летальному исходу.

Основные причины анемий у новорожденных следующие:

1. Кровопотери (постгеморрагические анемии)

2. Повышенное разрушение эритроцитов (гемолитические анемии)

3. Нарушение продукции эритроцитов или гемоглобина (гипопластические и дефицитные анемии).

Постгеморрагические анемии

Кровопотеря может произойти до родов (пренатально), в родах (интра-натально), и после родов (постнатально).

Основными причинами пренатальной кровопотери являются трасплацентарные кровопотери от плода к матери (фетоматеринские транс-. фузии), от одного монозиготного близнеца к другому (фетофетальная транс- \ фузия) или плацентарные геморрагии при предлежании или отслойке плацен- i ты, ее разрезе при кесаревом сечении, хориоангиомах или гематомах плацен- j ты. Основными причинами фетоматеринской трансфузии являются амниоцен-: тез, акушерские пособия в виде наружного поворота плода на голову или они могут происходить спонтанно.

Для развития фетофетальной кровопотери необходимо наличие сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, то есть таких врожденных аномалий последа, при которых происходит дренаж венами одного плода области плаценты, снабжаемой артериями другого плода. Кроме этого, в развитии этого синдрома играет роль разница в крови близнецов уровня белка атриопептина, приводящего к усиленной выработке мочи, многоводию, компрессии плацентарных сосудов близнеца-донора и шунтированию крови по анастамозам к близнецу-реципиенту.

Помимо пренатальных причин, кровопотеря может происходить интра-натально в результате акушерских осложнений и травм (ранней отслойки нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, разрезах сосудов пуповины и плаценты при кесаревом сечении, при травме селезенки, печени). Постнатальная кровопотеря чаще всего отмечается при хирургических вмешательствах, внутричерепных кровоизлияниях, при кровотечении из остатка пуповины, пупочной ранки, язвы кишечника, мест венепункций или в кефало-гематому. Постгеморрагическая анемия может развиться у доношенных и, особенно, недоношенных новорожденных при повторных взятиях крови для многочисленных исследований (ятрогенная кровопотеря может составлять от 2 до 8% ОЦК).

Клиника

Состояние новорожденного при рождении зависит от величины кровопотери и ее длительности. При умеренной, недлительной кровопотере отмечается только бледность кожи, вялость, умеренная тахикардия. При ост-

рой кровопотере на фоне выраженной бледности кожи и слизистых отмечается мышечная гипотония, слабый крик, значительная тахикардия, тахипноэ, стоны, за-падение передней стенки живота из-за спазма сосудов брюшной полости. Гепато-спленомегалия и отеки для острой постгеморрагической анемии не характерны.

Если происходит значительная кровопотеря (в объеме 10-15 % ОЦК), то у новорожденных развивается постгеморрагический шок, часто с летальным исходом. У взрослых потери 10% ОЦК компенсируются самостоятельно, часто без выраженных клинических расстройств. Клиническими критериями постгеморрагического шока являются тахикардия свыше 160 ударов в минуту, резкая артериальная гипотония ниже 50 мм.рт.ст. у доношенных и ниже 45 мм рт.ст у недоноешнных (пульс на лучевой и локтевой артериях отсутствует), бледно-серая с цианотическим оттенком кожа, холодная на ощупь, диспноэ, анурия, холодный пот, адинамия, зевота, судороги. Лабораторными критериями постгеморрагического шока являются снижение уровня гемоглобина менее ПО г/л, гематокрита менее 0, 4, ОЦК менее 50 мл/кг, ЦВД менее 4 см водного столба на фоне нормохромии, тромбоцитоза и лейкоцитоза со сдвигом влево.

Необходимо помнить, что в ранний период кровопотери (рефлекторная фаза компенсации) в связи с поступлением депонированной крови в сосудистое русло истинная степень анемизации не выявляется и коллаптоидный синдром преобладает над анемическим. У таких детей на фоне признаков гипово-лемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, вялость, симптом белого пятна более трех секунд) отмечается нормальный цвет кожных покровов, а бледность появляется лишь через несколько часов.

При хронической постгеморрагической анемии клиническая картина несколько отличается от острой кровопотери. Характерны бледность, вялость, умеренная тахикардия, увеличение печени и селезенки (за счет развития в них экстрамедулярных очагов кроветворения), пастозность кожи или выпот в полостях, наличие утолщенной мясистой плаценты. Однако, хроническая анемия компенсирована и шока, как правило, не возникает. При лабораторном исследовании в отличие от острой кровопотери выявляются на фоне сниженного уровня гемоглобина гипохромия (Цв.п. менее 0, 8), микроцитоз, ретикулоцитоз (50-70 %о), а также снижение уровня сывороточного железа (менее 12, 5 мкмоль/л) и коэффициента насышения трансферрина (менее 16%), но повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 80 мкмоль/л).

Диагностика: Фетоматеринские трансфузии отмечаются более, чем у половины беременных, однако объем фетальной кровопотери более 30 мл встречается лишь у 1 % беременных, а более 100 мл — у 0, 1 % женщин. Диагноз фетоматеринской трансфузии подтверждается обнаружением в крови матери эритроцитов плода или повышенного уровня (более 5%) фетального гемоглобина. По данным этого теста, один процент эритроцитов плода в крови матери соответствует примерно 50 мл крови плода. Эритроциты плода могут

сохраняться в крови матери в течение нескольких недель после родов. При более быстрой их элиминации решающим диагностическим критерием являются лабораторные признаки дефицита железа у новорожденного.

В настоящее время стали выделять две формы синдрома фетофеталь-ной кровопотери:

* острую форму, развивающуюся во время родов в результате перепада давления при изменении взаимного расположения плодов. Рождаются близнецы приблизительно равные по массе, но с резко различающимися концентрациями гемоглобина.

* хроническую форму, проявляющуюся со II триместра беременностиразными массами плодов и объемами их амниотической жидкости. Масса тела близнеца-донора обычно меньше, чем близнеца-реципиента. Для него характерны бледность, вялость, задержка роста, маловодие, олигурия. Возможна антенатальная гибель его, клиника постгеморрагического шока при рождении или в более легких случаях развитие железодефицитной анемии в первые недели жизни. В крови у близнеца-донора выявляется снижение уровня гемоглобина (37-150 г/л) и гематокрита (менее 0, 4) на фоне нормальных показателей непрямого билирубина (НБ). Близнец-реципиент при рожденш обычно больше по размерам (макросомия), кожа у него с цианотичным oттенком, отмечается полнокровие внутренних органов, многоводие, гиперволемия и в качестве компенсаторного механизма — кардиомегалия.

Амниотическая оболочка плода-реципиента может прикрепляться к стенке матки и приводить к возникновению так называемого феномена «прилипшего плода», когда при ультразвуковом исследовании, несмотря на изменение положения беременной, положение «прилипшего» плода остается неизменным. У этого близнеца имеется риск возникновения кровотечения (ДВС-син-дрома), тромбоза мозговых вен, отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности. Лабораторно у близнеца-реципиента выявляется избыточное количество эритроцитов и гемоглобина (250-300 г/л), высокие показатели гематокрита (0, 73-0, 8), повышенный уровень непрямого билирубина (НБ более 60 мкмоль/л) из-за увеличенного гемолиза эритроцитов.

Диагноз фетофетальной трансфузии может быть заподозрен:

* до родов — при УЗИ выявляются разница в объемах амниотической жидкости, разница в окружностях живота плодов более 20%, феномен «прилипшего» плода и признаки застойной сердечной недостаточности у одного из плодов.

* после родов — разница в концентрации гемоглобина венозной крови близнецов превышает 50 г/л на фоне характерной клинической картины.

Лечение

Острая постгеморрагическая анемия и развивающийся постгеморрагический шок требуют проведения интенсивной терапии:

1. Необходимо немедленно остановить кровотечение, если это возможно.

2. Новорожденный немедленно помещается в кювез или под источник лучистого тепла для поддержания адекватной температуры тела.

3. Обязательная кислородотерапия любыми методами (анемия уменьшает кислородную емкость крови).

4. Энергетическая поддержка — парентеральное или энтеральное питание в зависимости от состояния (голодание резко ухудшает адаптационныевозможности).

5. Возмещение ОЦК трансфузиями свежеконсервированной крови или эритромассы, совместимой по группе и резус-фактору из расчета 10-15 мл/кг (медленно, со скоростью 3-4 кап/мин). Обычно это приводит к повышениюуровня гемоглобина на 20-40 г/л.

Показания к трансфузии эритромассы у новорожденных (Европейское общество трансфузиологов, 1992 г.):

* анемия с сократительной сердечной недостаточностью (5 мл/кг в течение 2-4 часов и повторными переливаниями при необходимости)

* уровень гемоглобина менее 130 г/л при рождении (менее 100 г/л в возрасте 2-10 дней и менее 80-90 г/л в возрасте старше 10 дней)

* уровень гемоглобина менее 100 г/л с симптомами анемии

* уровень гемоглобина менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными расстройствами

• 5-10% потеря общего объема циркулирующей крови.

Переливание эритромассы, а не цельной крови предпочтительнее из-за

уменьшения риска передачи вирусных инфекций, сенсибилизации, реакции «трансплантант против хозяина». Но эритромасса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов, поэтому у детей с геморрагическим синдромом для увеличения гемостатического потенциала можно использовать и цельную кровь.

Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная и калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют плазмозаменителями (реополи-глюкином, 5% альбумином, физраствором, раствором Рингера) или свежезамороженной плазмой. С этих растворов может быть начата инфузионная терапия при отсутствии крови и эритромассы для срочной ликвидации несоответствия ОЦК и объема сосудистого русла. Но на пределе гемодилюции в первые часы жизни (число эритроцитов 3, 5 х 10|2/л, гематокрит 0, 35) переливать можно только эритромассу или кровь, так как плазмозаменители неэффективны.

6. После восполнения и стабилизации ОЦК для ликвидации артериаль

ной гипотонии, олигурии и увеличения сердечного выброса назначают сосудоактивный препарат допамин в/в капельно по 5 мкг/кг/мин под контролем артериального давления и диуреза. Для этого 1 мл 0, 5% раствора допамина и

5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, начиная инфу-зию с 2 кап/кг/мин. Если динамика отсутствует, то скорость введения допамина увеличивают до 3-4 кап/кг/мин, что соответствует дозе 7, 5-10 мкг/кг/мин.

7. Помимо этого, необходимо ликвидировать декомпенсированный ацидоз (4% раствор гидрокарбоната натрия 2, 5 мл/кг), явления надпочечниковой недостаточности (преднизолон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 4-6 мг/кг) и дисбаланс электролитов.

После проведения всех этих мероприятий необходимо оценить их эффективность.

Клинические критерии эффективности выведения новорожденных из постгеморрагического шока:

* нормализация окраски и температуры кожи и слизистых

* повышение артериального давления да 60 мм рт.ст.

* восстановление диуреза

Лабораторными критериями выведения из шока являются:

* повышение гемоглобина до 120-140 г/л

* повышение гематокрита до 0, 45-0, 5

* повышение ЦВД до 4-8 см водного столба

* увеличение ОЦК выше 70-75 мл/кг. J

Кроме вышеперечисленных мероприятий, при любой кровоточивости j

новорожденным показано внутримышечное введение викасола в дозе 2-5 мг| (0, 25-0, 5 мл 1% раствора).

При хронических постгеморрагических анемиях, а также после выведения новорожденного из шока при уровне гемоглобина в первую неделю жизни 100 г/л и ниже, а позднее 70-80 г/л и уровне гематокрита менее 0, 35 показаны дробные вливания эритромассы в дозе 8-10 мл/кг.

С двухнедельного возраста эти дети должны получать препараты железа внутрь в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы 3 раза в сутки, реком-бинантный эритропоэтин (эпокрин 200 ЕД/кг 3 раза в день подкожно № 10), а также витамины С, В2, В6, Р, Е, А в удвоенных дозах внутрь.

Терапевтическая тактика при синдроме фетофетальной трансфузии до сих пор остается серьезной проблемой. Предлагается использовать еще до родов индометацин для уменьшения выработки мочи (но много побочных эффектов), дигоксин при явлениях застойной сердечной недостаточности у одного из плодов, декомпрессионный амниоцентез или использование лазера для окклюзии плацентарных анастомозов. Лечение близнеца-донора осуществляется по тем же принципам, что и лечение новорожденных с постгеморрагическим шоком. Тяжесть состояния близнеца-реципиента в большинстве случаев обусловлена синдромом повышенной вязкости крови. Поэтому ему показано проведение заменных переливаний свежезамороженной плазмы для снижения гематокрита до 0, 6-0, 55, а также назначение гликозидов, дезагре-гантов и мочегонных.

Прогноз постгеморрагических анемий зависит не только от причины, скорости и объема кровопотери, но также и от своевременности и полноты лечения.

Гемолитические анемии

При этих формах анемий разрушение эритроцитов (гемолиз) происходит интенсивнее, чем их образование и выброс в периферическую кровь. Разрушение эритроцитов может происходить кризами или постоянно в связи с уменьшением срока жизнедеятельности фетальных эритроцитов (около 12-70 дней) из-за повышенной ригидности их мембран и неустойчивости метаболических процессов. Под влиянием ряда факторов, способствующих развитию гемолиза (гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипопротеинемии, инфекций и др.), эритроциты гибнут в селезенке или уже в сосудах.

Наследственные гемолитические анемии подозревают у новорожденных с умеренно увеличенной селезенкой, с наличием четких признаков повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия) и отсутствии данных за иммунологический конфликт.

Основные причины наследственных гемолитических анемий следующие:

1. Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пикноцитоз).

2. Дефицит ферментов эритроцитов (дефект гликолиза, пентозофосфатного пути, обмена глютатиона и аденозинтрифосфата).

3. Дефект структуры и синтеза гемоглобина или гема (серповидно-клеточные состояния, М-гемоглобинемии, талассемии, нарушение синтеза порфиринов).

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

В основе этого заболевания лежит дефект структурного белка мембраны эритроцитов. Повышенная концентрация гемоглобина и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного состава приводят к повышению ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в узких межсинусовых пространствах селезенки и секвестрируются в ней. Характерными признаками являются желтуха, увеличение печени, реже селезенки, непрямая гипербилирубинемия. Уробилинурия в первую неделю жизни не определяется Микросфероцитоз выражен незначительно, так как средний диаметр эритроцитов в неонатальном периоде больше, чем у детей старшего возраста. Кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание. Минимальная осмотическая стойкость эритроцитов снижена (до 0, 7-0, 6% Na CI), а максимальная — повышена, что свидетельствует о разнородности популяции эритроцитов. В ответ на криз в периферическую кровь поступают не только ретикулоциты, но и нормобласты. Большинство новорожденных анемизировано незначительно, однако у части детей в первые недели жизни уровень гемоглобина снижа-

ется до 50-70 г/л. Заболевание характеризуется торпидным течением, выход из гемолитического криза происходит медленно. Однако, гематологические показатели в неонатальном периоде не определяют степень тяжести заболевания в последующем.

Вторая причина наследственных гемолитических анемий —дефицит ферментов эритроцитов, сопровождающийся нарушением выработки АТФ, изменением ионного состава эритроцитов и укорочением длительности их жизни. Дефицит Г-6-ФДГ, пируваткиназы, гексокиназы, глютатионредуктазы и других ферментов вызывает тяжелую анемию со снижением уровня гемоглобина до 70-80 г/л в первую неделю жизни, высокую непрямую гипербилирубинемию с желтухой и ретикулоцитозом. Однако, при всех указанных эритроцитарных фер-ментопатиях сохраняется нормальная осмотическая стойкость эритроцитов и нормальный тип гемоглобина. Провоцирующим фактором, помимо тяжелой гипоксии и ацидоза, является прием медикаментов — сульфаниламидов, левомицети-на, викасола, нитрофуранов, неграма, парацетамола, антигистаминных препаратов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты. Наиболее распространен в неонатальном периоде дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ), вариантов клинического течения которого известно свыше 250.

При талассемиях нарушается синтез а- или (3-цепей гемоглобина, что затрудняет отдачу кислорода тканям. При гомозиготных формах сс-талассе-мии у плодов развивается тяжелый внутриутробный дистресс-синдром, что приводит к их гибели с картиной общей водянки. Серповидноклеточная болезнь проявляется в неонатальном периоде лишь у гомозиготных носителей по гемоглобину S в виде нетяжелых анемий и желтухи. При метгемогло-бинемиях у новорожденных в крови повышается уровень метгемоглобина, который составляет более 10% от общего гемоглобина. Клинически это проявляется смуглой коричневой кожей с цианозом губ, носа, мочек ушей, ногтевого ложа, полости рта, а также возбуждением, тахикардией, тахипноэ. У таких детей выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, но все их ткани испытывают гипоксию, так как метгемоглобин не способен к оксигенации (то есть имеется «скрытая» анемия).

Основными причинами приобретенных гемолитических анемий у новорожденных являются следующие:

1) внутриутробные инфекции (сифилис, токсоплазмоз, листериоз, цито-мегалия, краснуха, герпес, коксаки В и другие);

2) изоиммунизация по эритроцитарным антигенам;

3) медикаментозное воздействие (сульфаниламиды, фенацетин, ацетилсалициловая кислота, левомицетин, контакт с анилиновыми красителями, нафталином, свинцом);

4) дефицит витамина Е у недоношенных детей (особенно при регулярном приеме препаратов железа для профилактики поздней анемии недоношенных).

Выделяют четыре основные группы иммунных гемолитических анемий: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.

При изоиммунных формах гемолитических анемий антитела попадают в организм ребенка извне (при ГБН) или в организм попадают эритроциты (антигены), против которых имеются антитела (при переливании несовместимой крови). При всех трех клинических формах ГБН (отечной, желтушной, анемической) выявляются разной степени выраженности анемия, ретикулоцитоз, повышение уровня НБ на фоне желтухи, увеличения печени и селезенки.

При трансиммунных формах гемолитических анемий в организм плода попадают антитела от матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. Если эритроциты матери и ребенка имеют общие антигены, против которых происходит выработка антител в организма матери, то и у ребенка возникает гемолитическая анемия.

При гетероиммунных гемолитических анемиях происходит выработка антител против антигенов, фиксированных на поверхности эритроцитов. Такими антигенами могут быть вирусы, другие инфекционные факторы, лекарственные вещества (гаптены). После выведения из организма этих антигенов такая гемолитическая анемия, как правило, проходит. Эритроциты новорожденных, особенно недоношенных детей, очень чувствительны к токсическому действию антиоксидантных лекарств или токсических средств, присутствующих в крови в повышенных концентрациях (передозировка препаратов или недостаточность почек при их гипоплазии). Повышенная чувствительность к оксидантам связана с относительной недостаточностью глютатионпероксидазы.

При аутоиммунных формах антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. У новорожденных описаны единичные случаи данной патологии.

Диагностика гемолитических анемий включает многочисленные клинико-анамнестические и лабораторные исследования для подтверждения гемолитического характера анемии и ее вида. У ребенка с желтухой, анемией, гепатосплено-мегалией, ретикулоцитозом, непрямой гипербилирубинемией обязательно анализируют родословную и проводят лабораторное обследование обоих родителей и других родственников с желтухами и анемиями. Комплекс лабораторных обследований включает: просмотр окрашенного мазка периферической крови с подсчетом среднего диаметра эритроцитов и составление кривой Прайс-Джонса, определение толщины, индекса сферичности, объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической стойкости эритроцитов, уровня щелочнорезистентного гемоглобина, а также тесты на серповидноклеточность, восстановление метгемоглобина, электрофорез гемоглобина в крахмале, агаре, спектрофотометрические и цитохимические исследования на активность Г-6-ФДГ и других эритроцитарных ферментов. Для диагностики иммунопатологических анемий обязательна постановка пробы Кумбса в модификации Л.И. Идельсона —то есть агрегат-гемагтлютинационный тест в антиглобулиновом варианте, а также в анти-антиглобулиновом варианте, предложенный А.И. Олейниковым, которые соответственно в 100 и 1000 раз чувствительнее самой пробы Кумбса.

Лечение При приобретенных гемолитических анемиях начинают с лечения основного заболевания (ВУИ, сепсис) или отмены медикаментов, вызвавших гемолиз. Также рекомендовано назначение витамина Е в дозе 10-20 мг/кг в/м ежедневно, АТФ, витамина В2, а также гипобилирубинемических (фенобарбитал, зиксорин) и желчегонных средств. При тяжелых гемолитических кризах, высоких цифрах непрямого билирубина показаны заменные переливания крови или, что значительно лучше, свежих отмытых эритроцитов, подобранных с помощью непрямой реакции Кумбса. Показана также инфузионная терапия раствором глюкозы с добавлением допамина, глюкокортикоидов, гепарина, реже — плазмофереза.

При наследственных гемолитических анемиях лечение чаще симптоматическое. Кроме этого, при метгемоглобинемиях у новорожденных используют аскорбиновую кислоту (по 0, 1-0, 15 г внутрь 3 раза в день), рибофлавин (0, 01 г внутрь 2-3 раза в день) и метиленовый синий (препарат хромосмон по 1 мг/кг в/в, а затем внутрь) для восстановления метгемоглобина. При талас-семиях целесообразно назначение фолиевой кислоты из-за большой потребности в ней в связи с неэффективным эритропоэзом. При эритроцитарных эн-зимодефицитах апробируется применение метаболитов, создающих обходные пути накопления энергии при дефекте того или иного фермента. Так, при дефиците пируваткиназы в/в вводится инозин, аденин, а при дефиците глютатиона внутрь назначаются рибофлавин и ксилит.

При микросфероцитозе, эллипто-, пикно- и акантоцитозе, при критических цифрах билирубина показано ЗПК и витамин Е. Критическими уровнями НБ по развитию билирубиновой энцефалопатии являются следующие: 1 сутки — 171 мкмоль/л, 2 сутки — 256 мкмоль/л, 3-й и последующие сутки — 305-340 мкмоль/л.

Арегенераторные кризы при. гемолитических анемиях у новорожденных встречаются крайне редко. При значительном снижении количества эритроцитов и уровня гемоглобина показаны дробные переливания эритромассы (см. показания к ее переливанию в разделе лечения гемолитических анемий), анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг в/м 1 раз в неделю), в/м витамины Е, В12, В6, а также в/в капельно 5-10% растворы глюкозы с кокарбоксилазой, цитохромом С, рибофлавином.

Спленэктомия при неэффективности консервативной терапии при гемолитических анемиях (гиперспленизм, тромбоците- и лейкопения) рекомендована в значительно более старшем возрасте (4-6 лет).

Ранняя анемия недоношенных развивается в конце первого — начале второго месяца жизни у 16-20% здоровых недоношенных детей и детей из двоен. В основе патогенеза ее выделяют несколько факторов:

1. Усиленный гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и имеющих укороченную продолжительность жизни. Ко второму месяцу жизни

очаги экстрамедуллярного кроветворения, сохраняющиеся у недоношенных детей, утрачивают свою активность и начинает преобладать костномозговое кроветворение.

2. После родов происходит значительное улучшение насыщения крови кислородом, доставки его тканям по сравнению с антенатальными условиями. Это ведет к снижению синтеза эритропоэтинов, малой чувствительности к ним костного мозга, что и способствует угнетению эритропоэза до 4-6 недель жизни.

3. Повышенный гемолиз эритроцитов у таких детей связывают и с дефицитом витамина Е, накопление которого в организме плода происходит в последние два месяца внутриутробного развития. Недостаток токоферола вызывает активацию процессов перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов и снижает активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы).

Раннюю анемию недоношенных называют физиологической, поскольку развивается она у здоровых детей и возникновение ее не связано с явными дефектами питания. Специфического лечения не требуется. Вскармливание естественное или адаптированными смесями для недоношенных детей. Важны прогулки, массаж, гимнастика, профилактика рахита. При критических уровнях гемоглобина, наличии беспричинной тахикардии, тахип-ноэ, приступов апноэ, а также признаков гипоксии у глубоконедоношенного ребенка допускаются дробные переливания эритромассы. Наиболее эффективным методом лечения, по мнению Р.А. Жетишева (2002 г.), является назначение рекомбинантного эритропоэтина — эпокрина (200 ЕД/кг 3 раза в неделю №10) в комбинации с препаратами железа (2 мг/кг в сутки внутрь).

Гипопластические анемии

Их основным признаком является угнетение костномозгового кроветворения. В периоде новорожденное™ встречается редко и обычно их первые проявления развиваются позднее.

Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфена

представляет изолированную гипоплазию эритроидного ростка костного мозга. В этиопатогенезе выявляются разнообразные механизмы." снижение чувствительности предшественников эритроцитов к эритропоэтину, повышенная их гибель в костном мозге, дефект добавочных клеток, повышение количества Т-супрессоров. У 15% больных клиническая симптоматика появляется при рождении или в первые две недели жизни. Отмечается малая масса при рождении, прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, анорексия. Реже отмечается умеренное увеличение печени и селезенки, врожденные аномалии (трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцветные волосы на голове, широкая переносица, вздернутый нос, толстая верхняя губа).

Лабораторно выявляется резко выраженная анемия (эритроциты — 1, 5 х 10 12/л, гемоглобин — 30-40 г/л) гипорегенераторного типа (ретикуло-циты от 0 до 20 %о), повышение уровня фетального гемоглобина, макроцитоз, экспрессия на поверхности эритроцитов «i» — антигена. Уровень эритропоэ-тинов в крови и моче больных повышен, но отмечается нечувствительность к нему эритроцитарных клеток-предшественниц. В миелограмме — резкое уменьшение количества элементов эритроидного ростка, а миелопоэз и мега-кариоцитопоэз не изменены.

Лечение: рекомендованы глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/суг, лучше метипред 10 мг/кг/сут в течение 3-5 дней), трансфузии эритромаса Андрогены неэффективны Высоко эффективный метод лечения—транспла! тация костного мозга.

Врожденная апластическая анемия Фанкони (панцитопения) пре ставляет собой наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждение ДНК. Врожденные аномалии проявляются пятнами гиперпигментации, аномалиями костей (гипоплазия больших пальцев рук, лучевой кости, позвонков, ребер, полидактилией), микроцефалией, пороками сердца, глаз, мочеполовой системы. Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки которых невелики. Бледность появляется уже с рождения. Лабораторно на втором году жизни снач^ ла выявляется тромбоцитопения, затем нейтропения, а со второго полугодп выраженная анемия на фоне уменьшения уровня ретикулоцитов. При кариот i пировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомнь аномалии (чаще в 22-й и 20-й паре).

Лечение таких детей включает назначение глюкокортикоидов (предш золон 3 мг/кг/сут) и андрогенов (даназол), а в резистентных случаях — трансплантацию костного мозга.

Приобретенные гипо- и апластические анемии отмечаются редко, обычно при парвовирусной инфекции В19 или назначении новорожденным левомицетина.

Дефицитные анемии на первом месяце жизни развиваются исключительно редко. Уровни железа, трансферрина, фолиевой кислоты, цианкобала-мина в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови их матерей, у которых во время беременности отмечался их дефицит. Позднее при явлениях мальабсорбции, хирургической резекции части кишечника, инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, при парентеральном питании, применении 2-3 противосудорожных препаратов или кровопотере в неонаталь-ном периоде, после ГБН у детей могут возникать железо- и витаминодефи-цитные анемии. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда добавляют железо, витамины Вс (фолиевая кислота), Е, BJ2.

Неонатология 10 вопрос Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС (перинатальная энцефалопатия) - обширная группа состояний, синдромов и заболеваний нервной системы плода и новорожденного, развивающихся вследствие действия повреждающих факторов в перинатальный период. Перинатальным периодом принято называть период с 28 недели внутриутробного развития до 8-го дня жизни новорожденного. Уровень перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных повышен у определенной группы беременных и рожениц, которые составляют группу высокого риска (30 % беременных). Существуют различные классификации факторов риска перинатальной патологии, причем число их колеблется от 40 до 100. Наиболее важными из них являются социально-биологические условия, экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологические факторы риска, осложнения беременности и родов, отмеченные в анамнезе. Часто наблюдается сочетание нескольких факторов риска, что повышает вероятность развития перинатальной патологии и ухудшает прогноз состояния плода и новорожденного. Среди социально-биологических факторов риска большое значение имеет возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения первого ребенка), профессиональ