Тема 13 Психологические аспекты работы с пациентками в акушерстве и гинекологии

Врачу-гинекологу приходится сталкиваться с большим количеством психологических проблем, связанных с менструальным циклом, беременностью, всей половой деятельностью женского организма и, как следствие, с вопросами любви, брака, регулирования рождаемости. Помимо физиологических вопросов функционирования женской половой сферы, гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности в целом. Любое гинекологическое исследование требует от пациентки доверия к врачу, оно должно происходить в спокойной обстановке, желательно наедине с врачом. Такт и осторожность должны быть проявлены доктором на всех этапах общения с пациенткой. Сбор анамнеза должен происходить очень постепенно и ненавязчиво, некоторые подробности могут быть уточнены в ходе объективного обследования больной. При проведении гинекологического обследования врач должен проявлять уважение к стыдливости больных. В ряде случаев врач может столкнуться с определенной степенью заторможенности пациентки, вызванной стыдливостью. Может быть и обратное явление, характеризующееся показной стыдливостью. Независимо от особенностей личности пациентки врач должен быть тактичен и корректен. В некоторых случаях гинекологическое обследование в силу своих особенностей может явиться источником необоснованных обвинений в адрес врача. Такое встречается чаще всего в случаях психической неуравновешенности или даже психических расстройств пациенток, что еще раз подчеркивает важность тактичного отношения к больным. Менструации являются важным фактором в жизни каждой женщины. Их наличие или отсутствие, регулярность или беспорядочность являются отражениями состояния здоровья женщины в целом, ее возможности стать матерью и всего, что с этим связано. Даже у здоровых женщин менструальные кровотечения могут сопровождаться ноющими болями, бывают повышенная раздражительность, беспокойство, нервозность, реже подавленность настроения, депрессивные явления.
Первая менструация в жизни молодой девушки не должна стать неожиданностью, она должна быть морально подготовлена матерью к тому, что скоро в ее жизни это произойдет и что так должно быть у любой нормальной здоровой девушки. Она должна быть осведомлена о тех неудобствах и неприятных моментах, которые при этом могут возникнуть. В ряде случаев первая менструация вызывает излишние страхи, невротические явления. Обычно это происходит в тех случаях, когда мать, призванная служить примером для молодой девушки, подвергается неуважительному отношению со стороны отца или других мужчин, возможно, сама ведет себя неправильно по отношению к ним. В таких случаях у дочери могут сформироваться враждебные чувства по отношению к мужчинам и отразиться на ее нервно-психическом состоянии и отношении к себе как к будущей женщине.
Многие женщины за несколько дней до менструации испытывают раздражительность, слабость, утомляемость, лабильность или подавленность настроения. Эти явления получили название предменструального синдрома. В этот период могут обостряться хронические заболевания, особенно нервно-психического характера.
Регулярность менструаций у здоровой женщины способствует устойчивости ее психоэмоционального состояния. Поэтому при расстройствах менструального цикла очень важно учитывать все факторы, способные влиять на этот процесс. В случае аменореи первой мыслью является подозрение на беременность. Однако причин этого явления гораздо больше: тяжелые эмоциональные травмы, обострения нервно-психических расстройств, период акклиматизации, ряд органических заболеваний мочеполовой системы и других органов и систем. Известны и другие нарушения менструального цикла, основой которых являются психогенные факторы – различные формы дисменореи. Например, неожиданное начало менструации может быть следствием семейной ссоры и препятствовать половой жизни, преждевременное начало менструации может стать причиной для переноса срока оперативного вмешательства, которого больная очень боялась. После завершения менструаций в связи с возрастом женщины часто говорят о климактерическом периоде и связанном с ним климактерическом неврозе. На практике климактерические неврозы встречаются реже, чем заявления о них врачей и пациенток. Происходит это потому, что при появлении каких-либо психических или соматических жалоб, по времени совпадающем с отсутствием менструаций, вывод о климактерическом неврозе напрашивается сам. Врач должен избегать подобных упрощенных толкований проблемы и проводить всестороннее обследование женщины. Вывод о наличии невроза, вызванного климаксом, может быть сделан только после ликвидации подозрений на другие причины и заболевания. Практика показывает, что климактерический период каждой женщины зависит от характера ее предыдущей половой и семейной жизни. Если в прошлом в этом вопросе присутствовала гармония, вероятнее, что климактерический период тоже будет протекать без осложнений. Следует помнить, что прекращение менструаций неизбежно вызовет у женщины определенные переживания, их характер будет определяться особенностями ее личности, но любая женщина связывает этот процесс с приближением старости и не хочет ее наступления. Ее могут терзать и другие страхи: потеря женственности, привлекательности, радостей половой жизни. Задача врача – максимально развеять эти страхи, убедить женщину, что она может и должна продолжать сексуальную жизнь и будет испытывать те же радости. Известны факты, когда после прекращения менструаций наблюдалась активизация половой жизни, причинами явились избавление от страха нежелательной беременности и прекращение использования контрацептивов.
Актуальной остается и проблема фригидности. Нередко причина этого явления уходит своими корнями в далекое прошлое, когда девочку воспитывали в строгих, но формальных моральных правилах. Другой причиной прошлого могут быть тяжелые впечатления от негармоничной семейной жизни родителей или других близких родственников (отец – алкоголик, мать изменяла и др.). Причины фригидности могут быть и более поверхностными, а значит, и легче устраняемыми: неблагоприятные жилищно-бытовые условия, присутствие ребенка в комнате, нетактичность и некорректность родственников. Причиной может стать и неправильное поведение мужа, не знающего разницы между мужской и женской сексуальностью. Для выяснения этих причин необходима подробная доверительная беседа с врачом. Возможно, в результате неоднократных бесед врачу-гинекологу удастся ликвидировать поверхностные причины фригидности без помощи психотерапевта. Не стоит привлекать психотерапевта, если степень компетенции гинеколога позволяет самому провести псикоррекционную работу, так как для достижения необходимой степени доверия психотерапевту потребуется какое-то время, а к гинекологу женщина уже прониклась доверием.
В ряде случаев женщины бывают более откровенны с медицинскими сестрами и акушерками, минуты особой искренности иногда рождаются во время ночных или ранних утренних бесед с сестрой, поэтому хорошая сестринская подготовка по психологии так же важна, как и врачебная.
Хирургическое вмешательство в гинекологии оказывает значительное влияние на эмоциональное состояние пациентки. Хирургическое вмешательство может затрагивать половую неприкосновенность больной как женщины, оказывать влияние на ее семейное и социальное положение. При любом хирургическом гинекологическом вмешательстве женщину будут волновать такие вопросы, как возможность в дальнейшем беременности и рождения полноценного ребенка, возможность продолжения нормальной половой жизни, получения удовлетворения от нее и удовлетворение партнера, возможно ли влияние данной операции на гормональный фон, а следовательно, на женственность и привлекательность. Отсюда следует, что перед проведением операции необходимы большая разъяснительная работа, подробное разъяснение предполагаемого объема операции и функций организма, на которые он может повлиять и в какой степени. У больной неизбежно возникнут вопросы, они могут быть нелепыми с медицинской точки зрения, но врач должен проявить такт и терпение, ответив на каждый.
После операции реабилитационные разъяснения необходимо продолжить, чтобы подготовить больную не только к возвращению к трудовой деятельности, но и к семейной и половой жизни.
Подбор средств контрацепции – важный аспект деятельности гинеколога. Выбор того или иного метода зависит от многих причин. Врач должен учитывать физиологические особенности партнеров, предыдущий опыт применения противозачаточных средств данной парой или женщиной, наличие или отсутствие соматических, в том числе гинекологических, заболеваний, наличие или отсутствие предыдущих беременностей и их исходы, личные пожелания и многое другое. Для эффективного решения этого вопроса женщина должна быть предельно откровенна с врачом, для этого все в поведении доктора должно свидетельствовать о его тактичности, порядочности, о том, что ему можно и нужно доверять.
Любая соматически и психически здоровая женщина хочет хотя бы раз стать матерью, ею движет великий инстинкт продолжения рода. Если женщина впервые должна стать матерью, ее терзает множество сомнений и переживаний, с ней происходит масса физиологических и психологических изменений. К беременной женщине меняется отношение в семье, на работе и в любом другом коллективе, не всегда в ту сторону, в какую хотелось бы ей самой. Физиологические изменения (масса тела, фигура, особенности физиологических отправлений, нарушения сна, аппетита) влияют на отношение женщины к себе, восприятие себя как личности и отношение к ней окружающих. Эндокринная перестройка организма влияет на состояние психики беременной женщины. Ее волнует, как она перенесет беременность, тяжелыми ли будут роды, каким родится ребенок, не родится ли неполноценный ребенок, не перепутают ли в родильном доме детей, какие трудности будут с ним, как она будет себя чувствовать после родов, сможет ли обеспечить уход за новорожденным и многие другие вопросы. В это время она будет вспоминать все семейные истории, связанные с беременностью, и опасаться, не повторятся ли они. К концу беременности большинство опасений связано с предстоящим процессом родов. При беременности можно наблюдать такие явления, как беспомощность, несамостоятельность, преувеличенная навязчивая зависимость от окружающих. В других случаях беременность, наоборот, способствует развитию, взрослению личности.
Осложнения беременности психического или психосоматического характера зависят от исходных свойств личности, социальных условий. Основным психологическим фактором переносимости является желательность или нежелательность беременности.
При нежелательной беременности может развиться реакция полного отрицания, женщина становится бездеятельной, некритичной к своему состоянию, надеется на чудо. Все чаще приходится сталкиваться с беременностью вне брака, не подразумевающей заключения брака в дальнейшем. Весьма возможно, что эта беременность желанная, что состоявшаяся как личность, обеспеченная женщина сознательно идет на этот шаг. Несмотря на обдуманность своего шага, она сама и в дальнейшем ее ребенок, рожденный вне брака, будут испытывать массу психологических проблем из-за отсутствия отца и его необходимой поддержки в процессе беременности и воспитания ребенка. Для полноценного воспитания ребенка необходимо тройственное единство: мать, отец и ребенок. Женщина, по тем или иным причинам рожающая ребенка без мужа, на протяжении всей беременности будет находиться под гнетом того, что изначально не сможет дать ребенку полноценного воспитания. Такие женщины нуждаются в особо тщательном проведении психопрофилактических мероприятий в период беременности.
Беременность можно рассматривать как кризисную ситуацию в жизни женщины. К любым страхам и опасениям будущей матери нужно относиться вдумчиво и серьезно, избегать формального отношения и тем более насмешек, даже если опасения примитивны и бессмысленны. С обоснованными опасениями необходимо разбираться, не являются ли они проявлениями какой-либо патологии, а необоснованные – рассеивать методами разъяснения и убеждения.
Одной из наиболее сложных проблем в родах, как физических, так и психологических, является преодоление родовых болей. Боль усиливают эмоциональные реакции женщины – страх перед нею. Поэтому с женщинами и их мужьями проводятся разнообразные подготовительные мероприятия в виде курсов, собеседований, гимнастических упражнений, психотерапевтических сеансов.
Послеродовой период могут осложнять неврозы и психозы. Вероятность их возникновения напрямую связана с течением беременности, родов, и тем, были ли помощь и сочувствие мужа и родственников адекватными. Наиболее часто возникающий психиатрический синдром связан с неспособностью матери полюбить своего новорожденного ребенка, соответственно ухаживать за ним, кормить его, несмотря на то что ребенок желанный и она тщательно готовилась к его рождению. В этой ситуации неоценима помощь мужа. При правильном его поведении, всесторонней помощи новоиспеченной матери наладить правильное восприятие женщиной происходящего удается без помощи специалистов.