Додаткові методи діагностики.

1. Гематологічні прояви: а) нормохромна анемія; b) підвищена швидкість седиментації еритроцитів; с) лейкоцитоз; d) тромбоцитопенія; е) підвищений сироватковий g-глобулін.

2. Аналіз сечі: в нормі або ж є гематурія, протеїнурія, еритроцитарні циліндри.

3. Посів крові: слід провести за 24 години до початку антибактеріальної терапії, посів проводиться 3 рази з інтервалом 10-15 хвилин.

4. Електрокардіографія: дає можливість з'ясувати стан коронарного кровоплину, наявність пошкоджень провідної системи тощо.

5. Рентгенографія грудної клітки: важлива для встановлення розмірів серця, конфігурацій (аортальна, мітральна, куляста), легеневого застою, пневмоній, інфарктів та абсцесів легень.

6. Ехокардіографія: є основним методом виявлення патогномонічної ознаки - вегетацій на клапанах, ендотелії аорти, хордах, папілярних м'язах; вона позволяє встановити клапанні ураження, з'ясовувати ступені регургітації (аортально-шлуночкової, шлуночково-передсердної), фіксувати динаміку фракції викиду (інтегрального показника скоротливості міокарда) тощо.

Рис. 16. Черезставохідна ехокардіограма. Первинний підгострий інфекційний ендокардит. Вегетації на передній стулці мітрального клапана (зі сторони лівого передсердя);

МК – мітральний клапан;

ЛП – ліве передсердя;

ЛШ – лівий шлуночок.

Лікування. Надзвичайно важливе значення має раннє виявлення і своєчасно почате етіопатогенетичне лікування. Як лише клінічно запідозрений ІЕ, негайно слід виконати посіви крові 3-5 разів з інтервалом 3-5 хвилин. Після цього слід призначити емпіричну терапію і продовжувати її допоки не стануть відомі результати посівів крові.

Антибіотик вибору має бути: 1) бактерицидним; 2) призначеним у достатній дозі і на достатній час (не існує курсу антибактеріальної терапії, це вирішує лікар на підставі оцінки перебігу хвороби); 3) призначеним внутрішньовенно; 4) препарат має бути найменш токсичним (навіть при тривалому застосуванні); 5) не слід призначати антикоагулянти (вони не мають ніяких переваг у попередженні емболізації).

До з’ясування збудника ІЕ, а також у випадку культурально-негативних ендокардитів слід призначати внутрішньовенно пеніцилін G (бензилпеніцилін 20-30 мільйонів одиниць, розділених в рівних дозах кожні 4 години + гентаміцин - 1 мг/кг на 1 ін’єкцію). Ефективна і інша схема: цефалоспорин ІІІ покоління + аміногліко­зиди, тобто мефоксин (3, 6-8, 12 грам на день, в залежності від ступення важкості) + гентаміцин (80 мг 3-4 рази на день).

У важких випадках ми рекомендуємо ще до отримання результатів посіву одразу почати лікування з найбільш ефективного b-лактамного антибіотика з широким спектром дії – тієнама. Добова доза тієнаму при середньоважких і важких формах має складати 1, 5-2 г (по 500 мг кожні 8 або 6 годин). В дуже важких випадках добову дозу тієнаму збільшують до максимальної – 4 грам (по 1000 мг кожні 6 годин). Інфузію тієнаму слід проводити упродовж 60 хвилин. Тієнам не має перехресної резистентності з пеніцилінами і цефалоспоринами, стійкий до b-лактамаз мікробів. Найменше (в порівнянні з аміноглікозидами, фторхінолонами і цефалоспоринами) індукує виділення в кров мікробних ендотоксинів (під впливом тієнаму мікроб перетворюється у своєрідне кулясте неживе утворення, з якого ендотоксин не звільняється і не поступає в кровоплин).

З групи фторхінолонів при ІЕ може бути використаний пефлоксацин (абактал) – по 400 мг 2 рази на день внутрішньовенно. Проте він за ефективністю поступається тієнаму.

Лікування у випадку ідентифікованого збудника: а) стрептококові ендокар­дити: пеніцилін G (10-20 млн. ОД на добу) + гентаміцин (3 мг/кг/добу) або тієнам (1, 5-4 г/добу); b) ентерококові ендокардити: пеніцилін G (20-40 млн. ОД на добу) або ампіцилін (12 г/д.) або ванкоміцин (500-700 мг Х 6 год. i.v.) + гентаміцин (1 мг/кг Х 8 год. i.v.) чи стрептоміцин (0, 5 г в/м Х 12 год.) або тієнам (1, 5-4 г на добу); с) стафілококові ендокардити: пеніцилін G (20-30 млн. ОД на добу) або тієнам 1, 5-4 г/д.; d) грибкові ендокардити: амфотерицин В (1-1, 5 мг/кг/добу) або тієнам (1, 5-4 г/д.).

Хірургічне лікування хворих на ІЕ показане за умов: 1) застійна серцева недостатність, рефрактерна до медикаментозної терапії; 2) рецидивуюча септична емболія; 3) постійна присутність збудника, не зважаючи на адекватне лікування; 4) грибковий ендокардит.

Прогноз хворих на ІЕ залежить від типу збудника, його чутливості до антибіотикотерапії, наявності ускладнень, віку пацієнта, тривалості хвороби до початку лікування. Поганими прогностичними ознаками є: 1) вік понад 60 років; 2) ураження аортального або протезованого клапанів; 3) стафілококовий ІЕ та ІЕ, викликаний грамвід'ємними бактеріями, грибами; 4) супутні захворювання: цукровий діабет, цироз печінки; 5) наявність ускладнень; 6) затримка діагносту­вання та лікування.