Клінічна характеристика різних видів (варіантів) пневмоній.

Позалікарняні пневмонії. Це дуже поширений варіант пневмоній. За даними Американської Торакальної Асоціації вона займає шосте місце серед провідних причин смерті.

Позалікарняна пневмонія може протікати в декількох варіантах, котрі відрізняються один від одного клінічними виявами, що зв’язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.

Крупозна пневмонія. Характерний гострий початок з дрижаками (трясцею) і різким підвищенням температури тіла до 39-40°С. Виражений біль у грудній клітці на стороні ураження. Біль посилюється при диханні, кашлі. У випадку базального плевриту біль симулює гострозапальний процес в черевній порожнині (холецистит, апендицит). З’являється задишка – до 40 за 1 хв., яка супроводжується характерним симптомом – роздуванням крил носа. Кашель спочатку сухий, болючий, упродовж двох-трьох днів супроводжується виділенням “іржавого” харкотиння.На обличчі (щоках) з’являється гарячковий рум’янець з ціанотичним відтінком (часом він є одностороннім, відповідно стороні ураження). На губах з’являється герпетичний висип. При огляді хворого знаходять відставання при диханні однієї половини грудної клітки. Перкуторно на ранніх стадіях звук притуплено-тимпанічний, в стадії розгорнутої клінічної картини (червоного та сірого спечінкування) – тупий і знову притуплено-тимпанічний в період розв’язання хвороби. Аускультатичвно: спочатку знаходять ослаблене везикулярне дихання в поєднанні з крепітацією (crepitatio indux), потім бронхіальне дихання (стадія червоного та сірого спечінкування) і знову ослаблене дихання в поєднанні з крепітацією (crepitatio redux) в стадії розв’язання хвороби.

Бронхофонія і голосове тремтіння ослаблені на початку і наприкінці захворювання і посилені в період його розгару. Як правило, спостерігається тахікардія (частота пульсу 100-120 уд./хв). Над верхівкою серця систолічний шум, перший тон ослаблений. Артеріальний тиск крові знижений. При критичному падінні температури, що спостерігається на 7-11 день захворювання, можливий колапс. У всіх хворих є головний біль, безсоння, у важких випадках – збудження, маячіння (особливо у алкоголіків).

В крові – різко позитивна реакція на С-реактивний протеїн, прискорена ШОЕ (40-60 мм./год.), лейкоцитоз (15-20х10³ в 1 мкл) з вираженим нейтрофільним зсувом (часом аж до мієлоцитів), лімфопенія, еозинопенія (аж до анеозинофілії у важких випадках), токсична зернистість нейтрофілів. Швидко прогресує диспротеїнемія і збільшення альфа–2 і гамма-глобулінів, зменшення альбумінів). В сечі знаходять білок, іноді еритроцити.

Рентгенологічна картина залежить від стадії захворювання.В перші дні спостерігається посилення легеневого малюнка, поширення та гомогенність кореня легені, підвищення її щільності. Зменшується дихальна екскурсія ураженої легені. В подальшому, при переході захворювання у другу і третю стадії (3-5 день) з’являються фокуси затінення, які швидко збільшуються, стають більш інтенсивними, зливаються поміж собою і створюють картину інтенсивного затінення ураженої долі. При цьому один з контурів тіні набуває форми чіткої лінії, розташованої за ходом однієї з міждолевих щілин. В стадії розв’язання відзначається поступове зникнення гомогенного затінення і повільне відновлення прозорості легеневої тканини.

Центральна пневмонія (запальний процес локалізується в прикореневій зоні) характеризується мізернимии фізикальними даними при вираженій задишці, кашлі, інтоксикаційному синдромі. Важко протікає також верхівкова або верхньодолева пневмонія. Це ж стосується масивної пневмонії. Ареактивний перебіг пневмонії має місце у осіб похилого віку, а також в знедолених людей.

Вогнищева (дрібновогнищева, дольчата) пневмонія починається з ураження бронхів, що дало підставу називати її бронхопневмонією. Вогнищева пневмонія часто ускладнює гострі респіраторні захворювання, грип тощо. Вона може виникнути при серцевій недостатності (застійна пневмонія), при тривалому ліжковому режимі у важких хворих (гіпостатична пневмонія), в післяопераційному періоді (післяопераційна пневмонія). Характерною особливістю вогнищевої пневмонії є те, що в запальний процес втягуються окремі ділянки легені в межах сегмента, дольки, ацинуса. Іноді вогнища запалення зливаються поміж собою у більші (зливна пневмонія). Ексудат зазвичай має мало фібрину і носить слизовий, слизово-гнійний або геморагічний характер. Уражаються частіше задньо-нижні сегменти, рідше – сегменти верхніх долей. Запальні ділянки легень нерівномірно потовщені. Спостерігається чергування сіро-червоних фокусів запалення з більш темними ділянками ателектазу і світлими зонами емфіземи, пневмонія зазвичай завершується повним видужанням, хоч можливі й ускладнення – абсцеси, гангрена, плеврити, гостре легеневе серце тощо.

Клініка. Захворювання починається з підвищення температури до 38-39°С, деколи з дрижаками, хворого турбує головний біль, загальна слабість, біль у грудях, кашель – сухий або з виділенням слизового або слизово-гнійного харкотиння. Дихання прискорене, тахікардія. Вкорочення перкуторного звуку знаходять при локалізації вогнища в периферійних відділах легень, а також при зливній пневмонії. При аускультації на фоні ослабленого дихання знаходять різноманітні сухі та вологі хрипи. Останні локалізуються у задньо-нижніх відділах легень. При локалізації запалення в інтерстиції аускультативна картина мізерна, змінюється хіба що характер дихання.

В крові знаходять помірний лейкоцитоз (іноді лейкопенію) з нейтрофільним зсувом, прискорену ШОЕ, позитивну реакцію на С-реактивний протеїн.

Слід подумати про атипову пневмонію у хворих, які мали контакт з тваринами, птахами, а також у хворих, які прибули із закордонних поїздок, проживали у великих готелях тощо.

Визначення збудника атипової пневмонії доступне лише спеціалізованим лабораторіям, серотипування інфекції на ранніх етапах не інформативне. Саме тому діагностика таких пневмоній проводиться на підставі сукупності епідеміологічних, анамнестичних, фізикальних, рентгенологічних і лабораторних даних.

Критеріями атипових пневмоній можуть бути наступні:

· клінічні – сильний головний біль, лихоманка, яка не супроводжується морозом, дрижаками, міалгії, непродуктивний кашель, задишка, плевральний біль, арталгії;

· перкуторні зміни – мінімальні;

· аускультативні дані – крепітація на обмеженій ділянці, шум тертя плеври;

· результати рентгендослідження – інфільтрація легеневої тканини, реакція плеври.

Атипова пневмонія, яку викликає Mycoplasma pneumoniae, частіше виникає в тісних колективах (дитячих, шкільних, студентських, виробничих, військових тощо), має характер епідемічного спалаху, починається зазвичай з фарингітів, трахеобронхітів.

Атипова пневмонія, яку викликає Legionella pneumoniae, частіше виникає у осіб, які: тривалий час або ж, навпаки, вперше в житті перебували у приміщенні з кондиціонерами; проживають поблизу водоймищ; виконують будівельні та земляні роботи. Для легіонельозних пневмоній також характерні групові спалахи.

Клінічними ознаками, притаманними даному виду пневмоній є виражений інтоксикаційний синдром, плевральний біль, міалгії та арталгії, діарея.

Атипова пневмонія, яку викликає Chlamydia pneumoniae, характеризується наступними ознаками. Зазвичай спостерігається професійний або побутовий контакт з домашніми або дикими птахами. Часто протікають у вигляді сімейного чи групового спалаху гострого респіраторного захворювання. Звертає на себе увагу дуже виражена інтоксикація при мінімальних змінах у легенях.

Рентгенологічна картина. При обмеженій дрібновогнищевій пневмонії спотерігається хіба що деяка зміна легеневого малюнка. В інших хворих спостерігаються чіткі множинні вогнища затінення. При інтерстиціальній пневмонії на обмеженій ділянці знаходять посилену тяжистість, яка здебільшого носить променистий характер, виходячи з розширеної тіні кореня легені. З’являється картина густого сітчастого малюнка з дрібними просвіченнями.

Особливостями бронхогенної стафілококової пневмонії (часто розвивається на фоні грипу) є важкий загальний стан, схильність до швидкого нагноєння, втягнення в процес плеври, частий розвиток фіброзів.

Приклади формулювання діагнозу:

· Пневмонія негоспітальна пневмококова нижньої долі правої легені, гострий перебіг, важка форма, фаза розпалу. Кровохаркання. ДН–Ш ст.

· Пневмонія стрептококова нозокоміальна рання у 6, 8, 10 сегментах нижньої долі лівої легені, гострий перебіг, важка токсична форма, фаза розпалу, ускладнена парапневмонічним ексудативним плевритом. Гостра дихальна недостатність. Реактивний гепатит.