Старший возрас гасроэнтерология 4 вопрос ДЖВП. Этиология роль вегетативной нервной системы в патогенезе ДЖВП. Клиника, диагноз. Лечение. Рпофилактика. Дискинезии 1 страница

Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье. Различают два вида этой патологии: гипертоническую, при которой тонус сфинктеров желчевыводящих путей (рис. 51) повышен, и гипотоническую (гипотонически-гипокинетическую), при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены. Подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные.

Этиология Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводя-щих путей (ЖП): нейроциркуляторная дисфункция различного генеза; перенесенный острый вирусный гепатит; конституциональные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни; неврозы; пищевая аллергия; любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная); паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз; наследственная предрасположенность, хотя она все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания; хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.); отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования; эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Патогенез Представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипо-моторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь [Галкин В. А., 1996]. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключают роль вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы. Итак, два основных фактора приводят к расстройству моторики ЖП:

нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда — дисхолия (изменение состава желчи);

нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза. Установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишки, а также апудопатиик дискинезии желчевыводяого генеза; с вегетативной дистониеи и шшечного тракта (особенно шатоцита и отсюда — дисхо-

Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дис-бактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипотонические дискинезии (80% всех дискинезии), при парасимпатикотонии — гипертонические.Клиника определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы нейроциркуляторной дисфункции: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость. Наряду с этим, дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии. При гипертонической дискинезии боли приступообразные, острые, но кратковременные. Чаще они связаны с эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. При гипотонической дискинезии боли тупые, ноющие, с чувством распирания в правом подреберье. Боли чаще постоянные, сочетающиеся с тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой. Температура тела у детей нормальная, при клиническом анализе крови отклонений от возрастных норм, как правило, нет.

Диагноз

Наиболее важны для диагностики результаты осмотра — обнаружение болезненности при пальпации в области желчного пузыря (место пересечения правого края прямой мышцы живота с реберной дугой), что особенно четко выявляют при глубокой пальпации в момент вдоха. При нечетких результатах необходим осмотр в динамике. Очень важно тщательно оценить состояние ЦНС и вегетативного ее отдела. Обязательно также обследовать болевые точки, характерные для солярита, искать очаги хронической инфекции, яйца глистов и цисты лямблий в стуле (не менее 5 дней подряд).

При дуоденальном зондировании (нормативы см. табл. ПО) у больных с гиперкинетической и гипертонической формой дискинезии пузырный рефлекс лабилен и иногда возникает до введения сульфата магния, а иногда — через 2-3 ч или совсем не проявляется. Количество желчи порции В чаще увеличено, течет она медленно, концентрированная (спастический холестаз). У больных с гипокинетической формой пузырный рефлекс непостоянен, часто ослаблен и наблюдается лишь при применении сильного раздражителя. При ослаблении тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы желчь вытекает сразу после введения зонда, дифференцировка порций А, В, С затруднена. Порция В выделяется в повышенном количестве (более 60 мл) и длительно (время выделения желчи В свыше 25 мин) из-за атонического хо-лестаза, но время закрытого сфинктера Одди мало (менее 3 мин). Дифферен-цировке видов дискинезии помогают результаты УЗИ с холецистокинином.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При дискинезии желчных путей, когда диагноз уже поставлен и больной обследован в стационаре, лечение можно проводить на дому по схеме, приведенной в табл. 111.

После выписки из стационара (при отсутствии последующих обострений) диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими холецистит, осуществляется в течение 3 лет, а при дискинезии — 1-1, 5 года. Его проводят по следующему плану.

Диета. Соблюдение диеты необходимо после перенесенного обострения холецистита в течение 3 лет, после дискинезии — 1, 5 года. Переход на общий стол должен быть постепенным. Однако лучше, если родители, учитывая хронический характер заболевания, способствуют созданию отрицательного отношения ребенка к продуктам, не рекомендуемым больным холециститом.

Курсы специфического лечения (желчегонная терапия) проводят после выписки из стационара на первом году 4 раза (через 1, 3, 6 и 12 мес), а в последующие 2 года — 2 раза в год. Курс лечения продолжается 1 мес и включает слепые зондирования 1-2 раза в неделю, минеральные воды, комбинированное назначение холекинетиков (например, сорбит в виде 20% раствора из расчета 0, 3 г сухого вещества на 1 кг массы тела в день за 3 приема или сульфат магния по 1 чайной, десертной или столовой ложке 5% раствора 3 раза в день) и холеретиков (аллохол, хологон, циквалон и др.). При симптомах хронического очага инфекции (субфебрилитет, слабость, бледность, потливость, увеличенная СОЭ, нейтрофилез) целесообразно назначить курс антибактериального лечения (оксафенамид, никодин, пролонгированные сульфаниламидные препараты).

Профилактика и лечение дисбактериоза — 1 раз в год трехнедельный курс лактобактерина или бификола. Фитотерапия — по 1 мес каждые 3 мес (с учетом вида дискинезии).

Поиски и санация очагов инфекции. Два раза в год обследовать ребенка на наличие гельминтов и лямблий (не менее чем троекратные анализы кала) и консультировать ребенка с отоларингологом, стоматологом, проводить биологические пробы на туберкулез (не менее 1 раза в год). Физкультура. Освобождение от физкультуры (и то непродолжительное) необходимо только после тяжелого приступа болей. Больные холециститом должны заниматься физкультурой. Занятия спортом, требующие больших физических нагрузок и напряжения, лучше ограничить. В то же время малоподвижный образ жизни способствует застою желчи, а, значит, и длительному течению заболевания. Очень полезна больным холециститом утренняя зарядка. Режим. Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты для больных холециститом, которые имеют детские отделения: Трускавец, Ессентуки, Железно-водск, Старая Русса, оз. Шира. В санаторном лечении нуждаются дети с длительным течением болезни, с частыми обострениями.

Профилактика

Своевременная санация очагов инфекции, так как именно они в большинстве случаев являются предпосылкой для оседания и развития инфекции в желчном пузыре. Не менее важно и лечение в семье ребенка взрослых, страдающих холециститом. С учетом роли алиментарного фактора в развитии холецистита целесообразно предохранять ребенка от избытка в пище углеводов и жиров, консервов, колбас, жареных пирожков. Дети должны избегать малоподвижного образа жизни, способствующего застою желчи.

Поликлиника 12 вопрос Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего в раста. Признаки здоровья, их характеристика. Принципы комплексной оценки состояния здоровья разработаны НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи РФ. При проведении оценки состояния здоровья учитываются следующие критерии здоровья: 1) состояние здоровья по данным анамнеза (генеалогического, биологического, социального); 2) уровень резистентности организма; 3) уровень и гармоничность физического развития; 4) уровень и гармоничность нервно-психического развития; 5) функциональное состояние органов и систем; 6) наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

Первый признак, определяющий состояние здоровья, - состояние здоровья по данным анамнеза. Оценивается по наличию или отсутствию отклонений в социальном, генеалогическом и биологическом анамнезе. Выявление особенностей онтогенеза ребенка осуществляется путем сбора соответствующего анамнеза методом опроса, знакомства с данными выписки из истории развития или болезни.

Социальный анамнез характеризует социальное благополучие семьи. Основными параметрами социального анамнеза являются: 1) полнота семьи; 2) возраст родителей; 3) образование и профессия родителей; 4) психологический климат в семье; 5) наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения; 6) жилищно-бытовые условия; 7) материальная обеспеченностьсемьи; 8) санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка и уход за ним.

Данные параметры используются для оценки социального анамнеза и выделения социально неблагополучных семей и детей групп социального риска. При наличии одного и более факторов риска в 3-4 параметрах социальный анамнез оценивается неблагополучным, в 1-2 параметрах - группа риска по отягощенности социального анамнеза.

Неблагополучный социальный анамнез негативно сказывается на нервно-психическом развитии ребенка и в дальнейшем становится одним из важнейших условий неправильного формирования личности.

В истории развития ребенка (ф. № 112/у) следует написать -«социальный анамнез благополучный» или «неблагополучный», указав параметры, имеющие отрицательную характеристику.

Генеалогический анамнез ребенка предусматривает сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной. При этом необходимо подсчитать общее число хронических, наследственных заболеваний всех родственников, в том числе и ребенка, и определить индекс отягощенности наследственного анамнеза(I от. наел, ан.) по формуле:

При генеалогическом индексе больше 0, 7 - генеалогический анамнез оценивается как отягощенный.

Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза. Оцениваются факторы риска и особенности течения антенатального, интранатального, раннего и позднего неонатального и постнеонатального периодов развития ребенка. Все факторы риска объединяются в основные три группы: 1) факторы, предшествующие рождению ребенка - течение беременности, состояние здоровья женщины, гипоксия плода, различные тератогенные влияния; 2) факторы, влияющие на состояние новорожденного и детей первых месяцев жизни - родовая травма, асфиксия в родах, недоношенность, ГБН, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, пограничные состояния и их длительность, ранний перевод на искусственное вскармливание; 3) факторы, ухудшающие возможности нормального развития ребенка и состояния его здоровья в последующие возрастные периоды, особенно в первые три года - повторные острые инфекционные заболевания, наличие рахита, анемии, расстройства питания и диатезов, неблагополучный социальный анамнез.

Наличие одного и более факторов риска в любом периоде онтогенеза свидетельствует об отягощенности биологического анамнеза. Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то биологический анамнез считается неотягощенным. Второй признак - физическое развитие и его гармоничность является одним из важных критериев, характеризующих состояние здоровья детей и подростков. С клинических позиций физическое развитие определяют как совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, характеризующих процесс его роста и развития. Физическое развитие определяется, прежде всего, индивидуальными, генетически обусловленными особенностями, а также влиянием факторов внешней среды. К последним следует отнести: воздействие неблагоприятных перинатальных факторов (возраст матери старше 30 лет, соматические заболевания и профессиональные вредности у родителей, отягощенное течение беременности и родов), характер питания ребенка, его двигательную активность, наличие стрессовых состояний и заболеваний и др. Комплексная оценка физического развития предусматривает решение следующих задач: 1) определение основных параметров физического развития и их оценка; 2) определение соответствия календарного возраста биологическому Для оценки основных параметров физического развития применяются соматоскопические (осмотр), соматометрические (антропометрия) и физиометрические методы обследования ребенка. Стоматоскопически оценивается состояние кожных покровов, степень и характер отложения жира, пропорции тела, форма грудной клетки, живота, развитие мускулатуры и костной системы, осанка, у старших возрастных групп - выраженность вторичных половых признаков.

Соматометрия или антропометрия - это метод количественной оценки физического развития. К основным антропометрическим показателям относятся длина тела (рост), масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы (у детей раннего возраста). Физиометрические показатели (спирометрия, динамометрия, измерение артериального давления) позволяют оценить функциональное состояние организма: ЖЕЛ, АД, мышечную силу, величина которых коррелирует с уровнем физического развития. У детей раннего возраста может быть использован метод ориентировочных расчетов. Согласно этому методу длина тела ребенка 1 года жизни может быть рассчитана из ежемесячных и ежеквартальных изменений роста. В первые два месяца рост увеличивается на 3 см ежемесячно, на 3 - 4 месяце - на 2, 5 см, на 5 - 8 месяцах -на 1, 5 см, на 9 - 12 месяцах - на 1 см. Таким образом, на первом году жизни рост увеличивается в среднем на 25 - 27 см. Можно использовать следующие формулы: длина тела ребенка в 6 месяцев составляет в среднем 66 см, менее 6 мес. - 66 - 2, 5 см (6 — п), старше 6 мес. - 66 + 1, 5 см (п - 6), где п - число месяцев жизни. Ориентировочный расчет массы тела на первом году жизни может быть проведен по одной из формул: 1) масса тела ребенка в 1 год равна - Р + 800 х 6+400 (п - 6), где Р - масса тела при рождении, п - число месяцев, а 800 г и 400 г - средняя ежемесячная прибавка массы соответственно за первое и второе полугодие. На первом месяце жизни прибавка в массе тела доношенного ребенка составляет 600 г (от массы при рождении). Масса тела удваивается к 4-4, 5 месяцам, утраивается к 10 - 10, 5 месяцам.

Ориентировочно окружность головы и грудной клетки у детей первого года можно определить следующим образом. При рождении окружность головы в среднем равна 34-36 см, окружность грудной клетки — 32-34 см. В 2-3 месяца эти окружности выравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы. Окружность головы можно рассчитать по следующим формулам: окружность головы в 6 месяцев равна 43 см, менее 6 мес. - 43 - 1, 5(6 - п), старше 6 мес. - 43 + 0, 5(п - 6), п - число месяцев жизни. Окружность грудной клетки определяется по формуле: у ребенка в возрасте до 6 мес. - 45 - 2п, а старше 6 мес. - 45 + 0, 5 п, где п - число месяцев недостающих или превышающих 6 месяцев. Но очень важно помнить, что ежемесячная прибавка окружности головы в первые 3 месяца жизни составляет 1, 5-2 см, после 3 месяцев - 1 см, после 6 месяцев - 0, 5 см Оценку гармоничности физического развития детей старше 3 лет можно проводить с использованием индекса Кетле, который является результатом деления массы тела (в граммах) на величину роста (см) Оценка показателей физического развития чаще всего проводится по центильным таблицам (одномерным - «возраст - рост», «возраст - масса» и двухмерным — «рост - масса»). Баллы от 1 до 7 центильных таблиц соответствуют номерам коридоров перцентиль-ного (процентного) распределения изучаемого признака: 3, 10, 25, 75, 90, 97При оценке физического развития по центильным таблицам выделяют три группы: 1) основную; 2) с отклонениями в физическом развитии; 3) группу риска по развитию отклонений.

К основной группе относят детей с нормальным физическим развитием, которому соответствует среднее, ниже и выше среднего развитие (3, 4 и 5 коридоры) с гармоничным соотношением показателей массы и длины тела.

Физическое развитие оценивается с отклонениями у детей с очень низкой длиной тела (1 коридор) при любой массе и с резко дисгармоничным развитием за счет дефицита или избытка массы при любой длине тела. К группе риска по развитию отклонений в физическом развитии следует относить детей: 1) с низкой, высокой и очень высокой длиной тела при гармоничном развитии; 2) с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита или избытка массы при длине тела, которая находится во 2 и 6 коридорах. (Таблицы с перцен-тильным распределением основных антропометрических признаков смотрите в приложении № 8).

Третий критерий здоровья - уровень и гармоничность нервно-психического развития (НПР). Оценка НПР детей и подростков включает в себя как неврологическое обследование (рефлекторная активность), так и определение способности обследуемого взаимодействовать со своим окружением, т.е. выявление поведенческих реакций.

Ведущими показателями НПР являются:

1) моторное развитие, включающее оценку двигательной активности (общие движения, движения руки, статическое равновесие, равновесие в ходьбе, прыжок и др.);

2) слуховые и зрительные ориентировочные реакции;

3) развитие речи - сенсорная, активная речь, звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов, рассказывание и т.д.;

4) познавательная деятельность, навыки, умения: знание счета, определение цветов, ориентация в пространстве, во времени, конструирование, формулирование обобщений;

5) социально-культурное развитие, характеризующееся при обретением навыков культурного поведения, гигиенических навыков, отношением к труду, игровой деятельностью, самостоятельностью, поведением в коллективе;

6) интеллектуальное развитие.

Четвертый признак здоровья - уровень резистентности организма Оценка резистентности: 1) высокая - при частоте острых заболеваний 0-3 раза в год; 2) сниженная - 4 - 5 раз в год; 3) низкая -6-7 раз в год; 4) очень низкая - 8 и более раз в год.

Пятый критерий здоровья - уровень функционального состояния организма определяется путем сравнения с нормативными (средними) показателями параметров основных функций организма (состояния ССС, дыхательной системы, показатели крови, биохимические критерии зрелости организма, результаты функциональных проб - Штанге, Генча и др.) и поведенческих реакций ребенка, отражающих уровень возбудимости ЦНС и развитие его психики.

Оценка функционального состояния имеет три степени: 1) нормальное (показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений); 2) ухудшенное (уровень показателей на высшей или низшей границе возрастной нормы - начальные отклонения в поведении); 3) плохое (уровень показателей высокий или низкий - выраженные отклонения в поведении).

Шестой критерий здоровья - наличие или отсутствие длительно текущих хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

1 группа - практически здоровые дети, не имеющие отклонений в состоянии здоровья ни по одному из признаков здоровья, не болеющие или редко болеющие (не более 3-х раз в

год).

2 группа - здоровые дети, но имеющие факторы риска развития заболеваний. Эту группу условно делят на 2А (группа риска) и 2Б (группа высокого риска).

Ко 2А группе здоровья относят новорожденных групп направленного риска с наличием факторов риска в одном из видов анамнеза этих детей (биологическом, генеалогическом или социальном). Выделяют 5 групп направленного риска новорожденных: 1 - новорожденные с риском патологии ЦНС; 2-е риском внутриутробного инфицирования; 3 -с риском трофических нарушений и эндокринопатий; 4-е риском возникновения пороков развития и наследственных заболеваний; 5 - новорожденные социального риска (см. приложение № 13).

2Б группа здоровья - здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения в состоянии здоровья, сниженную резистентность (ЧБД), а также дети в периоде реконвалесценции после острых инфек-ционно-воспалительных, тяжело и затяжно протекающих заболеваний. Среди новорожденных ко 2Б группе здоровья относят недоношенных (условно здоровых), незрелых, переношенных детей, с задержкой внутриутробного развития, из двоен, с внутриутробным инфицированием, перенесших асфиксию, родовую травму, гемолитическую болезнь новорожденных и другую патологию. В грудном возрасте во 2Б группу здоровья относят детей с проявлениями рахита 1 степени, гипотрофии и паратрофии 1-2 степени, железо-дефицитной анемии 1 степени, аномалиями конституции и др. В более старшем возрасте во 2 группу здоровья относят детей с субкомпенсированным кариесом (6-8 кариозных зубов), гиперплазией лимфоглоточного кольца 1—2 степени, функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (шумы функционального характера), синдромом вегетативной дисфункции, нарушением осанки, виражом туберкулиновых проб, в периоде реконвалесценции после острых заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия (ОРВИ, острые пневмонии, бронхит, гепатит А, нейро-инфекции и др.).

3 группа здоровья - дети с врожденными, наследственными или приобретенными хроническими заболеваниями в состоянии компенсации или полной ремиссии с сохраненными функциональными возможностями организма.

4 группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации или неполной ремиссии со сниженными функциональными возможностями.

5 группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации или обострения со значительно сниженными функциональными возможностями (дети - инвалиды с детства).

АФО пропед 5 вопрос Роль фосфора и кальция в организме, особенности обмена, его регуляция, суточная потребность детей различного возраста в кальции, фосфоре, витамине Д. Организация борьбы с рахитом.

Кальций имеет очень важное значение в процессе роста костной ткани ребенка. Немаловажной особенностью кальция является его участие в нервно-мышечной возбудимости. Кальций находится преимущественно в костях (90%) Нормальное количество в сыворотке крови 2, 25-2, 5 ммоль/л, у недоношенных — не меньше 1, 2 ммоль/л. Потребность в кальции зависит от вида вскармливания ребенка, так как из женского молока всасывается 60-70%, из коровьего — около 20% от того количества кальция, который поступает в желудочно- кишечный тракт. Приблизительная ежедневная пищевая потребность — 500- 1000 мг. Обмен кальция регулируют гормоны щитовидной и паращитовидных желез: паратгормон повышает, кальцитонин снижает его количество в крови. С обменом кальция тесно связан обмен фосфора. Нормативное количество фосфора в сыворотке крови у детей грудного возраста 1, 3-2, 3 ммоль/л, а затем со второго года жизни оно уменьшается и равно 0, 65-1, 6 ммоль/л. Указанные цифры являются довольно точными, однако даже значительное изменение содержания фосфора не приводит к патологическим проявлениям. Фосфор находится преимущественно в костях (свыше 80%). Регулируют обмен его те же гормоны, только действие их противоположное: паратгормон снижает, а кальцитонин повышает количество электролита в сыворотке крови. Витамин D способствует абсорбции фосфора в кишечнике. Основные функции фосфора: с кальцием является опорной частью скелетной ткани, принимает участие в переносе энергии, в обмене углеводов, а также владеет буферным действием.

Неонатология 36 вопрос Кроветворение у плода (ангиобластическии, печеночный, костномозговой тип). Гемо- и миелограммы у детей различных возрастных периодов. Типы гемоглобина. Роль А.Ф.Тура в развитии гематологии детского возраста. Начиная с 6-й недели гестации основным органом кроветворения становится печень, максимума кроветворная достигает на V мес в\у развития, а затем угасает к рождению. С этого времени наряду с эритроидными клетками начинают образовываться первые нейтрофилы и мегакариоциты, при этом мегалобластический тип кроветворения сменяется на нормобластический. Такая смена эритропоэза объясняется тем, что в слизистой оболочке фундального отдела желудка к этому времени начинают функционировать добавочные клетки, которые продуцируют гастромукопротеин. С III месяца в\у развития к\тв начинает происходить в селезенке и прекращается к V месяцу в\у развития. С IV месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу в\у развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. Вначале (9—12 нед) в мегалобластах находится примитивный Гемоглобин (НЬР), который заменяется фетальным (HbF). С 3-й недели начинается синтез взрослого (НЬА), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60 %, а взрослый — 40 % всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигена-цией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания. Тур Александр Федорович (1894-1974), профессор, академик АМН СССР, лауреат Ленинской премии, е 1925 г. заведовал рядом кафедр в Ленинградском педиатрическом медицинском институте. А. Ф. Тур является одним из основоположников таких разделов отечественной педиатрии, как детские гематология и эндокринология, неонатология, диететика, использование массажа и гимнастики, закаливания в рациональном воспитании детей раннего возраста. А. Ф. Тур был главным педиатром Ленинграда в тяжелые годы его блокады во время Великой Отечественной войны.

Старший возраст Пульмонология 2 вопрос ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ у детей старшего возраста. КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА ОСОЬЕННОСТИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА. Пневмония — острый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, заполнением альвеол экссудатом и клинически проявляющийся общей реакцией организма на инфекцию (лихорадка, признаки интоксикации), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др.), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Патогенез Установлено, что при пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы. Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие — исключение. Он имеет место при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях.

Бактерии вызывают пневмонию, как правило, только тогда, когда попадают в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактерицидного действия бронхиального секрета, благоприятствует их размножению.Вирусная инфекция, способствуя избыточной секреции слизи в носоглотке, обладающей к тому же пониженными бактерицидными свойствами, облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей. Кроме того, вирусная инфекция нарушает работу мукоцилиарного эскалатора, макрофагов легких, тем самым препятствуя очищению легких ребенка от микробов, «случайно» аспирированных во сне со слизью из верхних дыхательных путей. Установлено, что у 50% взрослых ежедневно во сне происходит микроаспирация слизи в дыхательные пути. Микробы адгезируются к эпителиальным клеткам (факторы адгезии — фибронектин и сиаловые кислоты, содержащиеся в щеточной кайме эпителиальных клеток) и проникают в их цитоплазму, развивается колонизация эпителия. Однако в этот момент фагоцитирующие свойства первой линии защиты нижних дыхательных путей против бактериальной флоры (резидентных макрофагов) нарушены предшествующими вирусной и микоплазменной инфекциями. После разрушения эпителиальных клеток в очаг воспаления привлекаются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, активируется каскад комплемента, что, в свою очередь, усиливает миграцию нейтрофилов в очаге воспаления.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняют тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия. Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, то есть пневмонию. При кашле инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, то есть распространение инфекции в легких может происходить брон-хогенно.