Неонатология 4 вопрос Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки у новорожденных детей. Этиология, клинические симптомы, диагностика, лечение, профилактика. 2 страница

ется и нарушение экскреции билирубина из гепатоцита из-за сгущения желчи, увеличение его реабсорбции из кишечника. Обычно уровень НБ в пределах 171-257 мкмоль/л, случаев ядерной желтухи не описано.

Диагностическим тестом для этой желтухи является снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком на 2-3 дня. Через 4-6 дней воздержания от кормления материнским молоком его можно возобновить, желтуха не возникает. Полная нормализация билирубина в крови наступает к 9-й неделе жизни. Лечебный эффект отмечается от назначения серно-кислой магнезии внутрь, фенобарбитала, фототерапии, адсорбентов билирубина в кишечнике.

Частоту желтухи от материнского молока уменьшает раннее прикладывание к груди, частые (до 8 раз) кормления, а способствуют — позднее от-хождение мекония (после 12 часов жизни), задержка пережатия пуповины, назначение матери в родах окситоцина.

Пилоростеноз может сопровождаться непрямой гипербилирубинемией как за счет снижения активности глюкуронилтрансферазы в печени, так и повышенной энтерогепатогенной циркуляции билирубина.

Способствуют непрямой гипербилирубинемии у новорожденных позднее прикладывание ребенка к груди, голодание, задержка пережатия пуповины, позднее отхождение мекония, назначение матери в родах или при кормлении некоторых медикаментов (окситоцина, салицилатов, сульфаниламидов, парацетамола, стероидных гормонов). Кроме этого, в периоде новорожденное™ у части детей выявляется транзиторный дефицит лигандина, а у недоношенных детей — и Z-протеина.

11. Организация кормления детей в родильном доме. Первое прикладывание к груди. Противопоказания и затруднения при естественном вскармливании со стороны матери и ребенка. Расчет питания новорожденного. Молозиво, переходное и зрелое молоко. Первое прикладывание ребенка к груди должно производиться после отделения ребенка от матери и обработки пуповинного остатка. Длительность первого кормления не должна быть более 20 минут: молозива в это время или нет, или его очень мало.

Показания к более позднему прикладыванию к груди следующие:

* со стороны ребенка: рождение в асфиксии, подозрение на родовую травму, неудовлетворительное состояние новорожденных, глубокая недоношенность, наличие срыгиваний, пороков развития, резус-отрицательная принадлежность крови матери

* со стороны матери: оперативные вмешательства и обильные кровотечения в родах, осложнение родов преэклампсией и эклампсией, наличие любых инфекционных процессов.

При удовлетворительном состоянии этих детей, им через 2 часа после рождения дают донорское молоко из бутылочки.

Противопоказаниями к кормлению грудью являются такие заболевания матери, как открытая форма туберкулеза, декомпенсированные формы болезней сердца, почек, крови, злокачественные опухоли и также любой острый инфекционный процесс (ОРВИ, ангина, кишечные инфекции и др.). При психических заболеваниях у матери возможность кормления грудью согласовывают с психиатром.Для детей первого полугодия жизни формулой сбалансированного питания является только грудное молоко матери (через прикладывание к материн-

ской груди), являющееся идеальным продуктом питания из-за своих неоспоримых преимуществ (пищевая и иммунологическая ценность и его ре-гуляторная пищеварительная функция). Только грудное вскармливание обеспечивает нормальный рост и развитие детей раннего возраста, уменьшает частоту и тяжесть инфекционных заболеваний, увеличивая вероятность выживания.

В родильном доме желательное число кормлений 7 с 6-часовым ночным перерывом. При совместном пребывании матери и ребенка отклонения в интервалах между кормлениями вполне допустимы. Беспокойство ребенка между кормлениями, а также большие, чем в норме, потери первоначальной массы тела требуют проведения контрольного кормления (взвешивания до и после кормления) с докормом до нормы донорским молоком.

Количество молока, необходимое доношенному новорожденному, вычисляется по следующим формулам:

I. • формула Финкельштейна в модификации А.Ф.Тура:

суточное количество молока в первые 7-8 дней = n x 70 (80) п -день жизни. При массе при рождении менее 3200 умножаем на 70, а при массе более 3200 — умножаем на 80.

• Объемный способ:

в первые 10 дней количество молока на одно кормление определяют, исходя из функциональной емкости желудка: 3 х n x m, где п — день жизни, т — масса тела (кг)

II. с 10 дня и до 2-месячного возраста суточное количество молока составляет

1/5 массы тела, обычно не превышая 700-750 мл в сутки.

• Калорийный способ: до 10-14 дней — (n x 10) ккал/кг в сутки,

а у более старших детей — 115 ккал/кг в сутки.

С 1982 года проводится комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с учетом следующих критериев: функциональное состояние органов и систем, уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития, наличие или отсутствие хронической (в том числе врожденной) патологии, резистентность и реактивность организма. Эти критерии используются в оценке групп здоровья детей. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

Поликлиника 17 вопрос Подготовка детей к поступлению в дошкольные учреждения. М едицинские осмотры оргнизованных детей. Плановая диспансеризация. Анализ причин заболеваемости детей в детских дошкольных учреждениях. Подготовка детей в ДОУ делится на общую и специальную.

В общую подготовку входят мероприятия по наблюдению и диспансеризации детей начиная с периода новорожденное™. Это целый комплекс мероприятий, проводимых педиатром и направленных на обеспечение гармоничного развития ребенка, повышение резистентности его организма: рациональное вскармливание, закаливание, массаж и физическую культуру, проведение профилактических прививок. Специальная подготовка включает мероприятия, проводимые перед поступлением в ДОУ. С этой целью все дети проходят осмотры специалистов и лабораторные исследования (OAK, OAM, кал на яйца гельминтов, по показаниям - бактериологическое обследование). Не позже чем за 2 месяца перед поступлением в детский сад родители должны перевести ребенка на режим той группы, которую он будет посещать. Профилактические прививки прекращаются не позднее чем за 1 месяц до поступления. В случае заболевания ребенок может быть впервые отправлен в детский сад не ранее чем через 2 недели после выздоровления. По показаниям в период подготовки к ДОУ детям проводится реабилитационное лечение.

Все данные об обследовании ребенка перед поступлением в ДОУ вносятся в историю развития ребенка (ф. № 112/у) и медицинскую карту (ф. № 026/у), в которой оформляется эпикриз с оценкой состояния здоровья, определением группы здоровья, группы закаливания. Поступление в ДОУ всегда сопровождается для ребенка определенными психологическими трудностями в связи с переходом из семейной среды в незнакомую обстановку. Возрастная незрелость приводит в такой ситуации к напряжению, что вызывает изменение эмоционального состояния, поведения: у детей ухудшается сон, они отказываются играть с другими детьми и др. Возникают сдвиги в других функциональных системах (вегетативной, иммунной).

Период адаптации к ДОУ можно разделить на 3 этапа.

1.Острый период (период дезадаптации) - период, когда имеется более или менее ярко выраженное рассогласование между поведенческими стереотипами и требованиями микросоциальной среды. На этом этапе наиболее выражены сдвиги поведения.

2.Подострый период (собственно адаптация) - период, когда ребенок активно осваивает новую среду, вырабатывая соответствующие формы поведения. В это время уменьшается выраженность сдвигов в различных системах.

3.Период компенсации или адаптированности к новым социальным условиям, когда показатели функций различных систем нормализуются.

Проведение комплекса медико-педагогических мероприятий в период адаптации способствует более легкому привыканию ребенка к новым условиям. Так, в период адаптации ребенок не должен получать прививки и другие неприятные процедуры. В течение первой недели ежедневное пребывание в ДОУ не должно превышать 3 часов. Продолжительность пребывания в детсаду можно довести до 10-12 часов не раньше, чем через 3 недели. Детям, оформившимся в ДОУ на 2-м году, лучше назначить режим на 1 возрастной период ниже. Под диспансеризацией понимают форму профилактической работы в виде осуществления непрерывного динамического наблюдения за детьми с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья, заболеваний и проведения постоянного оздоровления определенных контингентов.Ответственным за проведение всех этапов диспансеризации детей своего участка является врач - участковый педиатр. Он осуществляет наблюдение за детьми следующих возрастных групп: новорожденные, дети 1-го, 2-го и 3-его года жизни, дети дошкольного возраста, а также школьники до 15 лет и подростки 15-18 лет. Диспансеризация детей и подростков в условиях детской поликлиники предусматривает: 1) проведение ежегодных профилактических медицинских осмотров с установленным объемом лабораторных и инструментальных методов исследования; 2) осуществление комплексной оценки состояния здоровья, определение группы здоровья; 3) выявление лиц, имеющих факторы риска; 4) углубленное обследование нуждающихся с использованием различных современных методов диагностики; 5) выявление заболеваний на ранних стадиях; 6) проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение развития заболевания, его рецидивов и инвалидизации детей и подростков. Согласно этим приказам, в настоящее время в практике поликлинической педиатрии используется трехэтапная система проведения профилактических осмотров (доврачебный - проведение скрининга; медико-педагогический и специализированный) детей дошкольного и школьного возраста в образовательных учреждениях, а также внедрена новая, единая для всех типов образовательных учреждений, медицинская карта ребенка (ф.026/у), которая отражает стандарт оказания профилактической помощи и результаты всех этапов проведения профилактических осмотров детей и подростков в условиях поликлиники.

При каждом профилактическом осмотре врач - участковый педиатр (врач дошкольного учреждения или школы) обобщает данные проведенного профилактического осмотра, дает комплексную

оценку состояния здоровья, определяет группу здоровья и группу риска, ставит диагноз и составляет план лечебно-оздоровительных мероприятий. План должен включать рекомендации по соблюдению определенного санитарно-гигиенического режима, рационального питания, методам физического воспитания (группа закаливания, медицинская группа по физкультуре в школе, ЛФК, массаж, закаливающие мероприятия и др.). При необходимости проведения медикаментозной профилактики и лечения назначаются методы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Больных, подлежащих диспансерному наблюдению, выявляют врачи во время профилактических осмотров, на амбулаторных приемах, при оказании помощи на дому.

После установления диагноза ребенок подлежит диспансерному наблюдению по заболеванию у соответствующего специалиста и участкового педиатра. В детской поликлинике учет и контроль за диспансерным наблюдением больного ребенка осуществляется посредством контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. ЗО/у), в которой указываются сроки текущего и повторного осмотров.

В истории развития ребенка (ф. 112/у) должны быть отображены данные наблюдения за больным и результаты обследования. Участковый педиатр совместно со специалистами вырабатывают индивидуальный план диспансерного наблюдения за больным.

В плане диспансеризации должно быть отражено:

- периодичность осмотров ребенка участковым педиатром и специалистами в зависимости от стадии и выраженности

заболевания;

- объем и кратность проводимого обследования на данный период;

- лечебные и оздоровительные мероприятия на текущий год;

показания к освобождению от профилактических прививок,

занятий физкультурой и спортом, определение сроков санаторно-курортного лечения. На каждом участке кроме истории развития (ф. 112/у) и контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. 30) заводится журнал диспансеризации. В журнале, в алфавитном порядке в зависимости от характера патологии (ревматизм, ВПС, пиелонефрит и т.д.), составляется список детей, состоящих на диспансерном учете. Участковая медсестра каждый месяц уточняет список детей, отмечает вновь прибывших или снятых с учета и вместе с врачом следит за регулярностью проведения осмотров детей этой группы.

В поликлинике для проведения профилактических осмотров выделяется день для приема детей диспансерной группы.

По окончанию календарного года участковый педиатр составляет на больного ребенка эпикриз, где отражается динамика течения заболевания, объем, и характер лечебных мероприятий и дается общая оценка проведенной диспансеризации (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).Снятие больного с диспансерного учета осуществляется при обязательном участии участкового педиатра и специалистов после проведенного обследования.

Неонатология 42 вопрос Фармакотерапия беременной, роженицы, родильницы и плода. Целый ряд физиологических изменений, характерных для организма беременной женщины, может влиять на фармакокинетику медикаментов. Так, относительная гипоалъбуминемия, возникающая в последнем триместре беременности, может уменьшать связывание лекарств с белком плазмы, тем самым изменять процессы распределения их в тканях и способствовать увеличению клиренса препаратов. Увеличение скорости клубочковой фильтрации и объема ка-нальциевойреабсорбции также влияет на время выделения лекарств. У беременной ток плазмы через почки увеличивается на 100%, а скорость клубочковой фильтрации возрастает на 70%. Вот почему в случае применения лекарств, выводящихся из организма через почки, время полуэлиминации их снижается.

Нужно также учитывать, что в последнем триместре ОЦК и сердечный выброс увеличиваются, а печеночный кровоток почти не изменяется. Ге-модинамические изменения обусловлены приростом при беременности объема плазмы (на 30-40%), объема внеклеточной жидкости (на 5-8 литров) и повышением числа эритроцитов (на 18-20%). За счет повышения объемных показателей увеличивается приток крови к матке, почкам и легким. Во время беременности ток крови к печени практически не меняется, в то время как ферментные системы ее несколько угнетены.

Отмечается снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта беременной, что сопровождается задержкой всасывания лекарств при их приеме внутрь. Отмечается и механическое давление увеличенной матки на вены таза и нижнюю полую вену, что препятствует полноценному оттоку крови из прямой кишки и поступлению медикаментов в организм при применении ректальных свечей.

С ростом плода в матке происходит значительное увеличение маточно-плацентарного кровотока, что влияет на переход лекарств через плаценту. Ток крови по сосудам материнской и фетальной сторон плаценты осуществляется не только однонаправленно, но и в противоположном и поперечном направлениях, что замедляет установление равновесия между концентрациями лекарств в плазме матери и плода, поэтому они в тканях плода задерживаются более длительно.

Проникновение медикаментов через плаценту за счет диффузии и активного транспорта зависит от их физико-химической характеристики, а также от морфофункционального состояния плаценты и плацентарного кровотока. Большинство лекарственных препаратов имеет молекулярную массу в диапазоне от 250 до 500 и легко проникает через плаценту. Проникновение веществ большей молекулярной массы (полипептиды, белки) определяется их жирорастворимостью, степенью ионизации, конфигурацией молекул и белковосвязывающей функции. Липофиль-ные, неионизированные молекулы лекарств, не связанные с белками, более быстро проникают в кровоток плода. Непроницаемость плаценты для чужеродных веществ всегда относительна: при повышении концентрации и увеличении проницаемости плаценты любые вещества могут проникать к плоду.

Необходимо также учитывать, что плацента способна к биотрансформации многих ксенобиотиков (чужеродных веществ). В ней обнаружены ферментные монооксигеназные системы, подвергающие окислению, восстановлению, гидролизу и конъюгации попавшие в нее вещества. Кроме этого, обнаружена и система гидрогеназы циклических углеводородов, превращающая полициклические углеводороды в различные окисленные промежуточные продукты, в том числе эпоксиды, необратимо связывающие ДНК, РНК, белки клеток и повреждающие их. Опасно попадание в организм беременной больших количеств ароматических углеводородов (например, бензпирена с дымом табака), когда концентрация эпо-ксидов в плаценте возрастает, повреждая ее и нарушая беременность.

На плод медикаменты матери могут оказывать как полезное, так и вредное действие, что зависит от их концентрации в клетках плода (в частности на рецепторных участках), от физико-химической характеристики препарата, от функциональной и гестационной зрелости плода.

1. С ростом плода общее количество воды в организме уменьшается (за счет внеклеточной жидкости), но увеличивается отложение жира, особенно в 3-м триместре. Это влияет на распределение водо- и жирорастворимых

препаратов в организме плода. Объем связывания медикаментов в плазме плода и новорожденного значительно меньше объема связывания у взрослых. Именно повышенным количеством несвязанных лекарств на рецепторных участках объясняется их высокая токсичность для плода и новорожденного.

2. Особенности кровообращения плода увеличивают опасность его повреждения медикаментами. После прохождения через плаценту медикаменты попадают в пупочную вену, большая часть крови (60-80%) из которой поступает в печень через воротную вену. Однако 20-40% пуповинного кровотока через венозный аранциев проток попадает, минуя печень, в сердце и мозг плода, оказывая повреждающий эффект. Это происходит потому, что часть медикаментов в периферической крови не подвергается необходимой биотрансформации в печени и активная неметаболизированная форма медикаментов в высокой концентрации входит в систему микроциркуляции плода. Кроме того, у плода имеется высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера вследствие неполного его развития. Из-за этого концентрация медикаментов в лик-воре может достигать при беременности таких же значений, как и в крови матери. Медикаменты могут проникать в головной мозг плода и через сосудистую оболочку глаз, что также повышает их концентрацию в головном мозге и создает реальную угрозу его повреждения.

3. Для плода характерна метаболическая незрелость ряда ферментных систем печени, преобразующих лекарственные вещества в неактивные и водорастворимые формы. Прежде всего это относится к полиморфной системецитохром-Р450-оксидаз, глютатионтрансфераз, ферментным системам глюкуронилтрансферазы, ацетилтрансферазы. Именно низким окислительно-восстановительным и гидролитическим потенциалом печени новорожденных объясняется их гиперчувствительность к левомицетину, тетрациклину, сульфаниламидам и метгемоглобинообразующим препаратам (фенацетину, нитрофуранам). Но с другой стороны, известно, что по сравнению со взрослыми новорожденные менее чувствительны к пенициллинам, макролидам, фенотиазинам, витаминам которые применяются в более высоких дозах. Кроме этого, у плодов и новорожденных снижена способность белков печени (лигандинов) и крови (альбуминов) связывать чужеродные химические соединения. Она еще более снижается при назначении ребенку нескольких препаратов одновременно.

4. Главным выделительным органом у плода для большинства продуктов обмена и медикаментов является тацента. Вторым выделительным органом плода являются почки, экскреция через которые связана с созреванием i

них процессов активного транспорта. Медикаменты, попавшие в амниотическую жидкость, повторно проглатываются плодом и реабсорбируются в кишечнике, поэтому часть медикаментов может повторно циркулировать в организме

плода, удлиняя время действия на него и риск токсического действия.

После рождения распределение лекарств в организме новорожденного меняется: через материнский организм они больше не выделяются. Но почечная экскреция (клубочковая фильтрация и канальцевая секреция) у новорожденных остается низкой, что ограничивает выведение лекарств и их метаболитов с мочой. Именно поэтому аминогликозиды, выделяющиеся исключительно клубочковой фильтрацией, имеют удлиненный период полураспада. Кроме этого, ферментативные возможности печени еще весьма ограничены: чем моложе ребенок, тем медленнее инактивируются в печени различные медикаменты (исчезло детоксицирующее действие плаценты). Очень важная система конъюгации лекарств с глюкуроновой кислотой начинает функционировать только через 50 дней от момента рождения. Следовательно, те препараты, которые были введены матери непосредственно во время родов, могут оказывать действие на ребенка еще достаточно долго. А вот абсорбция лекарств в кишечнике у новорожденных высока. Например, у взрослых абсорбируется в кишечнике 30% принятого внутрь ампициллина, а у новорожденных -66%. Пероральное (или через зонд) введение медикаментов может привести к значительному повышению осмотического давления в желудочно-кишечном тракте, что создает условия для развития язвенно-некротических энтероколитов, особенно у недоношенных детей. Очень интенсивно всасываются у новорожденных препараты, нанесенные на кожу (перманганат калия, борная кислота, йод, гексахлоран), что может служить причиной развития токсических реакций. В настоящее время известно около 5 миллионов лекарственных веществ и ксенобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. По статистическим данным, до 90% женщин принимают в течение беременности по крайней мере один медикамент. В среднем они используют в этот период до 4-6 препаратов, не считая витаминов и железа, и продолжают получать их во время родов. Однако, риск побочных эффектов лекарств на плод очень велик.В настоящее время отмечается значительный рост врожденных пороков развития, особенно среди недоношенных и умерших детей. За последнюю четверть века появление врожденных дефектов у детей в нашей стране удвоилось, их удельный вес в структуре перинатальной смертности составил 24%. Лишь у 30-40% новорожденных с врожденными пороками можно установить их причину: наследственная природа у 20-25%, экзогенные эмбриофетопатии у 10-15% (причем, радиационные — в 1 %, инфекционные — в 2-3%, метаболические — в 1-2%, лекарственные — в 2-5% случаев). Лекарственные вещества могут воздействовать на половые клетки еще до их слияния, вызывая хромосомные аномалии, генные мутации, появление доминантных леталей, поэтому клетки теряют способность к оплодотворению, вызывают внутриутробную гибель плода, тератогенез. Велика опасность повреждения яйцеклеток различными веществами, принятыми женщиной задолго до беременности, так как между образованием и оплодотворением яйцеклеток проходит большой временной промежуток, иногда больше 40 лет.Выделяют 3 варианта неблагоприятного влияния ксенобиотиков на эмбрио- и фетогенез: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое.Эмбриотоксическое действие возникает в первые 3 недели и заключается в отрицательном влиянии лекарств на зиготу и бластоцисту, находящиеся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Эмбрион питается секретом эндометрия, в который легко проникают жирорастворимые, неионизированные, малополярные вещества с низкой молекулярной массой. Затем эти вещества диффундируют в бластоцисту, нарушают ее развитие и приводят к гибели эмбриона, формированию двоен, порокам развития с нарушением оси зародыша. Однако в первые 1 -1, 5 недели, когда способные к регенерации полипотентные клетки зародыша еще не дифференцированы, возможен и другой вариант исхода: несмотря на действие неблагоприятных факторов, зародыш или погибает, или остается жизнеспособным (закон «все или ничего»). Эмбриотоксические эффекты препаратов тем более выражены, чем меньше срок внутриутробного развития зародыша и чем больше фармакологическая активность и доза препарата. Тератогенное действие веществ (термин «тератогенез» буквально означает «производство уродов») заключается в их способности нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление органических и функциональных аномалий (врожденных пороков развития). Повреждающее действие факторов заключается в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста. Преимущественно это действие возникает в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей эмбриона, в период органогенеза, между 3-8-й неделями гестации. Поражаются именно те органы и ткани, которые в этот момент находятся в процессе дифференцировки, в результате прямого токсического эффекта на эмбриональные ткани, снижения фетоп-лацентарного кровотока, витаминного и гормонального дисбаланса и изменения водно-солевого обмена в организме матери.

Все лекарственные вещества делятся на 3 группы в соответствии состе-пенъю их опасности для человеческого плода (Д. Вильсон, 1974 г.):

1. Вещества, чрезвычайно опасные для развивающегося плода, которые следует полностью исключить из употребления беременными женщинами (основные тератогены). К ним относятся антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты, в том числе триметоприм, антипурины, антипиримидины), талидомид, алкилирующие средства и другие цитостатики, андрогены, диэтилстиль-бэстрол, актиномицин. Антиметаболиты и цитостатики нарушают синтез нуклеиновых кислот и деление клеток эмбриона в дифференцирующихся тканях.

2. Вещества с несколько меньшей опасностью для плода (вещества с определенной тератогенной опасностью). К ним относятся препараты, обычноназначаемые женщинам, страдающим сахарным диабетом и эпилепсией, а также аминогликозиды I поколения. Оральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины) вызывают гипогликемию плода, нарушая его эмбриогенез. Противоэпилептические средства (дифенин — производное гидантоина, фенобарбитал, триметин, вальпроат натрия) нарушают обмен фолиевой кислоты, коллагена, снижают уровень витаминов Д, К, стероидных гормонов и репаратив-ных процессов в тканях, что ведет к появлению комплекса аномалий развития.

3. Вещества, относительно мало опасные для человеческого плода (вещества, которые подозреваются в наличии у них тератогенного эффекта), вызывающие врожденные пороки развития у небольшого процента плодов при неблагоприятном сочетании факторов, способствующих их возникновению. Препараты этой группы широко используются в медицине. К ним

относятся салицилаты, некоторые антибиотики (левомицетин, стрептомицин, тетрациклин, линкомицин, нитрофураны, фторхинолоны, метронидазол), противотуберкулезные средства, хинин, большие дозы инсулина и витамина А, пероральные контрацептивы, ингаляционные средства для наркоза (фторотан), транквилизаторы (сибазон), оральные антикоагулянты (дикумарин, варфарин).

После завершения органогенеза начинается фетальный период (76-280-й дни гестации). В этот период структурных дефектов, как правило, не возникает, однако возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии за счет значительных изменений биоэлектрической активности головного мозга, гемопоэза, продукции гормонов. Фетотокси-ческое действие является следствием чрезмерно выраженного характерного для данного лекарства воздействия на плод или специфического для препарата нежелательного эффекта. Многие медикаменты, обладающие фетотоксичнос-1ью, вызывают различные патологические синдромы у новорожденных в виде геморрагической болезни, синдрома дыхательных расстройств, гипербилиру-бинемии, асфиксии, набухания слизистой носа, сердечной недостаточности.

Во время беременности и родов возможно назначение женщине довольно большого количества медикаментов, оказывающих влияние не только на организм женщины, но и плода и новорожденного.

ПРОПЕд АФО 8 вопрос Смешанное вскармливание, показания к назначению. Сроки и техника введения прикорма. Методы определения количества и качества введения докорма. Молочные смеси, используемые в питании здоровых детей при смешанном вскармливании.

Смешанным называется вскармливание, когда ребенок на первом ПОЛУГОДИИ жизни в течение суток получает материнское молоко и искусственную смесь. Возможные соотношения между объемом указанных питательных продуктов: 2: 1, 1: 1 и 1: 2. Если материнское молоко составляет больше половины общего объема (2: 1), то такой вариант смешанного вскармливания приближается к естественному. Если в суточном объеме преобладает приготовленная смесь (1: 2), такое вскармливание ближе к искусственному. Получение искусственной смеси при смешанном вскармливании называется докорм.

Причины и показания смешанного вскармливания:

- гипогалактия;

- социально-бытовые условия (мама выходит на работу, занимается в учебном заведении и т.п.);

- компенсированные заболевания матери (сердечно-сосудистой, почечной и других систем);

- неполноценное материнское молоко (недостаточное количество ингредиентов), когда у ребенка постепенно при естественном вскармливании развиваются гипотрофия и анемия тяжелой степени. Существует 2 методики смешанного вскармливания (в зависимости от его причины):

1. При гипогалактии и неполноценности грудного молока (в последнем случае часть его необходимо заменить более калорийным продуктом) при каждом вскармливании после кормления грудью ребенок получает искусственную смесь. Почему вначале малыша нужно приложить к груди? Потому что: имен- но тогда у ребенка наиболее выражено чувство аппетита, и он активно будет сосать грудь, пока не высосет все молоко. Если же сначала дать ребенку искусственную смесь, то мы, во-первых, не знаем, какое количество ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита малыш не захочет сосать грудь. Таким образом, для максимального его сосания мать всегда должна вначале приложить ребенка к груди, а потом докормить заранее приготовленной искусственной смесью. Эта методика смешанного вскармливания является более оптимальной.