Розділ 8. Деонтологія у практиці лікаря–терапевта.

Термін “деонтологія” (від грецького deontos – повинний), – тобто наука щодо належної поведінки, способів діянь при певних ситуаціях, – зв’язаний з ім’ям англійського священника Бентама (ХVІІІ). Стосовно до “лікарської деонтології” – це комплекс етичних правил, норм і принципів, якими повинен керуватись лікар у своїй практичній діяльності. Іншими словами – це сукупність відповідних професійних, морально-етичних і правових принципів та правил, які складають суть поняття лікарського обов’язку.

Уявлення про виняткову важливість моральних та етичних питань діяльності лікаря склалось ще у стародавні часи, за тисячоліття до появи терміну “деонто­логія”. Саме з комплексом моральних питань, які мають виняткове значення для лікаря, зв’язана відома у всьому світі “Клятва Гіпократа”. Академік О.Ф.Білібін (1972) писав, що лікарська деонтологія – це сама суть, серцевина, душа або вершина лікарювання, вершина лікарської підготовки.

Лікарями, як і солдатами, не народжуються, ними стають. Правильно кажуть, що для формування лікаря потрібні хоча б три складові: по-перше, лікарські знання; по-друге, уміння, тобто володіння лікарськими діяннями і прийомами; по-третє, особливий медичний характер, стиль мислення і поведінки, а саме – деонтологічний компонент. Цей останній “третій компонент” лікарської підготовки є не менш важливим, ніж перші два.

В лікарській деонтології виділяють багато аспектів взаємовідношень, але найголовнішими з них є наступні: “лікар і хворий”, “лікар і держава (право, закон)”, “лікар та інші лікарські та медичні працівники”, “лікар і родина хворого”, “лікар і його відношення до самого себе” тощо.

Характеризуючи першу зв’язку, – “лікар і хворий”, – слід відмітити таке. Найважливішим завданням лікаря є виховання і навчання хворого вмінню приймати участь в лікувальному процесі, адже латинське слово “doctor” в точному перекладі означає “Учитель”, “Вчений”. Навчаня хворого насамперед є необхідним, для того, щоб попередити “егротогенію” (від грецького aegrotus – хворий), тобто захворю­вання, які виникають внаслідок негативного впливу інших хворих (сусідів по палаті, знайомих, колег по праці) своїми “роз’ясненнями” і “порадами” на лікування. Егротогенія є в одній шерензі з ятрогенією (від iatros – лікар) і “сестрогенією”, тобто негативним впливом на хворого лікаря або медичної сестри.

Наріжним каменем усіх аспектів лікарської деонтології є любов до людей, і, зокрема, любов до хворого. З цією головною рисою лікаря пов’язані й інші особливості його характера – доброта, милосердя, постійна емпатія (готовність йти на допомогу людям), прагнення полегшити страждання хворого. При цьому слід, однак, підкреслити, що любов лікаря до людей, а до хворих насамперед, повинна бути діяльною, реалізуватись конкретними діяннями і поступками. Останнє актуальне, адже на зламі другого і третього тисячоліття медицина, за виразом академіка Б.Є.Вотчала, вступила в епоху “все більш безпечної хірургії і все більш небезпечної фармакотерапії”.

В цьому плані значної актуальності сьогодні набувають принципи фармакотерапії, сформульовані видатним клінічним фармакологом Д.Р.Лоуренсом (Великобританія). В дещо адаптованому до сьогодення вигляді вони є наступними:

1) Чи слід лікарю взагалі вдаватись до фармакотерапії (?) і, якщо так, то:

2) яких змін лікар розраховує домогтися у стані хворого?;

3) лікар має бути впевниним, що препарат, який збирається призначити даному хворому, найбільше підходить для досягнення поставленої мети;

4) лікар має знати в якій спосіб і коли йому стане відомо, що мета лікування досягнута;

5) лікар мусить бути впевненим, яким саме шляхом слід вводити даний лік (всередину, парентерально тощо), щоб домогтися необхідної концентрації у патологічному вогнищі впродовж необхідного терміну;

6) лікар повинен бути готовим виявляти додаткові небажані ефекти ліків і інформувати про це фармакологічний центр ліків та медичну громадськість;

7) лікар має знати, як вирішити, що треба припинити прийом ліку;

8) приступаючи до фармакотерапії лікар зважує що переважає: ймовірність корисного чи небажаного результата (“користь-ризик”).

Отже, любов лікаря до хворого – не декларація, не високі та голосні слова, не бездіяльність перед бідою, яка зійшла на його хворого, а “битва” за нього повинна опиратись на компетентність лікаря, його досвід, знання та уміння. Лікар повинен бути чоловіколюбцем не взагалі, не стосовно “всього людства”, а дуже конкретно –по відношенню до свого хворого.

Не заперечуючи відомого принципа лікарювання “primum non nocere” (насамперед не пошкодити), в теперішніх умовах при певних критичних станах доцільне наступне доповнення до нього – “дати хворому шанс вижити”. Це стосується, наприклад, тромболітичної терапії при гострих коронарних синдромах, коли лише усунення болю (нітрати, бета-адреноблокатори) ще не дає хворому шансу залишитись живим. Така ж ситуація є при вадах серця, у випадках рятівної гемотрансфузії, ендоваскулярної терапії, трансплантації органів тощо.

Вимагає нового переосмислення і проблема “один хворий і багато патологій”. Раніше зазвичай діяли формули “один хворий – одна хвороба”, “один лікар – один засіб”. Тепер у практиці лікаря-терапевта переважна більшість хворих мають не одне, а чотири-п’ять захворювань (поліморбідність, поліпатологія). Хворого у стаціонарі зазвичай лікують одразу декілька лікарів (поліятрія), застосовується одразу декілька ліків (політерапія). Останню ситуацію не слід плутати з поліпрагмазією, коли стосовно однієї нозології призначається 8-12 ліків. Проблема “один хворий – поліморбідність” висуває інший дуже важливий принцип лікарювання – взаємодія лікарів, які лікують одного і того ж хворого. Їх число іноді сягяє 8-10. За таких умов лікуючий лікар, який несе персональну відповідальність за життя хворого, мусить бути водночас акуратним, педантичним, готовим до консенсуса з колегами тощо.

Відтак, слід пам’ятати, що сучасний лікар має бути людиною обов’язку, людиною вірного і надійного слова, мусить чітко виконувати свої обов’язки та обіцянки. Якщо хворий бачить, що лікар не дотримав даного ним слова, то його довір’я до цього лікаря зникає моментально.

Важливою складовою характера лікаря-терапевта (і не тільки терапевта) є здатність постійно модернізувати свої знання. Ще М.Я.Мудров писав, що “в лікарській справі немає людей, які закінчили свою науку”. Він справедливо відмітив, що лікар, який перестав вчитись і набувати знання автоматично перестає ним бути. Це хоч і жорстоко, але справедливо. Сьогодні інформація в терапевтичній клініці міняється наполовину за 2-3 роки, тому лікар, що припинив поповнювати свої знання через 1-2 роки катастрофічно відстає – і як діагност, і як лікувальник. Лише самонавчання й самоаналіз дає можливість лікарю бути завжди готовим до жорсткого, а часом і жорстокого двобою з хворобами.

Хороший лікар – це не лише грамотний і ерудований професіонал, не лише гуманіст, але й рішучий, діяльний лікар-аналітик. З іншого боку рішучість і сміливість лікаря-терапевта не повинні бути бездумними і необмеженими. Йдеться про добре продуману сміливість. У свій час академік М.М.Блохін писав, що “смелость хирурга и смелость солдата – явления очень разные”. Хворому потрібний розумно-сміливий лікар.

Основними якостями спілкування лікаря з родиною хворого мають бути ввічливість, тактовність, делікатність, увага. Це зовсім не означає, що лікар має у всьому погоджуватись з хворим, виконувати його численні прохання тощо. Делікатність та увага лікаря до хворого мають бути доповнені строгою конфіденційністю, повним відказом оприлюднювати інформацію про хворого і хворих. Це стосується всього – особистого, інтимного, громадсько-політичного життя хворого тощо.

Ще однією якістю має володіти сучасний лікар-терапевт. Йдеться про те, що він мусить справедливо і одинаково відноситись до всіх своїх хворих. При цьому часто задають питання: “Чи може лікар образитись на хворого? ” На перший погляд, так, може. Одначе, за мотивами цієї образи лікар в жодному випадку не повинен відмовлятись від допомоги хворому, передавати його іншому лікарю. Разом з тим, скарги хворих на лікаря мають розглядатись компетентно і доброзичливо як стосовно до лікаря, так і до хворого. Гарантом розв’язання конфлікту є суд.

Скільки часу слід говорити з хворим? Це не риторичне запитання, адже слово лікаря так само і лікує, і шкодить як лік. Добре, якщо мова лікаря коротка і обгрунтована, просякнута оптимізмом і впевненістю, яскрава і навіть афористична. Видатний український терапевт О.Я.Губергріц вдавався до афоризмів, які хворі хворі запам’ятовували на роки і десятиріччя.

Це ж торкається пристойних медичних анекдотів. Підтвердженням цьому є клінічні розбори, які проводив професор Авіосор М.Л. (завідувач кафедри Станіславського медичного інституту, тепер Івано-Франківської медичної академії). Він завжди знаходив дотепний анекдот, який надавав хворому наснаги до життя, до швидшого одужання.

Слід виокремити питання щодо інформування хворого про ймовірну смерть, смертельно небезпечний діагноз тощо. Це питання тісно переплітається з евтаназією (право хворого на смерть і лікаря зупинити життя безнадійного хворого за його ж згодою). В прямому розумінні слова “евтаназія” – це “легка” або “добра” смерть. “…Коли стражданя можна терпіти – будемо переносити їх, коли ні – байдуже вийдемо з життя, яке нам більше не до душі, як покидають театр…” (Епікур). Евтаназія узаконена у деяких штатах Америки, Нідерландах і Бельгії. У більшості ж країн евтаназія заборонена.

Близькою до евтаназії є проблема “смерті мозку”, тобто діагностика станів біологічної смерті, деанімації, дисоційованої смерті, штучного продовження агонії тощо. Термін, упродовж якого може утримуватись серцева діяльність при безперервній штучній вентиляції легень, визначається від декількох годин до 5-7 діб, а інколи і 4х тижнів. За таких умов виникає етичне запитання: коли лікар має моральне право припинити підтримку життя? Тут слід знову повернутися до поняття “смерті мозку”. Якщо це так, то вирішальний етап “битви за життя” програно, і тепер лікар має справу з “штучною агонією”. З моменту консилярної констатації “смерті мозку” розпочинається проблема використання штучних органів для пересадок, клонування тощо, виникає питання про межу між гуманізмом і прагматизмом (практицизмом). Ось деякі найбільш типові відповіді на запитання: “Чи можна із згоди родини здійснити пересадку здорового органа (серця, печінки, легень) іншій людині з важким, несумісним з життям захворюванням? ”–“людина повинна приносити користь суспільству”, “ліпше один здоровий, ніж два такі, що не приносять користі суспільству”. Поставлене запитання має вирішуватись консилярно, з участю близьких того, хто помер і того, кому можна допомогти.

Ми негативно відносимось як до евтаназії, так і до інформування хворого про ймовірну його смерть. Вважаємо таке діяння жорстоким і несправедливим. До того ж воно суворо заборонено християнською мораллю. З іншого боку заслуговує увагу ініціатива створення хоспісів – лікарень, в які госпіталізують важких хворих, зокрема хворих на “неоперабельний” і “некурабельний” рак. Хоспіс – це і вища форма милосердя, і активна форма розвитку медичної науки.

Ще один аспект лікарської деонтології сьогодення: чи припустима брехня в устах лікаря? Іншими словами – чи завжди лікар має говорити хворому правду про свою хворобу? На наш погляд правильна відповідь наступна. Якщо немає реальної загрози життю, якщо хворий адекватно відноситься до своєї хвороби, якщо він не потребує словесної підтримки, то йому слід говорити правду про його захворювання, однак робити це треба в розумних межах. Брехня в устах лікаря є “святою” тоді, коли вона скерована на те, щоб не пошкодити хворому, вбити його. У деяких країнах вважають, що хворий в безнадійному стані має право на правдиву інформацію про своє захворювання і його прогноз.

Важливе значення у терапевтичній клініці мають клінічні обходи хворих. Обхід всіх хворих відділення зазвичай проводять зранку, одномоментно, без перерви. Час обходу має бути відомим усім хворим. Обхід має вібуватись в один і той же час. Особливо ретельно треба готувати обхід завідувача кафедрою – керівника клініки. Зазвичай він здійснюється один раз на тиждень і відбувається за участю інших професорів кафедри, доцента, завідувача відділенням, лікуючого лікаря, студентів, лікарів-інтернів. Клінічний обхід – найвища школа професійного росту лікарів.

Важливим аспектом лікарської деонтології є проблема “дегуманізації медицини”. Вона зумовлена бурхливим ростом технічного забезпечення лікарю­вання. Мова йде про “техніцизм”. При цьому на перший план висувають багатоком­по­нентні і дорогі технології, клінічні ж методи й людський контакт лікаря з хворим відсуваються на задній план. Не заперечуючи значення новітніх технологій, не слід все ж ігнорувати традиційний для вітчизняної клініки метод спілкування з хворим. Очевидно, мав рацію академік І.А.Касирський, який ще у 1970 році писав: “Техніці – так, техніцизму – ні”.

Чи коректне надання медичної допомоги хворому ворогові та злочинцю? Згідно відповідної Женевської конвенції – пораненим слід надавати медичну допомогу в можливо повному об’ємі. Кару за злочин визначає суд, лікар не може судити злочинця або карати його хворобою. Отже, лікар має лікувати і злочинця за всіма правилами лікарювання.

У свій час великий Амбруаз Паре на запитання короля: “Надіюсь ти мене будеш лікувати краще ніж злидарів? ” відповів так.– “Ні, Ваша Величносте, я злидарів лікую так само, як і королів”.

Декілька слів щодо непсихогенної ”лікарської ятрогенії”. Мова йде про ятрогенну патологію, яка розвивається, не дивлячись на ідеально застосовану лікарем медикаментозну технологію, або патологію, що виникла через помилку лікаря. У США небажана дія ліків займає четверте місце серед причин смерті. Частина цієї патології не є ятрогенною, а зумовленою самостійним прийомом ліків. Отож висновок такий: лікар не повинен застосовувати лік, про який він не має достатньої офіційної інформації. Ці та інші проблеми ефективної фармакотерапії вирішуються клінічними фармакологами. Тепер розрізняють 6 типів небажаної дії ліків внаслідок:

1) прямої фармакологічної дії ліку;

2) пошкоджувальної токсичної дії:

а) екзогенного походження (передозування),

б) екзо, - ендогенного походження (передозування внаслідок печінкової чи ниркової недостатності);

3) алергічних реакцій негайного і сповільненого типів;

4) медикаментозної стійкості;

5) медикаментозної залежності;

6) генетичної детермінації ефектів – ідіосинкразії.

Лікар і його “Я” або самооцінка знань і діянь. Це одна з важливих якостей лікаря, зростання його професійної майстерності у “післядипломному періоді”. Лікар – не лише гуманіст і людина з високою відповідальністю і обов’язком, – це обов’язково й мужня людина, яка здатна судити себе самого, не ховаючись за “помякшуючі обставини”. Судити себе треба не лише за очевидні упущення й помилки, але й за такі, що їх ніхто явно не помітив. Він ніколи не повинен зневажати свої помилки, упущення. В деонтології є таке поняття як “лікарська ерологія” – системний аналіз лікарських помилок. Загальновідомо яке виняткове значення надавав детальному аналізу власних помилок великий М.І.Пирогов та інші видатні корифеї.

Важливо проводити цей аналіз за певною схемою, керуючись при цьому класифікацією причин діагностичних помилок. Найважливішою з них є дефект лікарського мислення і клінічної логіки. Її можна уникнути, якщо взяти собі за правило виносити кожний випадок сумніву “на суд колег” (консиліум), на клінічний розбір тощо. Іншою важливою причиною діагностичних помилок є дефекти етичного плану – неуважність, надмірна амбіційність, гіпертрофічне уявлення про себе, послаблення внутрішнього контролю тощо.

Іноді молодий лікар, зустрівшись з випадком резистентності до лікування у одного хворого, неправильно поставленим діагнозом у іншого, погіршенням перебігу у третього, впадає у відчай та меланхолію і допускає ще більше помилок.

Так поступово формується тип лікаря, який починає боятися всього – і діагностики, і лікування, і, взагалі, спілкування з хворими та колегами. “Боязливий лікар, – на думку академіка Б.Є.Вотчала, – одна з дуже небезпечних різновидностей лікаря. Він зуміє знайти тисячу причин і оправдань, щоб нічого не зробити для хворого”. Тут велике значення має морально-етичний стан у колективі.

Одним з головних джерел поповнення лікарських знань є підручники, посібники, періодична медична література, а тепер й Інтернет.

Працюючи із спеціальною літературою, лікар збагачує себе, удосконалюється, систематизує свої практичні знання. “Лікар без книги – все одно, що робітник без рук, ” – писав М.Я.Мудров.

Ми рекомендуємо молодому лікарю вести коротку картотеку повчальних випадків. Такий невеликий “особистий архів” цікавих спостережень є цінним надбанням все життя.

Важливе для лікаря й систематичне вдосконалення у використанні свого професійного дійства. Відомо, що С.П.Боткін працював над удосконаленням своїх мануальних навиків навіть тоді, коли вже був відомим клініцистом.

Спостережливість лікаря, його вміння глибоко мислити і розмірковувати, складають суть ще однієї якості кваліфікованого лікаря, яке французькі клініцисти назвали fleure clinique, тобто “клінічним нюхом”. Клінічне мислення завжди було і є приналежне українському лікарю, тому важливо, щоб молодий лікар систематично удосконалював свій “клінічний нюх”.

Цікавим є питання про стиль життя лікаря. У більшості випадків все життя лікаря є як на долоні, подобається це йому чи ні. В цьому плані важлиливим є такі якості лікаря як доброта, доброзичливість, прозорість, комунікабельність, високий комплайнс (готовність йти на допомогу тому, хто страждає). Саме лікарям в найбільшій мірі довіряють сьогодні свої мандати виборці, що є високою оцінкою лікарів населенням нашої держави.

Ще інший аспект лікарювання в широкому розумінні цього слова – взаємовідносини в сім’ї лікаря. Сім’ї більшості лікарів поважають у нашій державі, бо в багатьох з них формуються чудові лікарські династії.

Питання про вільний час та хобі лікаря також є складовою лікарської деонтології. В спектр захоплень та інтересів лікаря широкий і розмаїтий (спорт, рибалка, садівництво, мисливство, філателія, літературна та художня творчість тощо).

Окремої уваги потребує культура поведінки лікаря, його манера триматись. Про це йдеться у кодексах старовини, в нотатках А.П.Чехова. Лікар, який жадає успіху в своїй практиці, має бути здоровим, скромним, терпелячим, підтягнутим, носити чисте взуття та зручний одяг, мати охайні нігті та зачіску, уникати пустодзвону, суєти, надмірної люб’язності, бути інтелегентом у найкращому розумінні цього слова.

Не потребують спеціальних пояснень й такі деонтологічні аспекти як “лікар і алкоголь” та “ лікар і паління”. Вони несумісні із статусом із статусом Лікаря взагалі і лікаря – терапевта зокрема.

Насамкінець про лікаря-терапевта хочемо сказати словами відомого українського пота Василя Симоненка:

“Є тисячі доріг, мільйон

вузьких стежинок,

Є тисячі ланів, але один лиш мій.

І що мені робить, коли малий зажинок

Судилося почасть на ниві нерясній?

Чи викинути серп і йти байдикувати,

Чи долю проклясти за лютий недорід

І до сусід пристать наймитувати

За пару постолів і шкварки на обід?

Коли б я зміг забуть убогу рідну ниву,

За шмат цеї землі мені б усе дали.

До того ж і стерня ніколи ніг не коле,

Тому, хто їх вдягнув в холуйські постоли.

Та мушу я іти на рідне поле босим,

І мучити себе й ледачого серпа,

І падати з утоми на покоси,

І спать, обнявши власного снопа.

Бо нива ця – моя! Тут я почну зажиток,

Бо кращий урожай не жде мене ніде,

Бо тисячі доріг, мільйон

вузьких стежинок

Мене на ниву батьківську веде… ”

Тести для самоконтролю.

1. Лікарська деонтологія – це:

А. Історія медицини.

В. Клінічне мислення.

С. Семантологія.

D. Наука щодо належної поведінки лікаря. *

E. Антипатія.

2. Основними принципами сучасної фармакотерапії, сформульованими Д.Р. Лоуренсом (Великобританія) є наступні за винятком:

А. Чи слід взагалі вмішуватись у перебіг захворювання?

В. Яких саме змін лікар хоче домогтися у перебігу хвороби?

С. Яким саме шляхом слід вводити лік?

D. Що переважає ймовірність бажаної чи небажаної дії ліку?

E. “Один лікар – один лікарський засіб”. *

3. Який з наведених нижче принципів лікарювання важливіший: “Primum non nocere” чи “”Дати шанс вижити”?

А. Primum non nocere.

В. Дати шанс вижити.

С. Обидва принципи є важливими. *

D. Жодний з наведених принципів в лікарській практиці суттєвого знячення немає.

E. Принципи не корисні.

4 .“Коли стаждання можна терпіти – будемо переносити їх, коли ні – байдуже вийдемо із життя, яке нам більше не до душі, як покидають театр” – писав Епікур. В яких країнах узаконена евтаназія?

А. У Сполучених Штатах Америки.

В. У Великобританії.

С. У Нідерландах. *

D. У Росії.

E. В Україні.

5. Хоспіс – це:

А. Спеціалізована хірургічна клініка.

В. Госпітальна терапевтична клініка.

С. Лікарня для “неоперабельних” і “некурабельних хворих”. *

D. Лікувальний заклад, де проводиться евтаназія.

E. Шпиталь при монастирі.

6. чи повинен лікар надавати медичну допомогу злочинцю?

А. Так. *

В. Ні.

С. За дозволом суду.

D. За дозволом влади.

E. На прохання родини.

7. На запитання короля “Надіюсь, ти мене будеш лікувати краще, ніж злидарів? ” лікар відповів “Ні, Ваша Величносте, я злидарів лікую так само, як королів”. Назвіть прізвище лікаря, який дав таку відповідь королю Франції Карлу ІХ:

A. Сенека.

B. Гіпократ.

C. Уільям Уізерінг.

D. Амбруаз Паре. *

E. Ауенбругер.

8. Найвищою шкалою професійного росту лікаря є:

A. Оперативна нарада у головного лікаря.

B. Лекція професора.

C. Клінічний обхід. *

D. Науково-практична коференція.

E. Курси підвищення кваліфікації.

9. Найголовнішою причиною діагностичної помилки лікаря є:

A. Дефект лікарського мислення. *

B. Недосконалість підручників.

C. Невміння користуватись мережею “Інтернету”.

D. Невезіння.

E. Активність конкурента.

10. Коли лікарю слід припинити самовдосконалення своєї фахової підготовки?

A. Після отримання вищої кваліфікаційної категорії.

B. Після 15 років безперервного стажу за фахом.

C. Після 25 років безперервного стажу за фахом.

D. Після 30 років безперервного стажу за фахом.

E. Ніколи. *

11. Які із наведених нижче хобі може бути притаманне лікарю-терапевту?

A. Спорт.

B. Рибалка.

C. Садівництво.

D. Філателія.

E. Все перелічене. *

12. Егротогенія (aegrotus – хворий) — це негативний вплив на хворого:

A. Медичної сестри.

B. Лікуючого лікаря.

C. Головного лікаря.

D. Лікаря-консультанта.

E. Хворого-сусіда по палаті. *

13. Якщо хворого лікують декілька лікарів, то це носить назву:

A. Політерапії.

B. Поліятрії. *

C. Поліпатології.

D. Поліморбідності.

E. Поліпрагмазії.

14. Хворому Д., 78 років, з приводу хронічної застійної серцевої недостатності ІІІ ступеня лікуючий лікар призначив дигоксин в дозі 0, 25 мг х 3 рази на добу всередину. Через два тижні він відчув нудоту, перебої в роботі (на ЕКГ – шлуночкова бігемінія, коритоподібна депресія сегмента ST), з’явилась райдуга при погляді на джерело світла.

Про яку небажану дію дигоксину йдеться у даному випадку?

A. Пошкоджувальну токсичну дію екзогенного походження?

B. Пошкоджувальну дію екзо-, ендогенного походження? *

C. Алергічну реакцію сповільненого типу.

D. Ідіосинкразію.

E. Пряму фармакологічну дію ліку.

15. “Клінічний нюх” або fleure olinique (франц.) формується на підставі:

A. Постійного опрацьовування фахової літератури.

B. Лікарської практики.

C. Самоаналізу допущених помилок.

D. Критики колег.

E. Всього перечисленого вище. *