Дерматополіміозит.

Дерматополіміозит – що є важким прогресуючим захворюванням, характери­зується ураженням шкіри та м’язів, а у частини хворих – і внутрішніх органів. Спостерігається частіше у віці 30-60 років, переважно у жінок.

Розрізняють первинний (ідіопатичний) і вторинний дерматополіміозит – на тлі злоякісних новотворів дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, молочних залоз, статевих органів, лімфатичної системи. Відомі й форми цього захворювання, при яких спостерігається ураження тільки м’язевої тканини (поліміозит, хвороба Вегенера). В ряді випадків при дерматополіміозиті має місце ураження різних внутрішніх органів та систем.

Рис. Дерматополіміозит. Периорбітальна еритема.

Етіологія та патогенез. Причини дерматополіміозиту, як і інших дифузних захворювань сполучної тканини, достеменно не відомі. Найбільш обгрун­то­ва­ною концепцією патогенезу є вірусо-імуно-генетична. Підтвердженням значен­ня вірусної інфекції є насамперед знаходження цитоплазматичних включень, які є нуклеопротеїдами віруса Коксакі, міксовіруса, параміксовіруса, пікорновіруса. Проте не з’ясовано, чи вірусоподібні структури є безпосереднім етіологічним чинником захворювання, чи результатом вторинного інфікування тих, що вже захворіли на дерматополіміозит.

З дефектом гена, відповідального за другий компонент комплементу, пов’язують важкий прогресуючий перебіг дерматополіміозиту.

Про участь імунних механізмів у розвитку дерматополіміозиту свідчить знаходження у таких хворих вовчакових клітин, ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл, низького рівня комплементу. Аутоімунний характер дерматополіміозиту підтверджує наявність у високому титрі антитіл до скелетних м’язів, сенсибілізованих до них (м’язів) Т-лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів.

Є дані й про нейроендокринні розлади у хворих на дерматополіміозит.

Патоморфологія. Зазвичай у випадках дерматополіміозиту спостері­гаються дистрофічні і запальні зміни у м’язах і шкірі, вираженість яких залежить від активності захворювання. У хворих з вираженою активністю знаходять значні деструктивні зміни у м’язовій тканині з масивною лімфоїдно-макрофагальною інфільтрацією та вогнищевими васкулітами. В шкірі спостерігається підвищення проникності судин, васкуліти, лімфоїдно-макрофагальні інфільтрати. У випадках мінімальної активності запальні і дистрофічні зміни можуть і не зустрічатись. Часом у таких хворих є явища склерозу і кальцинозу.

Електронномікроскопічні дослідження вказують на лізис міофібрил як найбільш поширену ознаку деструкції м’язових волокон. При цьому знаходять також гіпертрофічні і дистрофічні зміни ендотелію, зменшення кількості капілярів.

Морфологічні зміни внутрішніх органів можна трактувати як ендокардит, міокардит, кардіосклероз, пневмосклероз, інтерстиційна пневмонія, серозно-фібринозний плеврит, ерозивно-виразковий ентероколіт.

Класифікація. На думку Є.М.Тареєва (1965), дерматополіміозит слід поділяти на первинний (ідіопатичний) і вторинний (при інших захворюваннях). При цьому слід виділяти три періоди в клінічному перебігу захворювання: 1) початковий, який може бути різної тривалості і проявлятися змінами з боку м’язів, шкіри, гіперемією або набряками верхніх повік, підвищенням температури тіла і загальною слабкістю; 2) маніфестний період із значними ураженнями шкіри і м’язів; 3) період ускладнень (дистрофічний, термінальний, кахектичний).

Окремо виділяють такі форми захворювання як: гострий поліміозит із міоглобінурією; підгострий або хронічний поліміозит із вираженою слабкістю м’язів або дерматополіміозит з важкою м’язовою патологією і мінімальним ураженням шкіри; поліміозит із незначною м’язевою слабістю або дерматополіміозит із чітковираженими змінами з боку шкіри і помірною слабістю у м’язах; поліміозит або дерматополіміозит у поєднанні з пухлинами.

Клініка. Обидві клінічні форми дерматополіміозиту – гостра і хронічна – характеризуються типовими специфічними шкірними явищами.

Гостра форма дерматополіміозиту (Вагнера-Унферріхта) починається і розвивається як важке лихоманкове захворювання із змінами на шкірі та слизових оболонках. Екзантема на шкірі обличчя локалізується, зазвичай, периорбітально – у вигляді еритеми з бузковим відливом і параорбітального набряку (симптом “дерматополіміозитових окулярів” або “напівмаски”) із звуженням очних щілин з подальшим поширенням еритеми на шию, щоки, ніс, оголену частину грудей, волосисту частину голови. Висип розташовується в подальшому по всій грудній клітці, на зовнішній поверхні верхніх кінцівок, животі, спині, нижніх кінцівках. Ураження дрібних кровоносних судин шкіри проявляється у вигляді телеангіектазій в ділянці повік, капіляритів долонь і пальців з червоною окрайкою біля основ нігтя або ж у вигляді livedo reticularis, livedo racimosa.

Екзантема розвивається нападами, часто у відповідь на перебування на сонці. Зміни на шкірі супроводжуються свербінням і печією, неначе при опіці. У деяких хворих еритема шкіри настільки сильно виражена, що подекуди в шкірі з’являються крововиливи, міхурці і міхурі, кірочки з наступним розвитком атрофії шкіри. На шкірі вушної мочки утворюються болючі струпи.

У хворих з переважанням поліміозиту спостерігається блідість шкіри із сірим відтінком і параорбітальний набряк за відсутності еритеми з бузковим відливом.

Набряк шкіри і підшкірної жирової клітковини може мати вогнищевий або ж розповсюджений характер, м’яку або ж щільну консистенцію і нагадувати склеродермічне ураження шкіри.

При важкому перебігу дерматополіміозиту виникають поверхневі і глибокі некрози шкіри з утворенням шрамів, кальцинозів, нориць і перифокального запалення тканин. З часом змінені ділянки шкіри можуть залишатися депігментованими.

З боку м’язів поступово розвивається важкий некротизуючий поліміозит з прогресуючою м’язовою слабкістю у проксимальних відділах кінцівок, у ділянці плеча.

Ураження м’язів проявляється спочатку генералізованою слабістю м’язів, міалгіями, які виникають спонтанно або ж підчас активних і пасивних рухів, зокрема підчас безпосереднього обстеження лікарем. Виникають скутість та больові контрактури. М’язи спочатку нормальної щільності, в подальшому з розвитком м’язових контрактур вони стають щільними і дуже болючими. Відтак розвивається їх атрофія та осифікація внаслідок відкладання в них солей кальцію (“осифікуючий міозит”). Останній може локалізуватись не лише у м’язах кінцівок, але й обличчя, шиї, грудної клітки, черевної стінки. Прогресуюча м’язева слабість призводить до того, що хворі не можуть самостійно піднятись з ліжка, зробити крок, не можуть стоячи чи сидячи утримувати голову (вона падає на груди). Слабкість в м’язах призводить в решті-решт до повного знерухомлення хворого.

Особливої уваги заслуговує ураження м’язів, які іннервують язикогорловий, блукаючий та під’язиковий нерви, бо це спричиняє дисфагію та дисфонію. Хворі захлинаються їжею, внаслідок чого виникають аспіраційні пневмонії. Розвитку пневмоній сприяють також пошкодження міжреберних м’язів та діафрагми.

Часом уражуються м’язи очей, що сприяє виникненню птозу, диплопії, екзофтальму.

У випадку ураження мімічних і жуйних м’язів хворий втрачає міміку, йому важко замружити очі, зморщити лоба, відкрити рот тощо.

Із вісцеропатій найбільш частим є вогнищевий і/або дифузний міокардит, міокардіосклероз. Такі хворі подають скарги на задишку, серцебиття, біль у ділянці серця – різної тривалості та інтенсивності. При цьому виявляють розширення меж серця у поперечному розмірі, ослаблення тонів серця, часом – протодіастолічний ритм галопу, екстрасистолії, м’який систолічний шум на верхівці, м’який пульс та гіпотензію. Найбільш постійними змінами на ЕКГ є девіація сегмента ST, зниження амплітуди і деформація зубця Т, ознаки гіпоксії, гіпокаліемії, порушення реполяризації.

За даними ЕхоКГ знаходять зниження скоротливості міокарда, потовщення стінок лівого шлуночка, часом – пролабування атріовентрикулярних клапанів з трансмітральною чи транстрикуспідальною регургітацією.

У частини хворих серцевий м’яз уражається по типу специфічної кардіоміопатії (дистрофії міокарда), розвитку якої сприяє тривале споживання такими хворими глюкокортикостероїдів.

З боку органів дихання, окрім позалікарняних та аспіраційних пневмоній, можливий розвиток інтерстиційних пневмоній та фіброзу легень (фіброзуючого альвеоліту). Хворі подають скарги на задишку, кашель, серцебиття, важкість у правому підребер’ї, що свідчить про формування хронічного легеневого серця.

Значне місце в клініці дерматополіміозиту посідають розлади травлення. Насамперед йдеться про дисфагію, порушення жування і ковтання. Відтак багато хворих скаржаться на біль у животі, нудоту, печію, часом – блювання й проноси (езофагіт, гастродуоденіт, ентероколіт). У частини хворих спостерігається гепатоліенальний синдром в поєднанні з лімфаденопатією, в іншої – жировий гепатоз або ж і цироз печінки.

Рідким явищем при дерматополіміозиті є ураження нирок (дифузний гломерулонефрит).

З боку нервової системи можуть виявлятися ознаки енцефаліту, менінгоенцефаліту, васкуліту судин головного мозку з епілепсією, хореєподібними гіперкінезами, парезами, психозами, парестезіями.

З інших ознак при дерматополіміозиті можливі наступні: субфебрильна або й фебрильна лихоманка, схуднення, синдром Рейно-Лериша, поліартралгії, осалгії, “сухий синдром” Шегрена.

В загальному аналізі крові знаходять нормохромну анемію, помірний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зростання рівнів С-реактивного протеїну, фібриногену, сіалових кислот, серомукоїду (залежно від ступеня активності патологічного процесу). Більш специфічними змінами є зростання активності сироваткових креатинфосфокінази, АсАТ, ЛДГ, вмісту в крові α ₁, α ₂ та γ -глобулінів, в сечі – креатину.

Причинами смерті зазвичай є пневмонії, серцева та легенево-серцева недостатність, або ж такі ускладнення, як перфорація стравоходу з розвитком медіастиніту та емпієми плеври, шлунково-кишкові кровотечі, перитоніт, епілептичний статус.

Підгострий перебіг дерматополіміозиту може тривати 1-2 роки, відтак розвивається важке ураження м’язів, вісцерити, сепсис.

Хронічний дерматополіміозит характеризується циклічним перебігом з мінімальною активністю патологічного процесу. У таких хворих переважають явища атрофії та склерозу, локальні ураження м’язів переважно дистальних відділів кінцівок з розвитком кальцинозу шкіри та сухожилково-м’язових контрактур.

Діагностичні критерії дерматополіміозиту (Tanimoto, 1995)

Диференційний діагноз. Насамперед його проводять з іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини (системним червоним вовчаком, ревматоїдним артритом, системною склеродермією, вузликовим поліартериітом).

На відміну від дерматополіміозиту, у разі системного червоного вовчака еритематозний висип на шкірі є яскравішим (більш червоним, аніж бузковим), вовчаковий міозит дає швидку позитивну реакцію у відповідь на лікування, у таких хворих значно частіше зустрічаються панцитопенія, LE-феномен, високі титри антинуклеарних антитіл (для дерматополіміозиту більш характерні гіперкреатин­фосфокіназемія та гіпер-АсАТ-емія).

Складнішим є диференційний діагноз дерматополіміозиту із системною склеродермією. Спільними ознаками є ущільнення шкіри, кальциноз і дисфагія. Разом з тим, кальцинати при системній склеродермії локалізуються переважно в ділянці пальців рук і периартикулярно, а при дерматополіміозиті – у м’язах.

Дисфагія при дерматополіміозиті є результатом ураження м’язів горла, а при склеродермії вона є зумовлена порушенням перистальтики нижньої перетинки стравоходу. Відтак, для дерматополіміозитоподібної форми склеродермії характерний розвиток справжнього міозиту з первинними дегенеративними і некротичними змінами у м’язових волоконцях з наступним розвитком склерозу та атрофії.

Ознаки венозного стазу судин шкіри, рецидивуючі виразки і некрози м’яких тканин є спільними між дерматополіміозитом і вузликовим поліартериітом. Однак для останнього характернішими є проксимальна локалізація змін судин, перевага больового синдрому над слабкістю і відсутність ураження м’язів дихальної системи та горла.

У випадках гострого дерматополіміозиту слід виключити також інфекційні захворювання (сепсис, тифи, бешиху, епідемічний і весняно-літній енцефаліти тощо).

Адинамія, міастенія, арефлексія, дисфагія, які спостерігаються при міозиті, можуть розглядатись як бульбарний або псевдобульбарний синдром неврологічних захворювань (поліневрит, полірадикулоенцефалоневрит, поліомієліт). Такі випадки вимагають консилярного огляду і спостереження в динаміці.

Для диференційного діагнозу дерматополіміозиту з інфекційними процесами в мозку та його оболонках певне значення має спинномозкова пункція, електроміографія – морфологічне дослідження біоптатів м’язів.

Іноді виникає необхідність диференціювати дерматополіміозит з постінфекційними міозитами, трихінельозом, псоріазом, рецидивуючим вузловатим панікулітом, травматичним кальцифікуючим міозитом, прогресуючою м’язовою дистрофією міастенією.

Крім того, дерматополіміозит може бути вторинним аутоімунним синдромом у хворого на рак різної локалізації.

Лікування. Залежить від того, первинний чи вторинний це процес, характеру перебігу (гострий, підгострий, хронічний) та активності патологічного процесу.

Найбільш ефективними засобами лікування дерматополіміозиту є глюкокор­ти­ко­стероїди (але не триамцинолон і дексаметазон, які посилюють слабкість у м’язах).

Для ліквідації гострого процесу зазвичай призначають преднізолон – 80-100мг/добу упродовж 2-3 місяців. При досягненні терапевтичного ефекту і нормалі­зації сироваткових КфК і АсАТ дозу преднізолону поступово зменшують (не більше 1, 25мг у 3-5 днів). Підтримуючу дозу (10-30мг/добу) застосовують упродовж першого року захворювання, періодично підвищуючи її за несприятливих умов.

У випадках підгострого дерматополіміозиту, або ж загострення хронічного дерматополіміозиту, преднізолон призначають у дозах відповідно 60мг/добу і 30-40мг/добу. Зменшення добової дози преднізолону здійснюють так само, як і при гострому дерматополіміозиті.

У випадках гострого дерматополіміозиту з високою активністю патологічного процесу і недостатній ефективності глюкокортикостероїдів чи при наявності протипоказів до їх застосування використовують імунодепресанти. При цьому перевагу віддають циклоспорину А (сандімуну) в дозі 5мг/кг/добу, підтримуюча доза – 2-2, 5мг/кг/добу. З інших цитостатичних засобів можуть бути застосовані метотрексат або азатіоприн (імуран) в дозі 2-3мг/кг/добу (підтримуюча доза 50мг/кг/добу). Лікування імунодепресантами триває упродовж 2-6 місяців і довше. При поєднанні з глюкокортикостероїдами дози імунодепресантів можуть бути меншими, а періоди їх застосування – коротшими.

Рекомендують хворим на дерматополіміозит також внутрішньовенні введення імуноглобуліну по 1г/кг упродовж 2^-х днів або по 0, 5г/кг – упродовж 3-4 місяців.

З амінохінолінових препаратів препаратом вибору є делагіл, який застосовують по 0, 5г/добу упродовж 2^-х років.

Якщо ж у хворого на дерматополіміозит домінують больовий і суглобовий синдроми, має місце хронічний перебіг захворювання з малим ступенем активності, то засобами вибору є нестероїдні протизапальні препарати. Зазвичай у таких випадках застосовують диклофенак-натрію (вольтарен, ортофен, наклофен) в дозі 150мг/добу або ж ібупрофен (бруфен) – 1200мг/добу.

З метою поліпшення метаболізму пошкоджених м’язів призначають:

· ретаболіл – внутрішньом’язово 1 мл 5% розчину 1 раз у 2 тижні, №3-4;

· рибоксин – всередину 200мг 3 рази на день упродовж 2^-х місяців;

· мілдронат – внутрішньовенно 5мл 10% розчину, потім всередину по 250мг 3-4 рази на день упродовж 1-2 місяців;

· карнитин, вітаміни групи В.

Хворим на дерматополіміозит з вираженими кальцинозами рекомендують комплексони, з яких найбільш ефективною є двонатрієва сіль етилендіамін­тетраоцтової кислоти внутрішньовенно в дозі 250мг в 400мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 500мл 5% розчину глюкози щоденно упродовж 5 днів з 5-денною перервою, на курс 15 інфузій.

Масаж та фізіотерапевтичні процедури (парафін, електрофорез із гіалуроні­дазою, теплові процедури) призначають за умови хронічного перебігу захворювання і малої активності патологічного процесу.

Прогноз. Щодо працездатності він є несприятливим. Зазвичай хворі є інвалідами ІІ або й І групи. Щодо життя – він залежить від систематичного тривалого лікування. В цілому прогноз несприятливий.