Гемолітичні анемії.

До цієї групи входять різноманітні анемічні ста­ни, які виникають внаслідок посиленого руйнування еритроцитів (гемолізу) до закінчення їх нормального строку життя.

Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле­них екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендомеханічні і екзоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.

Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну у сироватці крові і посилюється виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечою (уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (теохромія) часто викликає утворення пігментних каменів у жовчевому міхурі і жовчевивідних шляхах. Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено і гематомегалія) у більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах (спадкових і набутих).

При руйнуванні еритроцитів внаслідок екзогенної дії хімічних речовин, ядів змій, павуків, бджіл, фармакотерапії, термічних, механічних та інфекційних (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії) факторів переливанні несумістної крові розвивається внутрішньосудинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності. В переферійній крові при гемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке подразнення червоного паростка зі зниженням співвідношенням лейко/еритропоез.

Класифікація гемолітичних анемій.

І. Спадкові:

1) еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара);

2) ензнмопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії,

3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну),

серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.

II. Набуті:

1) імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після перели­вання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунна;

2) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави- Мікеллі);

3) зумовлена хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо.

4) при механічному пошкодженні еритроцитів (маршова гемоглобінурія, при протезуванні клапанів);

5) гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.

Клініка. Група спадкових гемолітичних анемій пере­важно характеризується внутрішньоклітинним ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий мікросфероцнтоз — хвороба Мінковського-Шоффара.

Якщо підвищений гемоліз виникає в ранньому дитинстві, то виникає характерна деформація черепа (квадратний), сідло­подібний ніс, порушуються будова і розташування зубів. Постійний симптом — жовтяниця. Пізніше з'являються скарги загально-анемічного характера, носові кровотечі, приступи жовчних кольок (внаслідок утворення пігментних каменів). При клінічному обсте­женні відзначається жовтяничність шкіри і слизових оболонок із оливковим відтінком, спленомегалія, гепатомегалія, збільшення непрямого білірубіну в плазмі і відсутності його в сечі розвиваєтсья ретикулоцитоз і мікроцитоз,

Наявність сфероцитозу підтверджується дослідженням осмо­тичної резистент­ності еритроцитів. У нормі гемоліз еритроцитів починається при 0, 48% кон­центрації NаС1, завершується — при 0, 28%. При хворобі Мінковського-Шоффара гемоліз починається при концентрації хлориду натрію, близькій до фізіологічної (0, 85-0, 70%), а пов­ний розпад еритроцитів — при 0, 4%.

У групі набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферійній крові й еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті­лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич­ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних ге­патитів тощо.

Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете­рогенна група захворювань. Відмінності між ними зумовлені ти­пами антитіл і особливостями їх взаємодії з антигенами. Наприк­лад, антитіла можуть бути аглютининами, тобто здатними фіксу­ватися на мембранах еритроцитів і викликати їх склеювання. Як­що максимум дії аглютининів виявляється при температурі тіла +37 °С, то їх називають тепловими, а якщо при температурі ниж­че +37 °С, — холодовими. Антитіла, які викликають лізис (гемо­ліз) еритроцитів, називають гемолізинами.

Симптоматика ідіопатичної імунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютинінами характеризується болем у попереку, в ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається гемолітичний синдром: жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак при пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового мозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні кризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0, 3-0, 1%.

У діагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної анемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут­ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропив’янка, збільшу­ються печінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі­вень гемоглобіну (до 80 г/л), незначно підвищується вміст біліру­біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатиччної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв­ляється приступами дри­жа­ків, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі­ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, з'являється жовтя­ниця шкіри. Згодом ці симптоми минають.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі) – набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. У периферійній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальне і з патологічного клону, клітини якого руйнуються в присутності комплемента при зниженні рН крові (нижче 7, 2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. В перебігу захворювання розрізняють латентний (2-3 роки) і розгорнутий клінічний періоди. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, (тромбозами дрібних мезентеріальних судин), помірна спленомегалія. Гемоглобінурії сприяють: інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізичні навантаження, трансфузії свіжої крові, прийом препаратів заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.

Гемолітичні стани, викликані механічним пошкодженням мембрани еритроцитів та їх фрагментацією (шизоцитоз), спостерігаються при зіткненні клітин з природними або штучними аномальними судинними структурами (протези клапанів, аутопластика аорти при коарктації, дефекти клапанів тощо). При цьому гемоліз носить внутрішньосудинний характер і посилюється при збільшенні серцевого викиду. Інтенсивність гемолізу варіює від прихованих форм (морфологічних змін еритроцитів - шизоцитоз) до гострої гемолітичної анемії з підвищенням в крові вільного гемоглобіну, гемоглобінурією, гемосидеринурією.

Маршова гемоглобінурія У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи біль в ногах, блювання. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розсташування судин ступні і близькість капілярної мережі до поверхні шкіри. Перебіг доброякісний.

Диференційний діагноз. Гемолітичні анемії диференціюють з іншими станами, які протікають із симптомами ретикулоцитозу: гострими і хронічними постгеморрагічними анеміями, В₁₂– і фолієводефіцитними, в період відновлення нормобластного типу кровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує 5%, відсутні виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія, еритроцити суттєво відрізняються за морфологічними і функціональними характеристиками тощо.

Симптоми анемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в порожнини і тканини (великі гематоми), що не супроводжується регенаторною активацією кісткового мозку, відсутній ретикулоцитоз.

Ізольований характер непрямої гіпербілірубінемії без анемії і ретикулоцитозу характерні для синдрому Жільбера. Диференційно-діагностичною є проба з індуктором глюкорунілтрансферази фенбарбіталом. Через 7-10 днів після прийому препарату (100-150 мг/добу) відмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну сироватки крові.

Діагностичні критерії гемолітичних анемій:

· жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль);

· гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемолуеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі);

· спленомегалія, гепатомегалія;

· анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях);

· гіперретикулоцитоз (більше 5%);

· зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросферо­цитозі);

· нормобластний тип кровотворення;

· позитивний результат антиглобулінового тесту (проба Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці крові);

· зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).

Лікування. Радикальним методом лікування спадкової мікро-сферицитарної анемії (хвороби Мінковського—Шоффара) є спленектомія. Її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітич­них кризах, приступах печінкової кольки, гіперспленізмі. Для по­передження утворення камінців у жовчовивідних шляхах призна­чають жовчегінні препарати, дуоденальне зондування, ”сліпі” зондування.

Спленектомію рекомендується проводити у віці 15-25 років. При наявності каменів у жовчному міхурі одночасно видаляються селезінки і жовчевий міхур. Переливання еритромаси - по життєвих показах і при важкому ступені анемії та в період масивних гемолітичних кризів.

Основним засобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди. У час­тини хворих криз можна подолати середньою дозою преднізолону 50-60 мг на добу. У деяких випадках її збільшують до 80-150 мг на до­бу. При введенні преднізолону внутрішньом'язово його дозу збіль­шують вдвоє, при внутрішньовенному введенні — вчетверо порів­няно з дозою для приймання всередину.

Показниками ефективності лікування є нормалізація темпера­тури тіла, припинення зниження рівня гемоглобіну. На третій-четвертий день від початку адекватного лікування гемоглобін починає підвищується. При поліпшенні показників крові дозу преднізо­лона знижують по 2, 5 мг через кожних 3-5 днів. При різкому зниженні рівня гемоглобіну переливають еритромасу.

У курсовому лікуванні хворих на гемолітичну анемію використовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, циклофосфан, вінкристин).

В останні роки при лікуванні цього захворювання застосовують також екстракорпоральні методи (плазмаферез), поєднуючи їх з консервативними. У деяких хворих позитивний ефект дає спленектомія. Для профілактики тромбозу підшкірно параумбілікально вводять гепарин (12, 5 тис. ОД на добу упродовж 6-10 днів), курантил, трентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал.

Патогенетична терапія пароксизмальної нічної гемоглобінурії не розроблена. В лікуванні цього захворювання використовують анаболічні стероїди, які мають антикомплементарну дію (неробол по 5 мг 4 рази на день, оксиметолон по 150-200 мг на добу) курсами 2-3 місяці, під контролем функціонального стану печінки (можливий розвиток холестатичного гепатиту). Ці препарати поєднують з антиоксидантами, які блокують активацію перекисного окислення ліпідів в еритроцитах при пароксизмальній нічній гемоглобінурії (токоферолу ацетат, еревіт, емоксінін) упродовж 1-3 місяців. У випадках важкої анемізації проводять трансфузію розморожених і відмитих (не менше 5 разів) еритроцитів. Переливання крові і еритромаси строком зберігання менше 7 днів протипоказане у зв’язку з можливою активацією комплемента. Для профілактики і лікування тромботичних ускладнень використовують гепарин і його низькомолекулярні препарати (фраксипарин, кальципарин), дезагреганти (курантил, тиклід). Спленектомія і стероїдні гормони при лікуванні пароксизмальної нічної гемоглобінурії неефективні.

Гостра постгеморагічна анемія - це анемія, що виникає внаслідок зовніш­ньої чи внутрішньої кровотечі і характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу. Мінімальна кровотеча, при якій виникають її клінічні прояви, становить 500–700 мл.

Етіологія. Анемічні стани, викликані крововтратами, завжди є вторинними. Вони можуть бути зумовлені різними деструктивними ураженнями органів і тканин: (ерозії, виразки, руйнування судинної стінки внаслідок травми чи тканиною пухлини, яка розпадається, варикозним розширенням вен), спадковими або набутими геморагічними діатезами передозуванням антикоагулянтів. Втрата крові зі судинного русла може бути видима (криваве блювання, носова, маткова, легенева кровотечі, мелена, кровотеча з ран) або прихована (внутрішня) - у черевну порожнину (позаматкова вагітність), плевральну перикардіальну порожнину (геморакс, гемоперикард), гематоми при розшаруванні аневризми аорти, шлунково-кишкова кровотеча тощо.

Патогенез. Гостра крововтрата супроводжується швидким зменшенням об’єма що є в гемоциркуляції і розвитком геморагічного шоку. Компенсаторна активація симпато-адреналової системи забезпечує поступлення крові з депо - нормалізацією гемодинаміки.

Клініка. Клінічна картина гострої постгеморагічної анемії складається зі синдромів гострої судинної недостатності (шок, колапс, зомління), гіпоксії, що наростає та симптомів основного захворювання, яке зумовило кровотрату.

У хворих відзначаються “смертельна” блідість, загострення рис обличчя, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості, нудота, блювання, корчі. Пульс ниткоподібний, прискорений, артеріальний тиск знижений, тахіпное. Слід пам’ятати, що вертикальне положення хворого погіршує його стан і навіть викликає втрату свідомості.

Діагностика гострої постгеморагічної анемії потребує враховування її фази, особливо під час прихованої кровотечі. Протягом першої доби розпізнання такої анемії утруднюється у зв’язку з надходженням у кровобіг депонованої крові і рефлекторного зву­ження судин, що зменшує площу мікроциркуляторного русла. Цей період позначається як рефлекторна фаза компенсації. Через 1-2 дні втрачена кров заміщується тканинною рідиною, відновлю­ється об'єм судинного русла, відбувається гемодилюція (розведен­ня крові). Цей період відповідає гідремічній фазі компенсації і триває дві-три доби. Для неї характерне зниження в однаковій мірі гематокриту, кількостіі еритроцитів і гемоглобіну. Анемія є нормохромною нормоцитарною. Через 4-5 днів настає кістково-мозкова фаза компенсації. При цьому спостерігається істотне збільшення кількостіі ретикулоцитів та лейкоцитів із зсувом вліво до метамієлоцитів. У пунктаті кісткового мозку можна виявити збільшений до 30-40% вміст еритроїдних елементів із прискореним дозріванням нормоцитів. Співвідношення “лейко/еритро” стає рівним (1: 1). Ці зміни є зако­номірним наслідком підвищення концентрації еритропоетину в си­роватці крові хворого після гострої крововтрати, що і спричиняє зростання проліферативної активностіі клітин-попередників еритропоезу ІІІ класу зрілості (еритропоетин­чутливих).

Слід пам'ятати, що у хворих на гостру постгеморагічну анемію показник білірубіна в плазмі крові є нормальним (за винятком масивних порожнинних крововиливів, при яких можна помітити іктеричність склер і шкірних покривів).

Гостра постгеморагічна анемія потребує своєчасного розпізнан­ня та оцінки об'єму крововтрати. Однак раптові внут­рішні кровотечі розпізнати важко, особливо в період рефлекторної фази компенсації.

Важкість стану хворого залежить не тільки від величини, але й від швидкостіі крововтрати, локалізації кровотечі. Наприклад, при крововтраті за короткий час 1/4 об'єму циркулюючої крові (ОЦК) виникає шок, втрата 1/2 об'єму — несумісна з життям. В той же час, втрата 75% ОЦК упродовж кількох днів може закінчитися для хворого сприятливо.

Приблизний об'єм втраченої крові можна визначити за допо­могою індекса Альговера (відношення частоти пульсу до систо­лічного тиску), який в норміі менше 1. Індекс Альговера (ІА) визначається за формулою:

де ЧСС – частота серцевих скорочень,

САТ – систолічний артеріальний тиск.

Виражені клінічні прояви анемії виникають при крововтраті 20-25% ОЦК, геморагічний шок – при втраті 40-50% ОЦК у раніше здорових людей.

Лікування. Способи спину кровотечі залежать від локалізації й етіологічних чинників кровотечі. Для місцевого спину кровотечі використовують гемостатичну губку, фібринову плівку з тромбіном, біоклей, 5% розчином амінокапронової кислоти. Поповнення втраченого ОЦК і терапію гострої судинної недостатності здійсню­ють за допомогою комбінованого застосування кровозамінників і донорської крові. Насамперед вводять сольові кристалоїдніі роз­чини: ізотонічний (0, 9%) розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Оскільки електролітні розчини швидко переходять із судинного русла в тканини, після їх введення об'єм плазми збільшується ли­ше на 25% загального об'єма введеного розчину. Наприклад, піс­ля введення 1000 мл об'єм плазми збільшиться на 250 мл, інтерстиціальної рідини — на 750 мл. У зв'язку з цим при ліквідаціїї крововтрат об'єм інфузії ізотонічних розчинів повинен у 3-4 рази перевищувати об'єм крововтрат.

Кристалоїдні розчини використовують як початковий і основний засіб при втраті 500-700 мл крові. При втраті 750-1000 мл крові крім кристалоїдів вводять колоїдні плазмозамінники, а при крово­втраті більше 1 літра (20% ОЦК) — препарати крові та копоїдні розчини.

При різкому зниженні артеріального тиску до кристалоїдних розчинів додають одноразово 1-2 мл 0, 2% розчину норадреналіна, гідрокортизон або преднізолон. Переливання свіжої (до 3 днів зберігання) еритромаси застосовують при втраті крові більше 1, 0-1, 5 л (у дорослих) та показниках гемоглобіну менших за 80-70 г/л.

Оптимальне співвідношення кристалоїдних і колоїдних розчи­нів (реополіглюкін: альбумін) — 2: 1.

Після припинення кровотечі й стабілізації гемодинаміки – лікування таке ж як і при залізодефіцитній анемії.

При гострій постгеморагічній анемії протипоказані: вітамін В₁₂, фолієва кислота та інші стимулятори кровотворення.