АФО 1 вопрос АФО печени у детей. Функциональные исследования.

Печень и желчные пути. Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Из про-ксимального отдела дивертикулума формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального - печеночные балки.

Л? С рождению печень является одним из самых крупных органов. Она занимает! /з - 1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4, 38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением. К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuli hepatis) нечетко отграничены.

Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна.

В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10-11 мес (масса тела утраивается), к 2 - 3 годам утраивается, к 7 -8 годам увеличивается в 5 раз, а к 16-17 годам - в 10 раз, к 20 - 30 годам - в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз) (табл. 43)

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей первых 5 - 7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2 - 3 см из-под подреберья по среднеключичной линии - lin. medioclavicularis - у ребенка первых 3 лет жизни, а затем на меньшую величину. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до' мечевидного отпостка.

• В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75 - 80 % до 8-недельного возраста), чем у взрослого (65 - 70%), в то же время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом происходит увеличение содержания плотных веществ.

Согласно классическим представлениям, основной функционально-морфологической единицей печени (гепатоном) при микроскопическом исследовании является долька, которая имеет гексагональную форму. Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное

их дифференцирование завершается лишь в постнатальном периоде (к концу первого месяца жизни). Полагают, что в печени содержится около 500000 долек.

Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна и лишь у пожилых людей образует грубые волокнистые сплетения. *

Имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени. У детей при рождении около 1, 5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых - 8, 3 %.

Гранулярный ретикулом гепатоцита у детей развит в меньшей степени, чем у взрослых. У детей в эндоплазматической сети гепатоцита отмечается много свободнолежащих рибосом.

Очень характерны изменения микроструктуры митохондрий в процессе дифференцировки гепатоцита. Характерные для ранних стадий развития округлые митохондрии принимают удлиненную форму, увеличиваются их общее количество и размеры.

Помимо различных органелл, в гепатоците обнаруживаются различные включения, среди которых особое место занимает гликоген, синтезирующийся уже во внутриутробном периоде. Его количество увеличивается в постнатальном периоде развития и у взрослого достигает 1/5 массы печени.

У новорожденных липиды составляют около 3, 6% массы сырой ткани, в то время как у взрослых их количество увеличивается до 6, 9%.

Старший возраст Гематология 9 вопрос НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МОНОСФЕРОЦИТОЗ (Б.Минковского-Шоффара), клиника, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Этиология НС — передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетран-тностью. Ген локализован на коротком плече 8-й хромосомы, 25% случаев — спорадические и, по-видимому, они — результат новых мутаций. Описано несколько семей с аутосомно-рецессивным типом наследования НС.Патогенез В основе дефекта эритроцитов при НС лежит качественный или количественный дефицит структурных протеинов поверхностной мембраны — спек-трина и анкирина. Наследственный дефект мембраны эритроцитов приводит к повышенному току натрия, а затем и воды в эритроцит, активации гликолиза и генерации АТФ, необходимой для работы катионного насоса, а также повышению интенсивности метаболизма поверхностных липидов, приобретением сферичности, утратой эритроцитом способности изменять свою форму при прохождении по кровотоку. А. Л. Чижевский (1959) показал, что при движении в капиллярах эритроциты должны изменять свою планицитарную двояковогнутую форму, изменяясь до веретенообразных, червеобразных, а по выходу из капилляра — до грушевидных, эллипсоидальных и других переходных форм. Ригидность микросфероцитов препятствует этим изменениям. В лабиринте микрососудов селезенки уменьшенная величина рН эритроцитов при НС на фоне недостаточного снабжения эритроцитов глюкозой (метаболический стресс) приводит к повышению осмотического давления в клетке, осмотическому лизису. Фагоцитарная гиперактивность селезенки при НС приводит к тому, что она из «кладбища эритроцитов превращается в бойню». После спленэктомии процесс преждевременной гибели эритроцитов больного резко снижается, купируется, хотя биохимические и морфологические изменения эритроцитов сохраняются.Дефект мембраны эритроцитов при НС сопровождается уменьшением их диаметра при измерении его в окрашенном мазке эритроцитов, но за счет сферичности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних границах (75-80 фл).

Клиника Клинические проявления болезни могут очень существенно варьировать у разных больных, в разных семьях. Характерная триада симптомов: желтуха при нормальном цвете стула, анемия с выраженным ретикулоцитозом и увеличение селезенки могут развиваться как уже в периоде новорожденности, так и в старшем школьном возрасте. Чем раньше появилась гемолитическая триада, тем более тяжело протекает НС. Правилом все же является появление четкой желтухи у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте. У ряда детей первыми жалобами являются указания родителей на повышенную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита. Более старшие дети могут жаловаться на головную боль, головокружения. Одни дети более бледны, чем желтушны, другие — более желтушны, чем бледны. Это обусловлено рядом не вполне ясных механизмов. При длительном течении болезни за счет расширения диплоэтического пространства плоских костей может формироваться башенный череп, но в гораздо меньшей выраженности, чем при талассемиях. Ряд авторов относит этот симптом при НС к генетическим стигмам, к которым можно присовокупить и нередко отмечающиеся у таких детей высокое готическое нёбо, западение переносицы, аномалии зубов, гетерохро-мию радужной оболочки глаз, аномалии ушных раковин, микрофтальмию, синдактилию, полидактилию. Чаще, чем в популяции, у детей с НС отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки). При многолетнем течении НС у половины больных выявляют желчнокаменную болезнь. Спленомегалия при НС — постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия для НС нехарактерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные НС склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хронического течения гепатита.Известны два вида обострений НС: гемолитический криз и апластический криз. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (например, избыток ксенобиотиков пищи), психогенный стресс. Проявлениями гемолитического криза могут быть: лихорадка, желтуха лимонного оттенка, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (в левой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации. Гипопластический криз вызывает парвовирусная В19 инфекция, и ему за 10-14 дней может предшествовать появление у ребенка признаков респираторной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически он проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахритноэ и др.). В отличие от гемолитического криза, в этот момент не только не выявляют ретику-лоцитоза, но, наоборот, число ретикулоцитов снижено. Длительность аплас-тического криза не превышает 2 нед, и обычно он проходит без всякого лечения. Однако иногда приходится прибегать к поддерживающей трансфузии эритроцитной массы.

Диагноз Составление родословной помогает установить диагноз, но не всегда, ибо существуют и спорадические, а также аутосомно-рецессивные формы НС. Учитывая вариабельность клинического течения НС и аутосомно-доминант-ный характер наследования у большинства детей, целесообразно у родителей сделать клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, определить уровень билирубина, осмотическую стойкость и диаметр эритроцитов. В периферической крови детей с НС выявляют разной степени выраженности анемию, ретикулоцитоз, обычно более 5%, снижение среднего диаметра эритроцитов ниже 6, 4 мкм (норма 7, 2-7, 6 мкм). Обычно MCV — норма, МСНС — несколько выше нормы. В мазках периферической крови хорошо видны микросфероциты. Осмотическая стойкость эритроцитов изменяется так: минимальная стойкость снижена (гемолиз начинается в 0, 6-0, 7% растворе NaCl, тогда как у здоровых детей — лишь в 0, 48-0, 52% растворе NaCl), но максимальная — повышена (у здоровых детей полный гемолиз наступает в 0, 4-0, 36% растворе NaCl, тогда как при НС — в 0, 3-0, 25% растворе NaCl). Билирубин в сыворотке крови больных НС — повышен за счет непрямых фракций.Иногда сферичность и измененную осмотическую резистентность эритроцитов при НС можно выявить лишь после 24-часовой инкубации крови при температуре 37 °С. Полезен и аутогемолитический тест: при инкубации крови здорового человека в стерильных условиях при температуре 37 °С в течение 48 ч в ней гемолизируются 5% эритроцитов, тогда как при НС — 15-45%.Лечение Патогенетическая терапия при НС не разработана. Трансфузии эритроцит -ной массы производят лишь при выраженной анемии — снижение гемоглобина ниже 50-60 г/л — и наличии данных за гемическую гипоксию. Регулярные трансфузии — нерациональны, ибо обладают выраженными побочными эффектами. Лечение — паллиативное. Наиболее целесообразная терапия — спленэктомия, после которой, хотя морфологическая и функциональная аномалия эритроцитов сохраняется, но желтуха исчезает, число эритроцитов и ретикулоцитоз возвращается к нормальным или близким к нормальным величинам, длительность жизни эритроцитов возрастает до 80% нормы. Учитывая высокий риск сепсиса после спленэктомии у детей раннего возраста, желательно делать операцию у детей в 5 лет и старше. Непосредственно после спленэктомии существует риск больших тромбоцитозов и тромбозов. Учитывая, что после спленэктомии возникающие тяжелые инфекции наиболее часто (до 50%) вызывают пневмококки и развиваются в первые полгода после операции, рекомендуют до спленэктомии провести противопневмококковую вакцинацию и в первые полгода 1 раз в месяц вводить бициллин-5 в возрастных дозировках. После спленэктомии происходит феномен реканализации, и ребенок наращивает параметры физического развития, если до операции они были нарушены.

Прогноз При рациональном ведении больного НС и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятный. Однако больные с НС склонны к желчнокаменной болезни.

Ранний возраст 3 вопрос Понятие об аномалиях конституции. Особенности течения различных заболеваний на фоне аномалий конституции. Конституция (лат. constitutio — установление, организация) в медицине — совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных (в том числе психологических) свойств человека, обусловленная наследственностью, возрастом, а также длительными и (или) интенсивными влияниями окружающей среды, определяющая функциональные способности и реактивность организма. Диатез (греч. diathesis — склонность к чему-либо, предрасположение) — генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний, то есть термин «диатез» эквивалентен термину «наследственное предрасположение». Ю. Е. Вельтищев (1985) описывает диатез как полигенно (мультифакториально) наследуемую склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от нормального фенотипа, выделяя 4 группы диатезов: аллергические, дисметаболические, органные и нейротопи-ческие. Диатез — не заболевание, а предрасположение, которое при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь. В настоящее время выделяют 17 групп болезней, а значит, диатезов: геморрагические (классический пример — наследственные тромбоцитопатии), тромбофиличес-кий (например, при аномалии V фактора свертывания крови), иммунопатоло-

гические (атопический, аутоаллергический, иммунокомплексный), эндокрин-но-дисметаболические (диабетический, адипозодиатез, оксалатный, мочекис-лый и др.), язвенный, онкодиатез, органотопические (нефропатический, кар-диопатический и др.), вегето-дистонический, психо-неврастенический диатезы и др., о чем будет сказано при описании конкретных групп болезней.

Аномалии конституции — возрастно-специфические дисфункции созревания, перенапряжения в определенных системах. Только аллергический диатез точно соответствует своему названию. Целесообразность выделения указанных аномалий конституции и диатезов в отдельный диагноз определяется тем, что этим понятием обозначают конкретные состояния у детей раннего и дошкольного возраста, которые требуют своеобразного подхода к организации питания, режима, профилактических прививок, лечения возникших на их фоне болезней.

Старший возраст Гематология 8 вопрос ТРОМБОЦИТОПАТИИ: Б.Гланцмана, Бернара-Сулье, Виллебранда. Клиника, диагноз, лечение. Тромбоцитопащии — расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Среди первичных наследственных тромбоцитарных дисфункций наиболее часто встречаются атромбия, тромбоцитопатия с дефектом реакции освобождения, тромбастения. Вторичные наследственные тромбоцитопатии типичны при болезни Виллебранда, афибриногенемии, альбинизме (синдром Херманско-го—Пудлака), синдроме гиперэластичной кожи (Элерса—Данлоса) и Марфа-на, многих аномалиях обмена. Приобретенные тромбоцитопатии с геморрагическим синдромом или без него характерны для многих болезней крови (лейкозы, гипопластические и мегалобластические анемии), уремии, ДВС-синдрома, иммунопатологических болезней (геморрагический васкулит, красная волчанка, диффузный гломерулонефрит и др.), лучевой болезни, лекарственной болезни при приеме садацилатов, ксантинов, карбенициллина, нейроциркуляторных дисфункций.

Патогенез В основе дефекта функциональной активности тромбоцитов при тромбас-тении (описана в 1918 г. швейцарским педиатром Евгением Гланцманном и потому названа его именем) лежит отсутствие комплекса гликопротеинов ПЬ/ Ша на их мембране, а отсюда неспособность тромбоцитов связывать фибриноген, агрегировать друг с другом, вызывать ретракцию кровяного сгустка. Комбинация гликопротеинов ПЬ/Ша является специфическим для тромбоцитов и мегакариоцитов интегрином — комплексом, опосредующим различные внеклеточные сигналы к цитоскелету тромбоцитов.

Классификация наследственных тромбоцитопатий [R. Colman, 1993]

I. Дефект взаимодействия тромбоцит—агрегант (дефект рецептора): селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых/ эндопероксидных рецепторов.

II. болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность ФВ); синдром Бернара—Сулье (дефицит ГП 1Ь).

III. Дефект межтромбоцитарного взаимодействия: врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена); тромбастения Гланцманна (дефицит или дефект ГП ПЬ/Ша).

IV. Нарушения тромбоцитарной секреции:

1) дефицит пула хранения: дефицит 8-гранул; дефицит ос-гранул; дефицит аб-гранул.

2) нарушения обмена арахидоновой кислоты: нарушения высвобождения арахидоновой кислоты; дефицит циклооксигеназы; дефицит тромбоксансинтетазы.

3) первичный дефект секреции с нормальным пулом хранения и нормальным синтезом тромбоксана: дефект мобилизации кальция; дефект метаболизма фосфатидилинозитола; дефект фосфорилирования белков.

V. Нарушения взаимодействия тромбоцит—фактор свертывания.

VI. Сочетанные врожденные нарушения — аномалия Мея—Хегглина, болезнь Дауна, синдромы мезенхимальной дисплазии (Марфана, Элерса— Данлоса), TAR-синдром.

Достижения последнего десятилетия в области молекулярной биологии, биохимии мембран, механизмов трансмембранной передачи сигналов к внутриклеточному скелету, а также участие вторых посредников (аденилатцик-лазного — тормозного и Са-инозитолового — стимулирующего) в реализации клеточных эффектов способствовали пониманию путей взаимодействия клеток крови, эндотелиоцитов с биологически активными веществами в ходе воспалительного процесса, репарации, гемостаза, аллергии.

Наследственные дефекты мембран — причина неспособности тромбоцитов реагировать на тромбоксан при атромбии или связывать фактор Виллеб-ранда, адгезировать (прилипать) к чужеродным поверхностям, коллагену при аномалии Бернара—Сулье. При разных вариантах наследственных тромбо-цитопатий с дефектом реакции освобождения выявлены дефициты циклоок-сигеназы, тромбоксан-синтетазы и др. Кроме того, при некоторых наследственных тромбоцитопатиях обнаружен дефицит плотных гранул (болезнь Херманского—Пудлака, синдром Ландольта), дефицит белковых гранул (синдром серых тромбоцитов) или их компонентов, лизосом. В генезе повышенной кровоточивости при всех вариантах тромбоцитопатии основное значение имеет дефект образования первичной гемостатической пробки и взаимодействия как самих тромбоцитов друг с другом, так и тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. 1: Первичные а) Тромбастения - Отсутствие или снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, коллагеном и адреналином, отсутствие или резкое снижение ретракции кровяного сгустка, б) Атромбия - Снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, коллагеном и адреналином при нормальной ретракции кровяного сгустка, в) Тромбоцитопатия вследствие нарушения «реакции освобождения тромбоцитов» - Резкое снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном: нормальная первичная агрегация, но отсутствие или резкое снижение 2-й волны агрегации, индуцированной АДФ и адреналином, г) Болезнь Бернара—Сулье - Снижена 'агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином, бычьим фибриногеном при нормальной агрегации с АДФ, коллагеном, адреналином. 2.Вторичные: а) Болезнь Виллебранда - Нормальная агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином, сниженная с ристоцетином (дефект корригируется донорской плазмой). Снижен уровень VIII ф. Увеличена длительность кровотечения. Снижена адгезивная способность тромбоцитов, б) Афибриногенемия - Резко снижен уровень фибриногена в крови в сочетании со сниженной агрегацией тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином.Клиническая картина тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; кожным геморрагиям при трущей тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечность; периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительные менструации у женщин и др.) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, распространенной кожной пурпуры. Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, адено-томия, тонзиллэктомия и др.) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. Кожный геморрагический синдром может быть в виде петехий, экхимозов, реже гематом. Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников, что это объясняют семейной слабостью сосудов, семейной чувствительностью и т. д. Именно у больных с наследственными тромбоцитопатиями развивается обычно кровоточивость как осложнение после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей этой реакции не вызывают. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Длительные торпидные к обычной терапии гематурии тоже могут быть проявлением тромбоцитопатии.

Диагноз и дифференциальный диагноз Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Эндотелиальные пробы на резистентность капилляров (манжеточная, жгута, баночная), как правило, положительные. Может быть увеличена длительность кровотечения, но при определении по Дюку она чаще нормальная. Количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови без отклонений от нормы (во всяком случае, при определении традиционными методами изучения коагулограм-мы). Окончательный диагноз возможен лишь при лабораторном исследовании свойств тромбоцитов: их адгезивной способности к стеклу и коллагену (снижены лишь при болезнях Виллебранда и Бернара—Сулье), ретенции их в ранке, агрегационной активности с разными дозами АДФ, коллагеном, ристоце-тином, оценке реакций освобождения. Атромбию, тромбоцитопатию с дефектом реакций освобождения наследуют по аутосомно-доминантному типу, поэтому у одного из родителей больного дефект свойств тромбоцитов находят обязательно. Тромба-стению нередко наследуют аутосомно-рецессивно, в связи с чем выявление гетерозиготного носителя среди родителей может быть затруднено. В то же время, есть семьи и с доминантным наследованием тромбастении. Дифференциальную диагностику.-проводят с другими видами геморрагических диатезов. Особенно необходимо разграничивать тромбоцитопатии с болезнью Виллебранда (опорный пункт диагностики — дефектная агрегация с ристоцетином, что бывает только при болезни Виллебранда и синдроме Бер-нара—Сулье). Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза у больных позволяет исключить дефициты VIII, II, V, X, I и III факторов свертывания, для которых также характерен микроциркуляторный тип повышенной кровоточивости.

Лечение Назначают препараты, способствующие улучшению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов: е-аминокапроно-вую кислоту, дицинон, адроксон, пантотенат кальция, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь, хлорофиллин натрия, препараты лития. Все перечисленные медикаменты применяют в обычных возрастных дозировках курсами. Показана также фитотерапия, курсовое назначение эссенциале, витамин Е, выявление и лечение НЦД. Необходимо избегать ацетилсалициловой кислоты, которая, блокирует агрегацию. Парацетамол не нарушает агрегацию тромбоцитов, тогда как все остальные НПВП угнетают. Прогноз При наследственных тромбоцитопатиях в случаях отсутствия внутричерепных геморрагии для жизни благоприятный, если проводят адекватную терапию и вовремя ликвидируют выраженную кровопотерю. Следует отметить, что массивные внутричерепные геморрагии характерны лишь для очень тяжелых форм тромбастении, болезни Виллебранда и синдрома Бернара—Сулье.

Неонатология 34 вопрос Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология, патогенез, клинические формы, осложнения. диагноз, профилактика и лечение.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимостит крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Этиология.

ГБН обычно обусловлена несовместимостью крови плода и матери по резус-антигенам или по групповым, АВО-антигенам. D-антиген является липопротеином и располагается на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, а АВО-антигены на наружной. Несовместимость по групповым антигенам обычно развивается при 0(1) группе крови матери и А(2), реже В(3) группе крови ребенка.

ГБН возможна и при несовместимости крови матери и плода по другим, редким антигенам — Kell, Duffi, Kidd, S, М и др.

Но даже при наличии несовместимости крови матери и плода иммунологический конфликт развивается лишь в 3-6% случаев. К резус-конфликту обычно приводит предшествующая данной беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус антигену в результате предшествующим беременностей и абортов, давних гемотрансфузий без учета резус-фактора, при некоторых инфекциях и прививках (например, дифтерийным анатоксином) Поэтому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не отмечено и АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Неповрежденная плацента нейтрализует поступающие от плода А- и В-антигены. При сенсибилизации организма происходит нарушение целостности плацентарного барьера из-за сосудистых и дистрофических изменений.

Патогенез

Эритроциты плода появляются с 5-6-й нед., а регулярно обнаруживаются в крови матери с 16-18-й недели беременности. Проникшие в кровь матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале резус-антител, относящихся к Ig M, которые через плаценту не проникают. При последующих беременностях синтезируются антитела класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту. Именно резус-положительные эритроциты плода и вызывают активный синтез резус-антител. При нарушении плацентарного барьера количество проникающих эритроцитов увеличивается, что вызывает выработку значительного количества неполных антиэритроцитарньгх антител (класса IgG), которые проникая вновь через плаценту к плоду, оседают на его эритроцитах, повреждая их мембрану, и приводят к нарушению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроцитах.

Эти измененные эритроциты активно захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга и преждевременно гибнут (при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым). Если гемолиз не слишком интенсивный, то печень плода и плацента активно выводят непрямой билирубин в организм матери.

Прогностически неблагоприятным для плода является большой диапазон колебаний титров антител во II половине беременности и его снижение незадолго до родов.

Классификация:

Предусматривает установление вида конфликта, клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая), степеней тяжести желтушной и анемической форм, осложнений (билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, почек, сердца, надпочечников, синдром «сгущения желчи», гипогликемия) и сопутствующих состояний (недоношенность, ВУИ, асфиксия).

Критерии степени тяжести ГБН:

Легкое течение диагностируют при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико-лабораторных или чаще только лабораторных данных. Требуется консервативная терапия при отсутствии осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови — менее 60 мкмоль/л.

Среднетяжелое течение ГБН диагностируют при наличии гипербилирубинемии, требующей заменного переливания крови, но не сопровождающейся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Выявляется желтуха, появляющаяся в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, выявляется три и более фактора риска билирубиновой интоксикации мозга.

Тяжелое течение ГБН диагностируют при тяжелой анемии (НЬ менее 100 г/л) или желтухе (НБ более 85 мкмоль/л) при рождении, наличии симптомов билирубинового поражения мозга, нарушении дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за пневмо- и кардиопатию, при необходимости более двух ЗПК или отечной форме болезни.

Клиника.Отечная форма ГБН является наиболее тяжелым проявлением резус-конфликта и встречается в 2% случаев при выраженном отягощенном анамнезе матери (рождение предыдущих детей с ГБН, мертворождения, недонашиваемость, повторные аборты, переливание резус-несовместимой крови). Кроме того, у матерей выявляется тяжелый гестоз в виде преэклампсии и эклампсии. Уже при рождении у детей отмечается резкая бледность и общий отек наружных половых органов, ног, лица с накоплением жидкости в полостях (асцит). Это обусловлено в основном снижением дренажной функции лимфатической системы.

Значительно увеличен в объеме живот за счет выраженной гепато- и спленомегалии, значительно увеличена масса плаценты (достигает массы тела ребенка). Границы сердечной тупости расширены, тоны сердца приглушены. Отмечаются расстройство дыхания из-за гипоплазии легких, резкое снижение мышечного тонуса и рефлексов, возможен геморрагический синдром. Ультразвуковое исследование таких плодов выявляет ножное предлежание (поза Будды). В крови выявляется резкая гипопротеинемия (40-45 г/л), тяжелая анемия (НЬ менее 100 г/л, эритроциты — 2-1, 5х10|2/л), снижение гематокрита (менее 0, 4), псевдогиперлейкоцитоз (48-60x109/л), значительный ретикулоцитоз (200-300%о), выраженный эритробластоз (до 80%), повышение уровня билирубина — более 60 мкмоль/л (повышается не только НБ, но и ДГБ). Однако ОЦК в норме и гиперволемия отсутствует.

Неонатология 12 вопрос Особенности вскармливания недоношенных детей в неонатальном периоде и грудном возрасте. Расчет питания. Техника кормления. Искусственные смеси в питании недоношенных детей. Потребности в белках, жирах, углеводах и колориях. Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела, и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из рас чета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно- противоэпидемического режима в этих, отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей — ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний я увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком

массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

Вскармливание недоношенных детей Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состояния здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных П-Ш степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных — осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных II степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При III степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2, 5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка. Если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают боле 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и потом очень медленно увеличивается.Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы). При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы

пеленки были всегда подогреты

обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания

соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума

обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу «кенгуру», «кожа к коже»), проводилась оптимальная кислородотерапия

Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема-питания недоношенным I-III степени:

Объемный метод до 10-х суток — 3 х m х п на одно кормление или 1/7 массы в сутки; 10-30 сутки — 1/6 массы в сутки; с конца первого месяца и на втором — 1/5 массы в сутки Формула Г.И. Зайцевой — 2% х m x n (мл в сутки) Формула Роммеля — с 3-х по 10-е сутки: n x (т/100) + 10 (мл в сутки) Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, максимально 130-140 ккал/кг к 14 дню

Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) имеют особенности неонатальной адаптации и особенности вскармливания. Этим детям в первые три дня не требуется введение электролитов из-за склонности их к гиперкалиемии в эти дни. У них более легко развивается и гипернатриемия. Имеются отличительные особенности и энергетического баланса: средняя энергетическая потребность у них составляет 130 ккал/кг в сутки. Кроме того, энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, а энергетические резервы — слабые (большинство жиров в них структурные и не могут быть использованы для энергетических трат), так как их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения, уменьшаются защитные механизмы против токсичности кислорода, инфекции, баротравмы. Рост легких, размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии быстро истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, что приводит к невозможности ухода от механической вентиляции или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление).

Таким образом, запасы белка и энергии у детей этой группы крайне ограничены. Соотношение поверхности и массы тела очень высокое, а способность к перевариванию, всасыванию и обмену ограничена. Оптимальное питание таких детей должно обеспечивать темпы роста, близкие к таковым у плода в III триместре беременности (15 г/кг в сутки), но не вызывать стрессорного воздействия на обменные и экскреторные процессы. Величины потребности этих детей в основных пищевых ингредиентах следующие: жидкость 150-200 мл/кг, энергия 140 ккал/кг в сутки, белок 2, 5-4 г/кг, жир обеспечивает 45% суточной энергетической ценности, углеводы 55%.

У детей этой группы первоначальная убыль массы может достигать 14-15%. В родильном стационаре такие дети сразу помещаются в закрытый кювез и находятся там до нескольких недель, а затем в открытых кювезах до 1, 5-2-месячного возраста. Купание их разрешается со 2 месяца жизни. При метеоризме показано периодическое поглаживание живота.

Из адаптированных смесей для недоношенных рекомендованы смеси Препилти, Претутелли, Новолакт-ММ, Прематалак и другие.

Ранний возраст 21 вопрос Гиповитаминозы. Причины, клиника, диф. диагноз, профилактика, лечение. Этиология

Принято выделять две основные группы факторов, обусловливающих развитие витаминной недостаточности:

1) экзогенные (внешние), приводящие к первичным (алиментарным) ави

таминозам и гиповитаминозам;

2) эндогенные (внутренние).

Алиментарные (экзогенные) гиповитаминозы развиваются вследствие недостаточного поступления витаминов с пищей при длительном вскармливании одним коровьим (дефицит витаминов С, группы В, РР, Д) или козьим молоком (дефицит фолатов), позднем введении овощных прикормов, соков, при неправильном их приготовлении, недостаточном количестве фруктов и овощей (гиповитаминоз С), избытке углеводов в рационе при большом потреблении рафинированных высококалорийных продуктов — сахар, белый хлеб, кондитерские изделия (гиповитаминозы A, D, В1; С), длительном вскармливании бедными жирами смесями — разведениями коровьего молока (дефицит жирорастворимых витаминов А, К, D, а также С), недостаточном количестве животных белков в пище при строгом вегетарианстве (гиповитаминозы В12, D, В2), неправильном приготовлении и хранении пищевых продуктов (повторное подогревание, кипячение, длительное неправильное хранение и др.). Особую группу составляют «медикаментозные» гиповитаминозы, возникающие при назначении сульфаниламидов и триметоприма (дефицит фолатов), дифенина и фенобарбитала (гиповитаминозы D, К, Вс), изониазида (гиповитаминоз В6), антибиотиков (гиповитаминоз К), антацидов (дефициты железа, фосфатов, кальция), дигиталиса (дефицит магния, кальция), минеральных масел (дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е, К), пеницилламина (дефицит витамина В6), Эндогенная витаминная недостаточность бывает:

1) резорбционной, то есть обусловленной частичным разрушением витаминов в пищеварительном тракте или нарушением их всасывания;

2) диссимиляционной, то есть возникающей вследствие нарушения усвоения витаминов тканями.

Резорбциониый гиповитаминоз может быть связан с заболеваниями:

1) желудка (при пониженной кислотообразующей функции, особенно ахилии, разрушаются витамины Bv С, РР, а при поражении дна желудка с нарушением синтеза гастромукопротеина нарушается всасывание витамина В12 и развивается мегалобластическая анемия; при гиперацидных состояниях наблюдаются гиповитаминозы А, С, РР);

2) желчного пузыря и поджелудочной железы (при недостаточном поступлении желчи вследствие атрезии желчных путей, синдрома сгущения желчи, желчнокаменной болезни, хронических гепатитов и циррозов, муковисцидозе, хроническом панкреатите развивается дефицит жирорастворимых витаминов А, К, Е, D);

3) кишечника (целиакия и другие синдромы мальабсорбции, энтероколиты приводят к гиповитаминозам А, К, Е, D, Н, С, группы В).

Диссимиляционный гиповитаминоз развивается при любых тяжелых и длительных инфекционных заболеваниях, особенно протекающих с высокойтем-пературой тела; при избытке в питании углеводов, недостатке белков, большой физической нагрузке у спортсменов, курении, наркомании и др.

Особую группу заболеваний с нарушением обмена веществ объединяет термин «витаминзависимые болезни». Согласно Ю. Е. Вельтищеву, основной дефект при этих болезнях может быть такой:

1) изменение связи кофермента и апофермента вследствие мутации молекулы апофермента; мутации ферментов, обеспечивающих преобразование витаминов в ко-фермент или вещество, обладающее аллостерическим эффектом;

3) мутации белков, осуществляющих транспорт витаминов в плазме крови или мембранный транспорт.

При витаминзависимых состояниях всегда имеется минимальная остаточная активность ферментов, что позволяет при поступлении в организм огромного количества витамина (так называемые фармакологические дозы витаминов) обеспечить связывание фермента с дефектным белком и повысить ферментативную активность. В ряде же случаев фармакологические дозы витаминов стимулируют синтез ферментов, при участии которых из них образуются активные соединения или кофакторы.

Клиническая картина

Неспецифические клинические проявления и последствия дефицита витаминов могут быть разнообразны:

— ухудшение самочувствия;

— снижение умственной и физической работоспособности населения (у детей — нарушения поведения и снижение активности, задержка или особенности психомоторного развития);

— нарушение процессов детоксикации в организме;

— нарушение функционирования иммунной системы (снижение сопротивляемости к инфекциям, то есть частые респираторные болезни);

— замедление темпов физического развития;

— снижение регенерационного потенциала органов и систем;

— предрасположенность к развитию различных патологических состояний;

— хронизация заболеваний.

Постановка диагноза «специфический гиповитаминоз» иногда достаточно трудна, так как признаки отдельных гиповитаминозов не всегда достаточно специфичны. Например, глоссит может наблюдаться при гиповитаминозах РР, В6, В2, В12, а фолликулярный гиперкератоз — при недостатке витаминов А, С и др. В этих случаях целесообразно выделять ведущий синдром, анализировать анамнез, сопоставлять клиническую картину с результатами биохимических исследований. Например, ангулярный стоматит в сочетании с вас-куляризацией роговицы, сухость слизистых оболочек рта, губ возникает при недостатке рибофлавина, а ангулярный стоматит в сочетании с гипертрофией сосочков языка указывает на недостаток никотиновой кислоты. Ангулярный стоматит, сочетающийся с гипохромной анемией и ложкообразными вдавливаниями ногтей пальцев рук, типичен для больных, получающих с пищей недостаточное количество железа.Типичная клиническая картина, лабораторная диагностика и лечение отдельных гиповитаминозов, сведения о витаминзависимых болезнях изложены в табл. 28.

ПрофилактикаПравильное, разнообразное питание ребенка с достаточным использованием овощей и фруктов, особенно весной, когда чаще развивается дефицит витаминов. При вскармливании ребенка первых месяцев жизни коровьим молоком и его разведениями необходимо дополнительно назначать витамины С, А, РР, Е в дозах, соответствующих суточным потребностям. Потребность ребенка в витаминах увеличивается при инфекционных заболеваниях с лихорадкой, хронических заболеваниях органов пищеварения, дыхания, печени, почек, при назначении антибиотиков и сульфаниламидов. В этих случаях в комплекс лечения даже при отсутствии клинических признаков гипо-витаминозов должно быть предусмотрено и применение витаминов С, Вг В2, А, В6 в дозах, превышающих возрастные физиологические потребности в 3-4 раза. Основные поливитаминные препараты представлены в табл. 29. В России проводится обязательная витаминизация пищи (добавление витамина С) в детских учреждениях, больницах (для детей и взрослых), родильных домах.