АФО 2 вопрос Особенности белкового обмена у детей и семиотика основных его нарушений. Потребность в белке в различные возрастные периоды.

Белок является одним из основных и жизненно необходимых продуктов. В организме человека запасов белка нет. Только при распаде тканей белки в них расщепляются с высвобождением аминокислот, которые идут на поддержание белкового состава других более жизненно важных тканей и клеток. Поэтому нормальный рост организма без достаточного количества белка невозможен, так как жиры и углеводы не могут их заменить. Кроме того, в белках содержатся незаменимые аминокислоты, необходимые для построения вновь образующихся тканей или для их самообновления. Белки являются составной частью различных ферментов (пищеварительных, тканевых и др.), гормонов, гемоглобина, антител. Подсчитано, что около 2 % белков мышечной ткани являются ферментами, которые постоянно обновляются. Белки выполняют роль буферов, участвуя в поддержании постоянной реакции среды в различных жидкостях (плазма крови, ликвор, кишечные секреты и др.). Наконец, белки являются источником энергии: 1 г белка при полном его распаде

образует 16, 7 кДж (4 ккал). Однако в настоящее время стало очевидным, что использование белка для энергетических затрат нерационально, так как в результате распада аминокислот образуется много кислых радикалов и аммиака, которые небезразличны для организма ребенка.

Для изучения белкового обмена уже много лет используют критерий баланса азота. С этой целью определяют количество азота, поступающего с пищей, и количество азота, которое теряется с фекальными массами и выводится с мочой. По потере азотистых веществ с калом судят о степени переваривания белка и его резорбции в тонком кишечнике. По разнице между азотом пищи и его выделением с фекалиями и мочой судят о степени его потребления для образования новых тканей или их самообновления.

У взрослого человека, как правило, количество выведенного азота обычно равно количеству азота, поступившего с пищей. В противоположность этому у детей имеется положительный азотистый баланс, т. е. количество поступившего с пищей азота всегда превышает его потерю с каловыми массами и мочой (схема 6).

Хотя способность к ретенции азота из пищи сохраняется на протяжении всей жизни, однако она наибольшая у детей. Уровень ретенции азота соответствует константе роста.

Объединенная группа экспертов ФАО/ВОЗ (1971) считает, что безопасный уровень потребления белка в пересчете на белок коровьего молока или яичный белок составляет в день 0, 57 г на 1 кг массы тела для взрослого мужчины и 0, 52 г/кг для женщины. Безопасный уровень — количество, необходимое для удовлетворения физиологических потребностей и поддержания здоровья почти всех представителей данной группы населения. Для детей же безопасный уровень потребления белка выше, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у детей самообновление тканей происходит более энергично (см. «Энергетический обмен» — коэффициент изнашиваемости), а главное, ребенку как растущему организму необходим белок для образования новых тканей. Полагают, что у детей 1-го года жизни самообновляется приблизительно 0, 9 г/кг белка в сутки, у детей преддошкольного возраста (1 — 3 года) — 0, 8 г/кг в сутки, у дошкольников и школьников — 0, 7 г/кг в сутки. Количество белка, идущего на рост, приблизительно составляет '/5 от ежедневной прибавки массы тела. Учитывая относительную значимость приведенного расчета, считается, что потребность в белке детей должна быть оптимальной, при которой происходят гармоничное развитие и рост.

Баланс азота также в значительной мере зависит от его содержания в пище. На основании проведенных исследований удалось установить потребность организма детей разного возраста в белке (см. «Питание здорового ребенка»).

Установлено, что усвоение азота организмом также зависит как от количества, так и от качества белка. Под последним правильнее понимать аминокислотный состав белка, особенно содержание жизненно необходимых аминокислот. Потребность детей как в белке, так и в аминокислотах значительно выше потребности взрослого человека. Подсчитано, что ребенку необходимо приблизительно в 6 раз больше аминокислот, чем взрослому (табл. 75).

Как видно из табл. 75, потребность детей в аминокислотах не только выше, но и аминокислотный состав у них иной, чем у взрослых. Особенно велика потребность в лейцине, фенилаланине, лизине, валине, треонине. Если принять во внимание, что для взрослого человека жизненно важными являются 8 аминокислот (лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин), то у детей в возрасте до 5 лет незаменимой аминокислотой является также гистидин, а у детей первых 3 мес жизни и цистин, т. е. 10 аминокислот для них являются жизненно важными. Это необходимо учитывать при построении питания детей, особенно раннего возраста. Только благодаря постепенному созреванию ферментных систем в процессе роста потребность детей в незаменимых аминокислотах постепенно снижается. В то же время при чрезмерной белковой перегрузке у детей более легко, чем у взрослых, возникают аминоацидемии, что может проявиться задержкой развития, особенно нервно-психического.

Дети более чувствительны к голоданию, чем взрослые. В странах, где имеется резкий дефицит белка в питании детей, смертность возрастает в раннем возрасте в 20 —50 раз. Поскольку белок необходим также для синтеза антител, как правило, при дефиците его в питании у детей часто возникают различные инфекции, которые в свою очередь повышают потребность в белке. Создается порочный круг. В последние годы установлено, что недостаточность белка в рационе питания детей первых 3 лет жизни, особенно длительная, может вызвать необратимые изменения, сохраняющиеся пожизненно. Имеются данные, что интеллектуальный индекс школьников, испытавших в раннем возрасте (до 3 лет) белковую недостаточность, ниже, чем у их сверстников. Даже взрослые, голодавшие в раннем детстве, хуже переносят стрессовые ситуации, у них более замедленная реакция, когда необходимы принятие быстрых решений и их выполнение.У детей дефицит белка в питании проявляется изменением поведения. Вначале ребенок становится раздражительным, беспокойным. Затем (при продолжающемся голодании) беспокойство сменяется вялостью, апатией и сонливостью. Уменьшается подкожный жировой слой. Замедляется, а затем прекращается прибавка массы тела, а позднее (через 3 — 6 мес) и роста. У детей раннего возраста относительно рано проявляется отечный синдром. Особенно характерны отеки стоп. Возникают депигментация волос, расшатанность их корней, волосы становятся тонкими, редкими, прямыми. Лицо лунообразное. Появляется гепатомегалия и развивается дерматоз. У детей более старшего возраста длительная белково-калорийная недостаточность проявляется мышечным истощением, увеличением околоушных желез (у школьников), гинекомастией. При исследовании крови выявляется снижение альбуминов и даже общего белка.Наряду с количественным дефицитом белка у детей первых лет жизни при неправильном питании может развиваться и качественная белковая недостаточность вследствие дефицита жизненно важных аминокислот, содержащихся в молоке. Это состояние известно под названием «квашиоркор». Термин был введен Вильямсом в 1933 г. (син.: «красный ребенок», «змеиная кожа» и др.). Квашиоркор обычно возникает после прекращения кормления грудью, когда в рационе питания почти не используются молоко и молочные продукты, содержащие оптимальный набор аминокислот (рис. 85). Его постоянными симптомами наряду с изменением поведения ребенка (вначале раздражительность и беспокойство, сменяющееся вялостью и апатией, отставание в психическом развитии) являются отеки вследствие гипопротеинемии, задержка физического развития (вначале потеря массы тела), мышечное истощение. Развиваются слоисто-пигментированный дерматоз, гепатомегалия. В результате снижения иммунитета легко присоединяются туберкулез, инфекции, которые приобретают генерализованный характер (сепсис, менингит). Белковой недостаточности всегда сопутствует гиповитаминоз, поэтому у таких больных всегда обнаруживаются различные проявления полигиповитаминоза.

Переваривание белков пищи происходит в желудке и кишечнике. Под влиянием ферментов (пепсин, трипсин, поли- и дипептидазы) белки расщепляются до аминокислот, которые активируются и резорбируются через слизистую оболочку кишечника. В случае снижения протеолитической активности желудка и поджелудочной железы наблюдается нарушение дистантного переваривания белков, которые в малоизмененном виде переходят в тонкий кишечник, что наблюдается при заболеваниях желудка (атрофических гастритах с ахилией) или панкреатитах. У детей 1-го года жизни вследствие относительно невысокой протеолитической активности наблюдается подобная картина при чрезмерном потреблении белков, особенно коровьего молока и его продуктов. Поскольку белок может частично утилизироваться в процессе пиноци-тоза, он попадает в кровоток в малоизмененном виде и является одной из причин пищевой аллергии, что подтверждается обнаружением антител к белку коровьего молока, циркулирующих в крови.

К заболеваниям, в основе которых лежат нарушение расщепления и всасывания белка, необычная идиосинкразия к некоторым белкам растительного происхождения (глиадин), относится целиакия, развивающаяся в тех случаях, когда ребенок начинает получать продукты, содержащие глиадин и глютен. Клинически целиакия проявляется полифекалией (более 2 % от съеденной пищи). Кал обычно жидкий, чаще пенистого характера и в виде

опары. В результате поноса развивается гипотрофия и необычная внешность — вид «паука», когда у сильно истощенного ребенка живот большой вследствие псевдоасцита, а конечности тонкие. При исследовании биоптатов слизистой оболочки кишечника выявляется атрофический еюнит. Из рациона питания следует исключить продукты, содержащие глиадин (глютен). Через некоторое время после этого исчезает и атрофия слизистой. Подобное состояние в отличие от врожденной формы может возникать и после некоторых кишечных инфекций, нерационального применения антибиотиков и т. д. В этих случаях говорят о синдроме целиакии, который лучше поддается соответствующей диетотерапии (рис. 86).

Подобное целиакии состояние может наблюдаться и при непереносимости белка коровьего молока, однако оно возникает уже в первом полугодии жизни. При исследовании биоптата слизистой оболочки тонкого кишечника обнаруживается его субатрофия. В этих случаях приходится исключать из рациона коровье молоко и его продукты. Как установлено, резорбция аминокислот слизистой оболочки тонкого кишечника возможна лишь при их активации, которая заключается в присоединении к аминокислоте остатка фосфорной кислоты. При генетически обусловленном или приобретенном нарушении активации аминокислот наблюдается подобный целиакии синдром мальабсорбции.