Тема 14 Психологические аспекты работы с пациентами психиатра

Особенности работы с данной категорией больных определяются прежде всего тем, что понять психически больного человека сложнее, чем пациента любого другого профиля. Основное их отличие заключается в нарушении у них познавательной функции, правильных связей с действительностью. Мысли и умозаключения таких пациентов противоречат здравому смыслу, не воспринимаются нормальным мышлением. Задача врача – понять эти мысли, противоречащие разуму, разобраться в них и в результате найти путь к взаимопониманию или хотя бы элементарному контакту с пациентом. Медицинские работники должны избегать споров с больными и уметь следовать ходу мыслей, характерному для данного пациента. Такой подход затруднен тогда, когда бредовые мысли приводят больного к обвинениям в адрес медицинского персонала, в случае выраженного беспокойства больного, находящегося в острой стадии заболевания, в случае повышенной агрессивности пациента. Очень важно суметь понять эмоциональный мир психически нездоровой личности и откликнуться на все переживания пациентов, порывы страстей, свойственные им. После подробной беседы с врачом в сознании больного могут обостриться конфликты и противоречия, которыми он постоянно занят и многократно прокручивает в своем сознании. В ряде случаев он захочет говорить о них вновь, на сей раз с медицинской сестрой. Со стороны сестры должны быть проявлены поддержка, сочувствие и понимание, она должна избегать скороспелых назидательных рекомендаций и помнить, что дача советов – задача врача.
Особенно в понимании и сочувствии нуждаются пациенты, охваченные страхом и мучительным беспокойством. Страхи психиатрических больных намного серьезнее, чем те, с которыми приходится сталкиваться в обычной медицинской практике. Депрессия и тревога таких пациентов значительно выражены и проявляются в боязни всего, что их окружает. Они замыкаются в себе, закрываются от внешнего мира (вплоть до ступорозного состояния). Переживания страха и тревоги часто связаны с бредовыми идеями, галлюцинаторными видениями. Бред преследования, самообвинения, ревности, отравления может содержать много ужасающих элементов.
Многие формы психических заболеваний носят устрашающий характер. Физическая сила некоторых пациентов, вспышки гнева, агрессии, неожиданное возникновение других патологических симптомов могут оказывать устрашающее воздействие на средний и младший медицинский персонал, особенно если оживляют в сознании чем-то похожие пережитые ситуации. Опасно, если медицинские сестры и санитарки передают друг другу приукрашенные и дополненные рассказы об устрашающих качествах отдельных больных. Об опасности таких пациентов создаются мифы и легенды, окружая их непроницаемой стеной страха и непонимания. Процесс лечения в таких условиях серьезно затрудняется и затягивается.

Исходя из вышесказанного необходимо остановиться на вопросе установления контакта между сестрой, санитаром и больным. Этот процесс значительно сложнее в психиатрии, чем в любой другой отрасли медицины. Сложно установить контакт с замкнувшимся в своем мире пациентом, впавшем в глубокую депрессию, или с агрессивной личностью, подверженной неожиданным вспышкам гнева, или с больным, бредовые мысли которого связаны с недовольством обслуживающим персоналом. Медицинский персонал должен хорошо относиться к своим пациентам и использовать положительные эмоции для их блага, восполняя недостаток любви и внимания со стороны близких. В медицинской практике часто возникает вопрос о дистанции, которую можно и нужно устанавливать между пациентами и членами лечащего коллектива. Готовых решений здесь нет, все очень индивидуально. Одинаково отрицательное влияние могут оказывать формализм в отношениях с пациентом и излишняя фамильярность. Характер заболевания, особенности личности и поведения пациента будут определять степень активного или пассивного отношения врача и сестры к нему. Когда больной находится в состоянии возбуждения, то со стороны медперсонала отношение к нему должно быть минимально активным и снисходительным, и, наоборот, более активным должно быть отношение к больному в состоянии депрессии. Особого отношения требуют к себе агрессивные пациенты. Любую агрессию легче предупредить, предусмотреть, принять профилактические меры, чем ликвидировать уже возникший приступ агрессивности. Для этого должен быть налажен хороший контакт с пациентом, исключающий развитие причин для агрессивного настроя или же хотя бы способствующий выходу агрессивных настроений в словесных перепалках. Предрасполагающими факторами агрессивного поведения могут быть раздражительность, излишняя требовательность, тревога, причем требовательность и нетерпеливость таких больных нарастают. Наиболее положительное воздействие на агрессивного пациента окажет выполнение его требований и желаний, если для этого существует реальная возможность. Особенно эффективное успокаивающее воздействие можно наблюдать, если выполнение требований осуществлено до прямого их высказывания. Внешне вспышка агрессии может быть спровоцирована незначительными мелочами, а на самом деле являться следствием устрашающих галлюцинаций и бредовых идей. С течением времени увеличивается число больных с явлениями замкнутости, отрешенности. Восстановление активности – задача трудная, требующая терпения, заботы и понимания, тактичного отношения, предупредительности по отношению к пациенту. Борьба с признаками хронического аутизма протекает длительно, результаты ее видны не сразу.
Работа по уходу за психическими пациентами значительно отличается от ухода за пациентами любого другого профиля. Следует помнить, что сама личность ухаживающего оказывает влияние на больного и производит большее впечатление, чем если бы это был больной не психиатрического профиля, а соматического.
Несчастные случаи и самоубийства – частые спутники пациентов психиатра. В лечебных учреждениях такого профиля должна быть до минимума сокращена возможность возникновения несчастного случая и приняты все меры для ликвидации из мест, доступных пациентам, потенциальных орудий самоубийств с учетом их изобретательности. Известен случай, когда в качестве орудия самоубийства использовалась заостренная зубная щетка. До минимума должны быть сокращены возможности, способные привести к несчастному ситуациям в жизни беспомощного больного, например ошибки при выдаче лекарственных препаратов и их дозировке, оставление без присмотра пациента в ванной. Родственники больных должны быть предупреждены о таких склонностях для принятия соответствующих мер в домашних условиях.
Вопрос о доставке больного в психиатрическое учреждение тоже актуален. В подавляющем большинстве случаев этот вопрос должен быть обсужден с пациентом. Его необходимо убедить всеми возможными способами, что там ему в данный момент будет лучше, нередко больные сами просят об этом. Насильственная доставка должна осуществляться только в случае полного отсутствия критики к своему состоянию.
В закрытом лечебном учреждении больному должен быть оказан хороший прием, он должен увидеть терпеливое и внимательное отношение со стороны врачей и медицинских сестер, что будет способствовать скорейшему привыканию, включению в жизнь отделения и в дальнейшем – эффективности назначаемого лечения.
Группировка больных в палатах психиатрического отделения должна быть тщательно продумана, следует учитывать особенности заболевания, темперамента и личности больного. В одной палате должны находиться больные примерно схожих взглядов и темпераментов, в случае возникновения конфликтных ситуаций между ними необходимо осуществлять перегруппировку.
Вопрос посещения психиатрических больных близкими и родственниками должен рассматриваться индивидуально в каждом случае. Нередко источником обострения или возникновения патологического процесса у душевнобольного являются близкие родственники. Кроме того, психические заболевания нередко носят наследственный характер, близкие родственники могут оказаться не менее больными, чем сам поступивший. Реакции родных больного на направление его в специализированное учреждение могут быть различными: согласие и одобрение или отрицание такой необходимости. Родственники могут считать, что больного не так лечат, что дома ему было бы лучше, могут подозревать медицинский персонал в издевательствах над беспомощными пациентами, что для госпитализации не было объективных причин и больной в стационаре нужен только для улучшения статистических показателей. Опыт подсказывает, что родственники, негативно относившиеся к госпитализации, обычно не торопятся забирать больного домой. При решении вопроса о посещении больного родственниками врач должен учитывать указанные факторы и прогнозировать исход свидания. Посещения не ограничиваются, если их влияние на больного прогностически благоприятно. Но, если велика вероятность столкновений, споров и обвинений, посещения лучше отложить до улучшения состояния больного.

Варианты поведения в процессе психических заболеваний

Наиболее частое и значимое явление – расстройство сознания. С любым больным соматического характера контакт устанавливается в результате воздействия на его сознание и получения обратной связи. Пациент с ясным сознанием дает адекватные ответы на обращенные к нему вопросы, его мимика и жесты созвучны с его речью и отражают его состояние. При расстройствах сознания взгляд пациента носит блуждающий характер. Такие больные рассеянны, не могут ответить на элементарные вопросы, не могут сказать, где находятся, назвать свое имя, не узнают окружающих, их речь отрывочна и бессвязна. Если к такому расстройству присоединяются выраженное двигательное беспокойство (больной не находит себе места, все время хочет куда-то идти), расстройство восприятия, элементы бреда, можно говорить о делирии. Разновидностью расстройств сознания могут быть сумеречные состояния. Общаться с больным, страдающим расстройством сознания, – задача непростая.
Тактичное обращение с больным, уважение к нему как к человеку является обязательным, в каком бы состоянии он ни находился. Расстройства ясности сознания можно сравнить с истощением энергии (вплоть до полного ее отсутствия). На первой стадии можно наблюдать состояние поверхностной сонливости, переходящей в дальнейшем в сопорозное состояние и завершающейся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, т. е. комой. Распространено ошибочное мнение, что больные с расстройством сознания ничего не помнят и не знают, особенно находящиеся в коматозном состоянии. Степень расстройства сознания может постоянно колебаться, больной может воспринимать и помнить часть внешних раздражителей, слов, других звуков, прикосновений. Медицинский персонал должен помнить о таких свойствах помраченного сознания и избегать необдуманных высказываний у постели таких больных, чтобы не нанести дополнительную травму психически больному человеку. Физический уход за такими больными должен оставаться столь же тщательным, как и прежде, для облегчения их душевного состояния.
Наиболее распространенными жалобами к психиатру являются жалобы невротического характера. Понять невротического больного непросто вследствие многообразия жалоб. Основными проявлениями являются раздражительность, вспыльчивость, нетерпение. Обращают на себя внимание трансформация прежде уравновешенной личности в результате перенесенных психоэмоциональных перегрузок, неадекватность реакции на незначительные раздражители аффективными вспышками. Характерно присутствие повышенной утомляемости, постоянного чувства усталости.
Масса соматических состояний характеризуется нервным истощением неврастенического характера, их можно называть псевдоневрастеническими состояниями. Так могут начинаться некоторые формы шизофрении, классическим невротическим заболеванием является неврастения. Пациенты, страдающие истерией, имеют изначальные особенности личности и свойства характера, определяющие особенности обращения с ними медицинского персонала. Для них характерны преувеличение имеющихся жалоб и симптомов, требование относиться к себе, как к тяжелобольному человеку. Во всех проявлениях их поведения заметно желание выделиться, заставить окружающих обратить на себя повышенное внимание, проскальзывают элементы театральности. В психиатрической практике часто встречаются больные в состоянии острого приступа истерии. Распознать такого больного очень легко, диагноз «написан» на его лице и внешности в целом. Внешне такие пациенты выглядят как умирающие, держащиеся на ногах из последних сил, сопровождаемые безумно перепуганными родственниками, требующими принятия срочных мер для спасения умирающего. Соматические симптомы при истерии могут быть самыми разнообразными и касаться любых органов и систем. Наиболее неприятным проявлением истерии являются истерические припадки. Основная их цель – оказать воздействие на окружающих, привлечь их к решению собственных проблем.
Истерические проявления могут возникнуть в результате травматического невроза, возникающего на фоне скрытого желания покинуть место, где произошли ужасные события, и избежать возможности появления там в дальнейшем (например, неспособность стоять и ходить, проявляющаяся в определенных обстоятельствах).
В ряде случаев невроз является состоянием человека, желающего любым способом получить группу инвалидности.
Такая разновидность, как неврозы навязчивых состояний, сходна по своим проявлениям с шизофренией. Личность больного, страдающего таким неврозом, имеет характерные черты: упрямство, педантичность, отчужденность, холодность, граничащую с высокомерностью. Особенности поведения больного, страдающего неврозом навязчивых состояний, характеризуется регулярным повторением какого-либо комплекса действий, носящего характер ритуала. Редко встречаются неврозы, характеризующиеся моносимптомностью (например, только головной болью). Их бывает очень трудно классифицировать как невротические расстройства.
Невротические расстройства в большинстве случаев носят хронический характер с периодами компенсации и декомпенсации. Первым врачом, к которому обращается больной неврозом, нередко является участковый терапевт. В зависимости от характера психосоматических симптомов пациент может обратиться к врачу любого профиля. В таких случаях онколог может столкнуться с канцерофобией, гинеколог – с фригидностью, уролог – с проблемами потенции и т. п. На этом этапе основными задачами врача являются дифференцировка соматических и невротических жалоб и своевременное направление к психиатру. Ситуация усложняется, если у больного соматическим заболеванием имеются невротические расстройства, в этом случае необходимы тщательное обследование пациента во всех направлениях и филигранная дифференцировка его жалоб.
После установления у больного диагноза невротического расстройства в результате исключения соматической патологии у медицинского персонала могут возникнуть искушение более легкомысленного отношения к больному, пренебрежение к его жалобам. Врачи и медицинские сестры должны избегать заявлений типа «Вам все это показалось», «Вы говорите ерунду» и т. д. Подобные высказывания пробуждают у больных чувство сильнейшего беспокойства и потребность доказать свою правоту любым способом. Не вызовет положительных сдвигов в поведении и самочувствии больных апелляция к их воле и разуму, попытки обвинений в неадекватном поведении. В таких случаях помогают лишь хороший контакт с больным, терпеливая разъяснительная работа. Больного необходимо выслушать, а затем попытаться занять чем-то продуктивным, отвлечь от болезненных переживаний методом вытеснения эмоций более сильными.
При тяжелой психопатии данные методы могут оказаться неэффективными. Возможно, потребуются изоляция больного, чтобы он не пугал своими агрессивными выходками окружающих, и ожидание, когда истерический припадок пройдет вследствие истощения физических сил пациента. В ряде случаев до изоляции пациента можно прибегнуть сначала к сообщению о возможности такого воздействия. Иногда это производит должный эффект, и пациент начинает успокаиваться и соблюдать правила поведения.
В повседневной работе с пациентами, страдающими невротическими расстройствами, существенное место имеет деятельность, направленная на преодоление переживаний страха и беспокойства. Колебаниям настроения, переживаниям, беспокойству подвержены любые здоровые люди, но их переживания возникают под действием различных ситуаций и проходят после ликвидации раздражителей, вызвавших их. В патологических случаях данные переживания возникают и сохраняются вне зависимости от внешних условий. Основными проявлениями будут являться постоянная подавленность, повышенная утомляемость, заниженная самооценка, склонность к самообвинению и самобичеванию.
Отдельные депрессивные больные обладают высокой степенью самообладания и самодисциплины, поэтому распознать депрессивное состояние у такого пациента нелегко. Медицинский персонал в работе с депрессивными пациентами должен избегать менторских наставлений, резких опровержений самообвинений больных, попыток любыми способами вызвать хорошее настроение. Понимание, сочувствие, поддержка, сопереживание страданиям – вот то, что нужно больному. Проскальзывающие в поведении сестер театральность, преувеличение внимания или сопереживания очень тонко чувствуются такими больными и мешают продуктивному контакту с ними.
Работая с депрессивными больными, медицинский персонал должен всегда помнить о существовании опасности самоубийства. Основным контролирующим звеном состояния больного является медицинская сестра, которая вовремя должна распознать опасные перемены в поведении пациента, не давая ему возможности ощущать, что за ним следят.