Мегалобластні анемії.

Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В₁₂ або нестачею фолієвої кислоти.

Етіологія. Хворіють однаково чоловіки та жінки, захворювання зустрічається переважно у похилому віці. До виникнення дефіциту вітаміну В₁₂ призводить порушення його всмоктування в шлунково-кишковому тракті, зумовлене захворюваннями шлунка (порушується синтез внутрішнього чинника Кастла), тонкого кишківника та конкурентним поглинанням цианкобаламіна в кишечнику. Вирішальне значення має виникнення атрофічного гастрита і, як наслідок, зниження продукції соляної кислоти, пепсина і внутрішнього чинника Кастла, який є гастроглікопротеїдом і секретується паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка. Щоденно в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями надходить 3—5 мкг вітаміну В₁₂.

У дванадцятипалій кишці відбувається з’єднання вітаміну В₁₂ (ціанокобаламін, зовнішній чинник Кастла) з гастроглікопротеїдом і в такому вигляді потрапляє у тонкий кишківник, де відбувається його всмоктування. Після проходження через кишкову стінку вітамін В₁₂ з'єднується з білком-транско­баламіном. який доставляє його в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

Дефіцит цианкобаламіну при порушеннях харчування розвивається рідко, як правило, у вегетаріанців, які повністю уникають вживання продуктів тваринного походження. До основних причини дефіциту вітаміну В₁₂ відносять: порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими токсичними, імунологічними чинниками), гастректомії, часткової резекції шлунку; захворюваннях тонкого кишківника (при пухлинах, ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спад­кових аномаліях); конкурентне поглинання В₁₂ у кишківнику мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистних інвазіях, а також при панкреатитах, спадкових аномаліях синтезу транскобаламіну, тощо.

Запаси фолієвої кислоти в організмі обмежені, тому її дефіцит розвивається досить швидко. При неадекватній дієті (посилене вигодовування дітей козячим молоком, виключення з раціону зелені, овочів, фруктів), порушенні всмоктування (синдром сліпої кишки, діарея, кишкові інфекції), підвищеній потребі (посилений ріст, вагітність) фолієво-дефіцитна анемія розвивається через 2-4 місяці. Фолієва кислота всмоктується в тонкому кишківнику без участі додаткових чинників. Тривале вживання алкоголю, деяких протисудомних препаратів, фенобарбіта­лу, аміноптерину, які є аналогами або антагоністами фолієвої кислоти також може спричиняти швидкий розвиток дефіциту фолієвої кислоти в організмі..

Патогенез. Цианкобаламін за­безпечує нормобластичний тип кровотворення шляхом безпосередньої участі в синтезі тимідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. При його дефіциті порушується синтез ДНК, мітотичні процеси в клітинах, при цьому в першу чергу страждає кістковий мозок як орган, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. З’являються гігантські форми клітин всіх трьох ростків, виникає мегалобластний тип кровотворення, для якого властиве скорочення тривалості життя клітин червоного ростка, підвищений розпад мегалобластів.

Вітамін В₁₂ також приймає участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі нагромаджуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В₁₂ метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату. Фолієва кислота використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном В₁₂ та синтез білків тощо.

Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.

Клініка. Типові форми В₁₂-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому з цією формою недокрів'я для В₁₂-дефіцитної анемії характерні оніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації цент­ральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про атрофічні зміни в шлунково-кишковому тракті: диспепсичні розлади (погіршення апетиту, проноси, закрепи). У третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість пипок язика (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію.

Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія. При цьому не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час є симптоми ентерита або інших захворювань кишечника. немає симптомів функулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія), що і є причиною тривалої медикаментозного лікування таких хворих.

Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо­логічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В₁₂, тобто до мегалобластної анемії.

При мегалобластних анеміях у периферійній крові переважають еритроцити великих розмірів (макро-і мегалоцитоз), підвищена їх насиченість гемоглобіном (гіпер­хромні), у кістковому мозку виявляються мегалобласти — патоло­гічні клітини червоного ряду, які характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і нагромадження зазначених гемопоетичннх чинників призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі і кільця Кебота), базофільної пунктації.

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

· збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник 1, 0-1, 6);

· 2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8-10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

· анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

· наявність у периферійній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

· виявлення мегалобластів у кістковому мозку (“синій” кіст­ковий мозок);

· полісегментність ядер (5-6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

· схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

· зниження вмісту ретикулоцитів до 0;

· підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

· збільшення в сечі метилмалонової кислоти.

Диференціальна діагностика. Слід пам'ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв'язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія, колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо).

Мегало­бласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферійній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В₁₂ або фолієвою кислотою.

Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метатрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти.

При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ тощо.

Лікування. При В₁₂-дефіцитній анемії призначають курсову те­рапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шес­ти тижнів. Нормоблас­тична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В₁₂ настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло­цитів у периферійній крові збільшується до 10-20%. Процес нор­малізації кровотворення завершується через 48-72 год після вве­дення вітаміну В₁₂. Поповнення периферійної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1, 0. Гемотранс­фузії реко­мендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс -10 днів, потім 1-2 роки на тиждень. Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 150 мкг/добу (по 50 мкг 3 рази на день) курсами по 6-10 днів.

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В₁₂ вводиться один раз на тиждень по 500 мг упродовж трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін'єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом або сімейним лікарем. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 800 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (100 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними та протитуберкульозними засобами.