Ревматизм (гостра ревматична лихоманка).

Ревматизм – це системне захворювання сполучної тканини з аутоімунним механізмом розвитку, з переважною локалізацією в оболонках серця та суглобів, що розвивається після перенесеної гострої стрептококової інфекції у схильних до нього осіб, головним чином у віці 7-15 років. Жінки хворіють у 2, 5-3 рази частіше, ніж чоловіки.

Успіх у лікуванні ревматизму та попередженні вад серця визначається раннім розпізнаванням хвороби, своєчасністю та адекватністю індивідуалізованої терапії. Згідно з доповіддю дослідницької групи ВООЗ ”Ревматизм та ревматична хвороба серця” (1989), усім хворим на гостру ревматичну лихоманку показана госпіталізація для підтвердження діагнозу, підбору початкового лікування та ознайомлення хворого із суттю недуги.

Етіологія. Результати епідеміологічних даних, клінічних спостережень, мікробіологічних, імунологічних та експериментальних досліджень переконливо свідчать про зв’язок стрептококової інфекції (стрептококів серологічної групи А) з ревматизмом. Підтвердження стрептококової етіології ревматизму: перша атака ревматизму виникає після стрептококової інфекції (ангіна, фарингіт); збільшення захворюваності на ревматизм підчас спалахів ГРВІ, що спричинена b-гемолітичним стрептококом групи А, підвищення титрів протистрептококових антитіл (АСЛ, АСГ, АСК).

Певне значення в етіології ревматизму надається L-формам стрептококів. З крові хворих на ревматизм виділено культуру L-форм стрептокока та отримано антиген, до якого у більшості хворих є антитіла.

Стрептококова етіологія ревматизму характерна для “класичних” його форм, що мають гострий перебіг, із втягненням у процес суглобів. Є припущення про алергічну природу (поза зв’язком зі стрептококом або іншими інфекційними антигенами), а також інфекційно-токсичне або вірусне походження ревматизму.

Важливу роль у розвитку хвороби відіграє індивідуальна чутливість до стрептококової інфекції, що пов’язано з генетичними змінами в гуморальному та клітинному імунітеті.

Певна роль відводиться також спадковому чиннику. У деяких сім’ях захворюваність на ревматизм у 2-3 рази вища, ніж у популяції.

Патогенез ревматизму складний і багато в чому незрозумілий. Істотне значення в його розвитку надається алергії. Про це свідчать близкість клініко-анато­мічних проявів ревматизму, сироваткової хвороби та експериментальної алергії, рецидивування хвороби під впливом низки неспецифічних чинників, антиревматичний ефект від протиалергічних засобів.

Комітет експертів ВООЗ (1978) сформулював погляд на патогенез ревматизму як токсико-алергічну патологію. Встановлено, що стрептококи виробляють велику кількість клітинних та позаклітинних речовин, які мають токсичні ферментні властивості (стрептолізини, стрептококова протеїназа, дезокси­рибонуклеаза, мукопептиди). Всі вони мають виражену кардіотоксичну дію. Ауто­імунна гіпотеза патогенезу ревматизму грунтується на імунологічному зв’язку між антигенами стрептококів групи А та деякими компонентами тканини міокарда.

Вірусна концепція ревматизму грунтується на схожості клінічних та морфоло­гічних проявів вірусних та ревматичних кардитів. Вважають, що деякі кардіотропні віруси можуть спричинити не тільки схожий з ревматизмом клінічний синдром, але й вальвуліти з подальшою деформацією клапанів. Йдеться про те, що стрептокок здатний виділяти особливу субстанцію, яка пригнічує імунітет та активізує латентні віруси, що мають цитотоксичну дію.

При мітральному стенозі деякі автори виявляють підвищення титру антитіл до вірусів Коксакі В₃ та В₄, що пов’язується з участю цих вірусів у патогенезі ревма­тизму.

Морфологічно при ревматизмі виділяють такі фазові зміни сполучної тканини: мукоїдне набрякання, фібриноїдні зміни, некроз, клітинні реакції (інфільтрація лімфоцитами та плазмоцитами, утворення гранульом Ашоффа-Талалаєва).

Ревматичний процес закінчується склерозуванням. Про обмеження або поворотність процесу можна говорити тільки в стадії мукоїдного набрякання. За рецидивуючого перебігу ревматизму зміни сполучної тканини локалізуються найчастіше в ділянці склерозу або в процес втягуються нові ділянки сполучної тканини.

Клініка. Клінічна картина ревматизму надзвичайно різноманітна і залежить насамперед від гостроти процесу, прояву ексудативних проліферативних змін, характеру ураження органів і систем, терміну звернення хворого по медичну допомогу від початку захворювання і попереднього лікування. У типових випадках перша атака ревматизму виникає через 1-2 тижні після гострої або загострення хронічної стрептококової інфекції (ангіна, фарингіт, ГРВІ). У частини хворих рецидиви ревматизму виникають підчас інтеркурентних хвороб або після них, після операцій, нервово-психічних і фізичних навантажень.

У розвитку ревматичного процесу виділяють 3 періоди:

I – від 1 до 3 тижнів, характеризується безсимптомним перебігом або незначним нездужанням, артралгією. Можуть бути носові кровотечі, блідість шкіри, субфебрильна температура тіла, збільшення ШОЕ і титрів протистрептококових антитіл (АСЛ-0, АСГ, АСК), зміни ЕКГ. Це - доклінічна стадія хвороби. У цей період настає імунологічна перебудова організму після перенесеної стрептококової інфекції;

II – характеризується формуванням хвороби і проявляється поліартритом або артралгіями, кардитом або ураженням інших органів і систем. У цей період спостерігаються зміни лабораторних, біохімічних, імунологічних показників, мукоїдне набрякання або фібриноїдні порушення. За своєчасної діагностики і відповідного лікування хворий може повністю одужати (якщо встановлено діагноз у перші сім діб від початку захворювання);

III – період різноманітних клінічних проявів поворотного ревматизму з латентними і безперервно-рецидивуючими формами захворювання.

Підчас першої атаки ревматизму, у разі його гострого перебігу з втягненням у процес суглобів хворий може вказати не тільки день, але й годину початку захворювання. Захворювання починається з підвищення температури тіла до субфебрильної або фебрильної (38-40°С), різкого болю в суглобах. Унаслідок поліартриту хворий може бути нерухомим. На 3-6-му тижні захворювання виникає задишка внаслідок ураження серця. Подібна клінічна картина спостерігається частіше у дітей і молодих чоловіків. У останні 10-15 років клінічна картина ревматизму помітно змінилася. Частіше спостерігаються первинно-хронічні форми, які мають латентний перебіг або безперервно рецидивують з переважним ураженням серця.

Малосимптомний перебіг ревматичного процесу характеризується невизначеною клінічною симптоматикою у вигляді слабкості, зниження фізичної активності, помірної задишки після перевантаження. Температура тіла субфебрильна або нормальна, підвищена збудливість, дратівливість, порушений сон. Однак слід пам’ятати, що латентний перебіг ревматизму характерний переважно для поворотного ревмокардиту і рідко буває у разі первинного ревматичного процесу.

Ураження серця при ревматизмі є провідним синдромом. Ревматичний процес може уражати ендокард, міокард і перикард, але найчастіше розвивається за типом ендоміокардиту. Клінічні прояви часто залежать від того, в якому шарі серця локалізується запальний процес.

Оскільки на практиці нерідко важко виділити симптоми, властиві ревматичному міокардиту або ендокардиту, використовують термін “ревмокардит”, під яким розуміють одночасне ураження ревматичним процесом міо- та ендокарда, що частіше спостерігається за першої атаки ревматизму в перші її тижні. Міокардит – обов’язковий компонент ревмокардиту. Приблизно у 2/3 хворих він поєднується з ураженням ендокарда.

Розрізняють первинний ревмокардит, який відображає початкові прояви ревматизму, і поворотний, що виникає у разі рецидиву ревматичного процесу, частіше на тлі ураження клапанного апарату серця.

Діагностичні критерії ревмокардиту: 1) біль або неприємні відчуття в ділянці серця; 2) задишка; 3) серцебиття; 4) тахікардія; 5) ослаблення I тону на верхівці серця; 6) шум на верхівці серця (систолічний і діастолічний); 7) симптоми перикардиту; 8) збільшення розмірів серця; 9) подовження інтервалу P-Q, екстрасистолія, вузловий ритм; 10) симптоми недостатності кровообігу; 11) зниження або втрата працездатності.

За наявності у хворого 7 з 11 критеріїв діагноз ревмокардиту вважається вірогідним. Біль у ділянці серця частіше носить колючий або ниючий характер. Для ревматичного кардиту типова тривала тахікардія. Пульс лабільний, особливо після навантаження. Із загальнопатологічних симптомів характерні підвищена пітливість, субфебрильна температура тіла увечері.

Об’єктивними ознаками ревмокардиту є ослаблення I тону на верхівці серця, зміщення лівої межі відносної тупості серця за рахунок збільшення лівого шлуночка. На 2-3 тижні захворювання часто виникає непостійний систолічний шум з низьким тембром, що краще вислуховується в положенні лежачи над ділянкою верхівки серця і в точці Боткіна-Ерба.

При дифузному міокардиті із значним розширенням порожнин серця може вислуховуватися мезодіастолічний або протодіастолічний шум. Це пов’язане з розвитком відносного мітрального стенозу через різко виражене розширення лівого шлуночка за підвищеного серцевого викиду.

Дифузний міокардит спостерігається рідко. Частіше буває вогнищевий, який характеризується легшим перебігом і менш вираженими суб’єктивними ознаками (неприємні відчуття в ділянці серця, перебої в його роботі). Це нерідко призводить до помилкової діагностики кардіосклерозу, тонзилогенної кардіоміопатії.

Ревматичний ендокардит діагностувати в перші тижні захворювання складно, оскільки в клінічній картині переважають симптоми міокардиту. Він втягує в патологічний процес клапанний апарат серця і призводить до розвитку вади серця. Клапанна вада серця (особливо часто буває мітральна) розглядається як ускладнення ендокардиту.

За латентного перебігу ревмокардиту вади розвиваються частіше, ніж за гострого (відповідно 22 і 15%). Це пояснюється важкістю стану та своєчасністю виявлення хвороби та її лікування.

При ревматизмі клапан аорти уражається в 2-3 рази рідше, ніж мітральний. Ще рідше уражається трикуспідальний клапан і дуже рідко – клапан легеневої артерії.

Клінічна діагностика ендокардиту грунтується на еволюції систолічного шуму, який вислуховується над ділянкою верхівки. Короткий і м’який, то слабкий то сильніший на початку захворювання, шум стає постійним і грубим. У ранній стадії ревматичного вальвуліту може виникати слабкий, непостійний діастолічний шум, що можна пояснити набряканням стулок клапанів.

Ревматичний перикардит, як правило, поєднується з ревматичним міо- і ендокардитом (панкардит), розвивається у разі тяжкого перебігу ревматичного процесу. Розрізняють сухий (фібринозний) і ексудативний (серозно-фібринозний) перикардит. При сухому перикардиті хворі скаржаться на постійний тупий біль у ділянці серця.

Підчас об’єктивного дослідження виявляють шум тертя перикарда біля основи серця, зліва від грудини, в другому-третьому міжребер’ї. Грубе систоло-діастолічне тертя можна визначити пальпаторно. З появою ексудату тертя перикарда зникає, межі серця розширюються, перкуторно визначається тупість. Тони серця слабо прослуховуються, посилюється задишка, випинаються шийні вени, з’являється ціаноз (ознаки правошлуночкової недостатності), збільшується печінка, підвищується венозний тиск. Рентгенологічно визначається збільшення тіні серця, яка має вигляд трикутника, млява пульсація серця. На ЕКГ у перший тиждень захворювання сегмент S-T зміщений угору від ізоелектричної лінії, зубець Т збільшений у стандартних і грудних відведеннях. Нерідко спостерігається “коронарний” зубець Т. За значного нагромадження рідини в перикарді може різко знизитись вольтаж зубців на ЕКГ.

Ураження судин проявляється васкулітом, зумовленим підвищенням судинної проникності і відкладанням імунних комплексів у стінках капілярів та артеріол. Важливе значення для клініки має ревматичний васкуліт судин міокарда. В такому разі розвивається коронарит, що супроводжується болем у ділянці серця (за типом стенокардитичного). Капіляри за активного ревматичного процесу уражаються практично завжди, що проявляється шкірними крововиливами, протеїнурією, позитивними симптомами “джгута”, “щипка”.

При гострому суглобовому ревматизмі спостерігається сильний біль, як правило, у великих суглобах, який може спричинити нерухомість. Він носить мігруючий характер, ураження симетричні. Суглоби опухають, шкіра над ним гіперемійована, гаряча на дотик, рухи в суглобах різко обмежені через біль. У процес втягуються периартикулярні тканини, у порожнинах суглобів накопичується ексудат. При ревматичному поліартриті запальний процес повністю ліквідується протягом 2-3 діб після призначення саліцилатів.

Ураження м’язів спостерігається дуже рідко. Ревматичний міозит проявляється сильним болем і слабкістю у відповідних групах м’язів.

На шкірі з’являються кільцеподібна і вузлова еритема, ревматичні вузлики, точкові крововиливи та ін. Для ревматизму патогномонічними вважаються: кільцеподібна еритема і ревматичні вузлики. Кільцеподібна еритема проявляється блідо-рожево-червоними або синюшно-сірими плямами, переважно на шкірі внутрішніх поверхонь рук, ніг, шиї, тулуба. Підчас натискування на уражену ділянку шкіри плями зникають, потім знову з’являються. Вони не сверблять, не болять.

Ураження легень проявляється пневмонією або плевритом. Ревматична пневмонія за клінічною картиною відрізняється від банальної тим, що добре піддається лікуванню саліцилатами і резистентна до антибіотиків. Ревматичний плеврит стоїть на другому місці після туберкульозного і виникає, як правило, на тлі ревматичної атаки або відразу після ангіни. До клінічних особливостей ревматичного плевриту належать швидке накопичення і відносно швидке (3-9 діб) розсмоктування незначного серозно-фібринозного стерильного випоту, який ніколи не нагноюється.

У разі гострого перебігу ревматизму можуть спостерігатися помірна протеїнурія і гематурія внаслідок порушення проникності судин ниркових клубочків. Ревматичний нефрит розвивається рідко. Для нього характерні стійкі зміни сечового осаду і протеїнурія. Гіпертензія і набряки бувають рідко. Протирев­матична терапія, як правило, дає добрий ефект.

Ураження органів травлення спостерігаються рідко і зумовлені змінами судин слизової оболонки шлунка і кишечника. При ревматизмі пригнічуються функції травних залоз, знижується кислотність шлункового вмісту. Нерідко гастрит і навіть звиразкування слизової оболонки шлунка і кишечника виникають унаслідок тривалого лікування саліцилатами і гормональними препаратами. На тлі ревматичної атаки може розвиватися ревматичний гепатит, який зумовлює збільшення печінки і порушення її функціональної здатності.

Ураження нервової системи може проявитися малою хореєю у дітей. Інколи спостерігаються енцефаліт, діенцефаліт, енцефалопатії ревматичної природи. При вадах серця частими ускладненнями є порушення мозкового кровообігу – емболія, васкуліт, синкопальний стан.

У клініці первинного ревматизму виділяють гострий і латентний варіанти. Для поворотного ревматизму характерний затяжний, безперервний, рецидивуючий і латентний перебіг.

Клінічну картину з гострим перебігом описано вище. За підгострого варіанту ревматизм починається і розвивається повільно, рідше спостерігаються полі­синдром­ність ексудативних форм запалення. У разі затяжного перебігу ревматизму латентний період тривалий (3-4 тиж. і більше після ангіни або ГРВІ), помірно виражені кардит і поліартралгії. Безперервно-рецидивуючий перебіг характеризується помірною ревматичною запальною реакцією, яка не піддається або погано піддається протизапальній терапії. Під латентним розуміють постійний ревматичний процес, який виявляють за допомогою біохімічних, імунологічних або морфологічних методів дослідження. Клінічні симптоми хвороби виражені дуже слабко.

Класифікація ревматизму передбачає виділення двох фаз (активної і неактивної). При цьому враховують клініко-анатомічну характеристику, ступінь ураження серця, інших органів і систем, варіанти перебігу хвороби і стадії недостатності кровообігу. Виділяють 3 ступені активності: I – мінімальна; II – середня; III – максимальна.

Для кожної з них характерні клінічні прояви і лабораторні показники. Розрізняють гострий перебіг ревматизму (до 2 міс), підгострий (до 4 міс.), затяжний (до 1 року), безперервно-рецидивуючий (понад 1 рік) і латентний (клінічно безсимптомний).

Виділяють 3 стадії недостатності кровообігу (I, II, III). У свою чергу II стадія поділяється на IIA і IIБ. Це сприяє уточненню стану хворого на момент встановлення діагнозу, вибору методу лікування, визначенню прогнозу захворювання.

Діагноз ревматизму грунтується на діагностичних критеріях Киселя-Джонса-Нестерова. Головними критеріями ревматизму є кардит, поліартрит, хорея, підшкірні вузлики, кільцеподібна еритема, ревматичний анамнез. Підтверджує діагноз ревматизму терапія ex juvantibus. Додатковими критеріями (загальними) є: підвищення температури тіла, адинамія, швидка втомлюваність, слабкість, блідість шкіри, вазомоторна лабільність, підвищена пітливість, носові кровотечі, абдомінальний синдром. Додаткові лабораторні критерії: лейкоцитоз, диспротеїне­мія, збільшена ШОЕ, гіперфібриногенемія, поява СРБ, підвищення рівня a₂- і g-глобулінів, вмісту сироваткових мукопротеїдів, глікопротеїдів, титрів АСЛ-0, АСК, АСГ, проникності капілярів, виявлення стрептококового антигену. Виявлення у хворого двох головних або одного головного і двох додаткових критеріїв дозволяє з великою вірогідністю поставити діагноз ревматизму. Однак слід пам’ятати, що ці критерії вірогідні для діагностики гострого і підгострого ревматизму, а що стосується затяжних, безперервно-рецидивуючих і латентних форм, то ці критерії мають відносне значення. Будь-яка затяжна температурна реакція після ангіни, фарингіту, ГРВІ, слабкість, швидка втомлюваність, серцебиття повинні викликати настороженість щодо ревматизму.

Зміни з боку крові (збільшена ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення гострофазових показників, поява СРБ, зростання рівнів нейрамінових кислот, a₂- і g-глобулінів, фібриногену), а також зміни ЕКГ дозволяють з більшою імовірністю поставити діагноз “ревматизм”.

Для діагностики ревмокардиту використовують комплекс методів, які характеризують біоелектричну, гемодинамічну і скоротливу функції серця. Підчас ЕКГ-дослідження у 1/3 хворих на активний ревматизм виявляють зміни зубця P. Характерними для ревмокардиту є порушення атріовентрикулярної провідності I або II ступеня, рідше – III ступеня. При поворотному ревмокардиті на тлі вад серця у частини хворих виявляють зміни комплексу QRS, зміщення інтервалу S-T, що вказує на порушення процесів реполяризації. У половини хворих спостерігається синусова тахікардія, у деяких – екстрасистолія, переважно шлуночкова, пр мітральному стенозі – миготлива аритмія, яка свідчить про тяжкі дистрофічні і склеротичні процеси в міокарді.

Фонокардіографічно при первинному ревмокардиті виявляють зниження амплітуди I і II тонів і розщеплення I тону. Приблизно у 2/3 хворих реєструють систолічний шум над ділянкою верхівки і в точці Боткіна. Методи реокардіографії, полікардіографії, кінетокардіографії дозволяють виявити порушення скоротливості міокарда, що виражені більшою мірою у разі активного ревматичного процесу.

Рентгенологічні дослідження цінні для встановлення вади серця і проводяться, як правило, з контрастуванням стравоходу. Відхилення стравоходу по колу з великим або малим радіусом вказують на мітральний стеноз або переважання стенозу за поєднаної мітральної вади.

Прогноз ревматизму залежить від перебігу патологічного процесу і втягнення в процес тих чи інших органів і систем. Шкірні і суглобові форми ревматизму мають, як правило, сприятливий перебіг. Мала хорея зникає до 18-20 років. Прогноз при ревматизмі визначається насамперед станом серця (наявність і тяжкість вади, ступінь міокардіосклерозу і розладів кровообігу). Важливе значення мають терміни початку лікування активного ревматизму і ступінь зворотності змін.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворий повинен дотримуватись ліжкового або сидячого режиму. За відсутності кардиту чи у разі стихання артриту обмеження можуть бути зменшені. Ліжковий та сидячий режими можна відмінити тільки при зникненні або нормалізації показників активності запального процесу. У випадках легкого перебігу хвороби слід дотримуватись напівліжкового режиму у перші 10-12 днів. У разі ж вираженого кардиту суворого ліжкового режиму треба дотримуватись як мінімум 3 тижні. До часу виписки зі стаціонару хворого слід перевести на вільний режим, близький до санаторного.

Хворим на ревматизм призначають дієту №10 за Певзнером. Особливу увагу слід звернути на достатню кількість білка у добовому раціоні – не менше 1 г на 1 кг маси тіла хворого. Разом з цим на період лікування необхідно виключити з харчового раціону гострі, копчені блюда, обмежити вживання кухонної солі (до 4-5 г/добу), повністю припинити куріння та вживання алкоголю.

Основою етіотропної терапії ревматизму був і залишається пеніцилін, оскільки саме він справляє потужну бактерицидну дію на збудника хвороби - b-гемолітичний стрептокок групи А. Такий ефект здійснюється завдяки тому, що власний b-лактамний фрагмент молекули пеніциліну “вбудовується” в мікробну стінку. При цьому порушується цілісність мембрани, клітина набухає та розривається. Пеніциліни діють лише на мікроорганізми, що розмножуються. При несистемному, некоректному введенні антибіотика мікроорганізми “пристосову­ються” до нього, виробляючи фермент b-лакта­мазу (пеніциліназу), яка руйнує його b-лактамне кільце. У нашій країні найбільш часто використовують бензилпені­циліну натрієву сіль (пеніцилін G). Препарат вводять по 1 млн. ОД кожні 4 години впродовж 2 тижнів. З метою уникнення пеніцилінорезистентності та забезпечення достатньої безперервної бактерицидної активності в подальшому слід вводити біцилін-5 по 1200-1500 тис. ОД кожні 2 тижні протягом 1, 5-2 міс., а далі – кожні 3 тижні протягом як мінімум 5 років.

У випадках алергії до пеніцилінів можна застосовувати макроліди. За спектром дії вони досить близькі до пеніцилінів, але є більш безпечними. Одним з перших представників цієї групи еритроміцин для лікування ревматизму призначають по 250 мг 4 рази на день перорально. Більшу антимікробну активність має рокситроміцин (рулід), який застосовують по 150 мг двічі на день. Його можна замінити азитроміцином (цитромакс, сумамед) по 500 мг раз на день чи кларитроміцином (клацид) по 500 мг двічі на день. Недоліком макролідів у лікуванні ревматизму є те, що тривалість їх використання (зазвичай, не більше 10-12 днів) значно менша, ніж це необхідно для антимікробної терапії цього захворювання.

Бактерицидно щодо b-гемолітичного стрептокока діють і цефалоспорини. Найбільш активними in vitro є цефалоспорини I генерації: цефалорідин, цефазолін, цефалотин (усі по 500 мг 2-4 рази на день). Кожне нове покоління є більш активним щодо грамнегативних збудників, але водночас менш активне щодо грампозитивних. Слід відмітити, що цефалоспорини IV покоління, зберігаючи активність до грамнегативних збудників, володіють задовільною бактерицидною дією і щодо грампозитивних мікроорганізмів. Серед них для лікування ревматизму доцільно застосовувати цефпіром (цефром) та цефепім (максипім) по 1000 мг на день. Для тривалої антимікробної терапії зручніше використовувати таблетовані форми цефалоспоринів – цефалексин (кефлекс), цефрадин (велозеф) та цефадроксил (дурацеф) по 500 мг двічі на день. Використання цефалоспоринів для тривалої антимікробної терапії є менш зручним, ніж пеніцилінів, через відсутність депо-форм. Тому їх використовують переважно для ліквідації першої атаки ревматизму. У разі повторних атак цефалоспорини, як і макроліди, можна використовувати, але їх активність буде значно нижчою.

Ліквідації активного запального процесу досягають за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). На сьогоднішній день існує близько 50 різних за хімічною структурою НПЗП, але їх усіх об’єднує подібний механізм дії:

· зменшення проникності капілярів, що обмежує ексудативні прояви запального процесу;

· стабілізація лізосом, що перешкоджає виходу активних гідролаз;

· гальмування продукції макроергічних фосфатів (запалення дуже чутливе до дефіциту енергії, тому зменшення синтезу АТФ веде до зменшення явищ запалення);

· гальмування синтезу та інактивація медіаторів запалення;

· цитостатична дія, що приводить до гальмування проліферативної фази запалення та зменшення склеротичних процесів;

· аналгезуюча та жаропонижуюча дія;

· зменшення агрегації тромбоцитів, позитивний вплив на мікроциркуляцію.

Найчастіше перевагу серед НПЗП надають диклофенаку-натрію. Диклофенак-натрію (вольтарен, наклофен, диклоберл, снфінак, ортофен, диклобрю) є дериватом оцтової кислоти і може розглядатися як один з кращих сучасних НПЗП. Він поєднує виразний протизапальний ефект з порівняно задовільною переносимістю. Шляхи введення та лікарські форми препарату різноманітні: він випускається у таблетках, ампулах для ін’єкцій, свічках, мазях. Початкова добова доза при ревматизмі складає 150 мг протягом місяця, а далі по 100-75-50 мг ще упродовж 1-2 місяців.

За силою протизапальної дії близькими до диклофенаку є оксиками, зокрема піроксикам (фелден). Препарат призначається по 40 мг (у два прийоми) протягом перших 5-7 днів, а далі – по 20 мг на добу. Фелден має виразні протизапальні та аналгезуючі властивості, задовільно переноситься пацієнтами.

Популярними серед лікарів та хворих є препарати ібупрофену (бруфен, ібупрон, мотрин). Початкова добова доза складає 1200-1600 мг (триразовий добовий прийом). За необхідності дозу можна збільшити до 2400 мг. У лікувальному ефекті цих препаратів переважає аналгезуюча дія.

За ефективністю та переносимістю близьким до ібупрофену є кетопрофен (профенід, орудис). Серед позитивних властивостей препарату слід відзначити те, що він довго персистує у синовіальній рідині хворого. Добова доза коливається від 100 до 400 мг за 2-3 прийоми.

В механізмі дії НПЗП важливе значення має їх вплив на циклооксигеназу (ЦОГ) – ключовий біфункціональний фермент, який приймає участь у синтезі простагландинів. Зовсім недавно відкрито кілька ізоформ ЦОГ. ЦОГ-1 є структурним ферментом, що приймає участь у синтезі простагландинів, які регулюють нормальні життєві функції організму. У той же час активація ЦОГ-2, яка експресується у випадках дії запальних стимулів макрофагами, синовіоцитами, фібробластами, гладкою судинною мускулатурою, хондроцитами та ендотеліальними клітинами, веде до синтезу простагландинів, що ініціюють та підтримують запалення. У недавніх дослідженнях було доведено, що НПЗП більшою мірою пригнічують активність ЦОГ-1, ніж ЦОГ-2, що дозволяє пояснити природу основних небажаних ефектів цих препаратів (гастропатія, порушення ниркового кровоплину). Все це створило теоретичні засади для синтезу принципово нового класу НПЗП, які здатні селективно інгібувати ЦОГ-2. Вже сьогодні в Україні є два такі препарати. Перший з них – мелоксикам (моваліс) призначають по 7, 5-15 мг на добу. Цей препарат дозволяє знизити ризик виникнення небажаних ефектів на 50% при збереженні виразної протизапальної дії. Подібний ефект притаманний і некислотному НПЗП німесуліду (месулід). Його призначають по 100 мг двічі на день з наступним переходом на дозу 100 мг 1 раз на день.

Пошуки шляхів уникнення небажаних ефектів НПЗП продовжуються. Оригінальною ідеєю в цьому напрямі було включення до складу НПЗП селену, що є суттєвим елементом будови глютатіонової пероксидази, яка оберігає організм від ушкоджуючої дії вільних радикалів. Таким чином був синтезований ебселен.

З метою попередження небажаних ефектів НПЗП пропонують призначати разом з ними простагландинові аналоги, зокрема мізопростол (сайтотек) –по 200 мг двічі на день всередину. Це дозволяє зменшити частоту гастропатій на 37%.

Деякі фармацевтичні фірми пішли ще далі, створивши комбіновані препарати, до складу яких входять НПЗП і мізопростол. Серед них найбільшої уваги заслуговують артротек (50 мг диклофенаку + 200 мг мізопростолу) та напротек (500 мг напроксену + 200 мг мізопростолу), які призначають по одній таблетці двічі або тричі на день.

НПЗП призначають при ревматичному артриті, хореї а також ревмокардиті мінімальної та помірної активності. У разі ревмокардиту з максимальною активністю запального процесу НПЗП можна призначати тільки після зменшення проявів серцевої недостатності, оскільки вони знижують вміст макроергів, що може сприяти розвиткові дистрофії міокарда.

У випадках затяжного, латентного або безперервно-рецидивуючого перебігу ревматизму, поряд із середніми дозами НПЗП, доцільно призначити амінохінолінові препарати. Вони мають слабку імуносупресивну дію, стабілізують лізосомальні мембрани. Найчастіше використовують хлорохін (делагіл) по 250 мг 2-3 рази на день упродовж 6-12 місяців. Слід пам’ятати, що його ефект проявляється тільки через 6 міс. після початку прийому.

Призначення НПЗП необхідно продовжувати і після виписки зі стаціонару. Доза та тривалість прийому препарату залежать від варіанту хвороби.

Глюкокортикостероїди. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, ГКС слід призначати тільки для лікування важкого та фатального кардиту. В.О.Насонова (1991) рекомендує призначати ГКС при явищах панкардиту. З цією метою найдоцільнішим є преднізолон по 20-30 мг упродовж 2 тижнів з подальшим зниженням дози на 2, 5 мг кожні 5-7 днів. Весь курс складає 1, 5-2 міс. Після відміни преднізолону слід призначити НПЗП для попередження загострення. Надмірно захоплюватись призначенням ГКС також не варто, оскільки вони можуть викликати цілий ряд небажаних ефектів.

Метаболічна терапія. У комплексному лікуванні ревматизму вона застосовується з метою покращення обмінних процесів у міокарді. Найчастіше з цією метою використовують інозинмонофосфат (рибоксин), що є джерелом гіпоксантину та рибози, які включаються в синтез нуклеотидів і таким чином активізують синтез білка. Призначають рибоксин по 400 мг (2 табл.) тричі на день упродовж місяця, а далі по 200 мг тричі на день ще місяць.

Подібні властивості має і натрію аденозин-трифосфат (АТФ). В організмі він розпадається на аденозинмонофосфат, інозинмонофосфат та аденозин. Особливо показаний цей препарат при тривалому призначенні НПЗП. Починати призначення АТФ бажано через 10-14 днів після початку протиревматичної терапії. Препарат слід вводити внутрішньом’язово (в/м) по 10-20 мг (1-2 мл 1% р-ну) протягом 3 тижнів.

Ефективним засобом поліпшення (нормалізації) енергетичного обміну є триметазидин (предуктал). Цей препарат має виразну антигіпоксичну дію, попереджує зниження внутрішньоклітинного вмісту АТФ, підтримує клітинний гомеостаз, забезпечуючи нормальне функціонування іонних каналів. Призначають триметазидин по 20 мг (іноді по 40 мг) тричі на день підчас їжі.

Симптоматичну терапію при ревматизмі проводять при появі його ускладнень, найчастіше – серцевої недостатності. У таких випадках з урахуванням характеру вади серця та варіату серцевої недостатності (систолічний, діастолічний) призначають салуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, периферичні вазодила­татори.

При різкому зниженні скоротливої функції міокарда виникає потреба у призначенні неглікозидних інотропних середників. Приємно відзначити, що українська фармація почала синтезувати вітчизняний неглікозидний кардіотонік – суфан (калієва сіль п-сукцин-триптофану). Суфан випускається в ампулах по 10 мл 5% розину. Препарат збільшує ударний об’єм крові, фракцію викиду, покращує загальну скоротливу функцію міокарда. Він має помірний судинорозширюючий та протиаритмічний ефекти. До призначення серцевих глікозидів при активній фазі ревматизму слід відноситись з осторогою, оскільки запальний міокард є надто чутливим.

Якщо на тлі хронічної серцевої недостатності, викликаної ревматичним процесом, виникають шлуночкові екстрасистоли, до лікувальної схеми слід долучити препарати калію (панангін, аспаркам) або аміодарон (кордарон).

Досить часто ревматичний мітральний стеноз призводить до миготливої аритмії. Підхід до її терапії має бути індивідуалізований. Намагатися відновити синусовий ритм слід у випадках тривалої аритмії не більше 2 років за відсутності вираженої серцевої недостатності та через 6 місяців після мітральної комісуротомії.

Основними протипоказаннями до електроімпульсної терапії та навіть до медикаментозного відновлення нормального ритму є активність ревматизму II-III ступеня, тиреотоксикоз, вік понад 65 років, наявність вади серця, що підлягає оперативній корекції, малий термін після операції (до 6 міс.), кардіо- або атріомегалія, хронічна серцева недостатність III ступеня, тривалість миготливої аритмії понад 2 років.

Санаторно-курортне лікування збільшує адаптивні та функціональні можливості серцево-судинної системи, покращує метаболізм у міокарді, дозволяє швидше провести реабілітацію хворих. Цей вид лікування треба призначати хворим на ревматизм тільки в період ремісії, за відсутності ознак активного запального процесу, виразної серцевої недостатності, не раніше, як через 6-8 місяців після стихання загострення. Хворих з мінімальною активністю ревмопроцесу можна направляти і раніше (через 1-3 міс.), але тільки у місцеві кардіологічні санаторії.

Серед рекомендованих курортів – Південний берег Криму, головними лікуваль­ними факторами якого є сухий, теплий клімат, повітряні сонячні ванни, морські купання: Хмільник – родонові ванни, які мають знеболюючу, протизапальну та десенсибілізуючу дії, стимулюють гіпоталамо-гіпофізарну систему; Черче – лікувальні грязі.

Диспансеризація. Хворих на ревматизм викликають до поліклініки 4 рази на рік. Їх оглядає ревматолог, а за його відсутності – терапевт. Оториноларинголог та стоматолог оглядають такого пацієнта 1 раз на рік, окуліст – 1 раз на 2 роки, кардіохірург, невропатолог – за показаннями. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгено­скопію або рентгенографію серця роблять 1 раз на 3 місяці. ЕхоКГ, біохімічні показники запалення – 2 рази на рік.

Хворого на ревматизм у неактивній фазі оглядає ревматолог 1-2 рази на рік, оториноларинголог та стоматолог – 1 раз на рік. Загальний аналіз крові проводять 2 рази на рік, інші обстеження - 1 раз на рік.

Профілактика ревматизму поділяється на первинну та вторинну. Метою первинної профілактики є попередження першої атаки ревматизму. Вона полягає у комплексі індивідуальних та соціальних заходів, спрямованих на створення умов для уникнення захворювань – загартовування, підвищення життєвого рівня, покращення житлових умов тощо; раннє та ефективне лікування ангіни, інших гострих стрептококових захворювань верхніх дихальних шляхів.

Вторинна профілактика спрямована на попередження повторних атак ревматизму. Вона полягає у внутрішньом’язовому введенні біциліну-5 по 1500 тис. ОД один раз на 3 тижні, ретарпену – по 2400 ОД один раз на місяць упродовж як мінімум 5 років після першої атаки, а за потреби і довше. Вагітним жінкам, що перенесли ревматизм або мають прояви активного ревматичного процесу, біцилін починають вводити з 10 тижня вагітності і до пологів. Тривалість біцилінопрофілактики у післяпологовому періоді залежить від активності ревматичного процесу.

Хворим на ревматизм у період гострих респіраторних захворювань чи ангін здійснюють поточну профілактику (10-денний курс пеніциліну). У разі неперено­симості пеніциліну, його можна замінити еритроміцином по 250 мг 4 рази на день.

Щодо тривалості біцилінопрофілактики, Комітет експертів ВООЗ “Ревматизм і ревматична хвороба серця ” рекомендує такі терміни:

· хворим, у яких не було проявів кардиту підчас попередньої атаки ревматизму, профілактику здійснюють як мінімум 5 років після останньої атаки і до досягнення 18-річного віку, інколи й довше;

· хворим з явищами кардиту при першій атаці профілактику необхідно проводити до досягнення 25-річного віку і навіть довше, якщо цього вимагають умови життя та побуту;

· для хворих з клапанними ураженнями серця профілактику наступної атаки здійснюють протягом усього життя.

Незважаючи на багаторічний світовий досвід лікування ревматизму, ще далеко не всі суперечливі питання цього захворювання вирішені. Не завжди вдається зупинити прогресування ревматичного процесу та попередити виникнення вад серця. Проте, використання наведених вище сучасних принципів терапії значно підвищує шанси на сприятливий прогноз.