Болезни поджелудочной железы.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Бывают доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли - липомы, миомы, миксомы, хондромы, аденомы, гемангиомы, лимфангиомы - встречаются редко.

Клиническаякартина. Опухоль небольших размеров может не проявляться. При увеличении размеров опухоли могут появиться тянущая боль, не связанная с приемом пищи, сдавление соседних органов.

Диагнозтруден. В большинстве случаев подтверждается гистологически.

Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли - рак, саркома, карциносаркома, злокачественные кисты поджелудочной железы. Наиболее часто встречается рак (2-5 % всех раковых заболеваний).

Рак поджелудочной железы метастазирует в печень, регионарные лимфатические узлы, брюшину, легкие.

Клиническаякартина. Ранние симптомы рака поджелудочной железы: постоянная ноющая боль, анорексия, резкое похудание, тошнота, рвота, слабость, недомогание, желтуха, лихорадка. При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области и правом подреберье, отмечаются желтуха, стеаторея и креаторея, ахолический стул, повышение уровня панкреатических ферментов в крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области и левом подреберье, резко выражены похудание и диспептические явления, желтуха обычно отсутствует, часты мигрирующие тромбофлебиты конечностей, выявляется нарушение толерантности к углеводам или диабет, нередко наблюдаются асцит и увеличенная селезенка.

Диагнозосновывается на постоянной ноющей боли в верхних отделах живота, анорексии, резком похудании, диспептических явлениях, данных рентгенологического исследования (расширение и смещение подковы двенадцатиперстной кишки, сужение просвета двенадцатиперстной кишки или привратника, их деформация, смещение желудка вверх, дефект наполнения в препилорическом и гомерическом отделах желудка).

Дифференциальныйдиагнозпроводится с раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, почки, а также с панкреатитом, гепатитом, циррозом печени и желчнокаметой болезнью. С этой целью используются все лабораторные, рентгенологические, эндоскопические методы исследования, сканирование.

Лечение - хирургическое (радикальное или паллиативное). Применяются лечебное питание, заместительная и симптоматическая терапия.

ПАНКРЕАТИТ - воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов, преждевременно активированных в панкреатических протоках, на собственную ткань.

Острый панкреатит- острое воспаление поджелудочной железы, подразделяется на острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит и острый панкреонекроз.

Этиология и патогенез. Основную роль в развитии панкреатита играют желчнокаменная болезнь, осложненная холециститом, алкоголь, алиментарные нарушения, химические раздражители, аллергические состояния, операции на органах брюшной полости, длительные воспалительные процессы в других органах брюшной полости, физическая травма. Основу патогенеза составляет самоактивация ферментов внутри поджелудочной железы (в норме они находятся в неактивном состоянии) с последующим перевариванием собственной ткани (аутолиз). Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некрозы), развивающимися в связи с нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, происходит уклонение активных ферментов в кровь и лимфу, в последующем они оказывают повреждающее действие на другие органы. Под влиянием активных панкреатических ферментов активизируется кининовая система, в избытке образуется гистамин, что обусловливает энзимную токсемию и сосудистый коллапс.

Клиническая картина. Болезнь начинается с резких постоянных (порой нарастающих) опоясывающих болей в эпигасгральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. В начале заболевания может возникнуть шок. Вскоре появляются повторная обильная рвота, не облегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения. В ранние сроки живот может быть мягким. В более поздние на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Кожа лица бледно-синюшная, иногда иктеричная. Изредка видны обширные подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена), часто самопроизвольные “синячки”. Отмечаются узелки подкожного жирового некроза, болезненные при пальпации. Часто на коже обнаруживаются красные 'пятнышки (симптом “красных капелек”). Наблюдаются выраженная болезненность в области проекции поджелудочной железы, вздутие живота, особенно в верхней его половине, выраженная кожная болевая чувствительность. Могут отмечаться выпот в брюшную полость, нередко - геморрагический экссудативный плеврит, пневмония, нефрит, перикардит, тахикардия, гипотензия, изменения ЭКГ. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови, гипокальциемия и гипохлоремия.

Диагноз основывается на анамнестических данных, клинической картине, результатах лабораторного исследования: повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче.

Дифференциальный диагноз проводится с кишечной непроходимостью, острым холециститом, тромбозоммезентериальных артерий, аппендицитом, грыжей пищеводного отверстия, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), острым гастритом, почечной коликой.

Прогноз серьезный. Смертность увеличивается с возрастом, зависит от формы панкреатита (большая - при панкреонекрозе, меньшая - при отечной форме), сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза и проведения терапии.

Лечение. Показан голод в течение 2-3 дн, в последующем - питание со значительным снижением калорийности, исключением жира, поваренной соли, экстрактивных веществ; механически и химически щадящее. Прием пищи - 4-6 раз в сутки. Назначаются постельный режим в условиях хирургического стационара, холод на живот, для снятия боли - промедол, атропин, папаверин, платифиллин. Вводится большое количество жидкости (3-5 л) с электролитами, проводится борьба с шоком, инфекцией и другими осложнениями. Применяются ингибиторы панкреатических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин и др.). Хирургическое лечение показано при нарастающих явлениях перитонита, остроразвивающихся кистах или абсцессах, а также при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии.

Профилактика. Следует помнить, что однообршнос питание, перегрузка жирами, острыми приправами, злоупотребление алкогольными напитками способствуют возникнетению панкреатита. Важны своевременное распознавание и лечение болезней желчевыводящей системы, желудка и кишечника.

Хронический панкреатит- прогрессирующая болезнь, характеризующаяся чередованием обострений и ремиссий, обусловленных самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы.

Этиология и патогенез. К хроническому панкреатиту приводят острый панкреатит, хронический алкоголизм, заболевания желчевыводящих путей, особенно калькулезный холецистит, обильная жирная мясная пища, хронические болезни желудка и кишечника, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, наследственная предрасположенность (лица с I группой крови, анатомические дефекты поджелудочной железы, гипераминоацидурия). В основе патогенеза лежат дегенерация, склероз и редукция экзокринной паренхимы, изменение протоков и в последующем кальцификация поджелудочной железы. Некальцифицирующий хронический панкреатит является ранней стадией кальцифицируюшего.

Клиническая картина. Среди общих симптомов выделяются: болевой синдром (под ложечкой с иррадиацией в спину, в левой половине живота), потеря в массе (от страха появления боли после приема пищи, позже - от диабета и панкреатической недостаточности) и диспептические явления (поносы, чередующиеся с запорами, массивный панкреатический стул). По клиническому течению различаются 4 основные формы хронического панкреатита.

Латентная, или безболевая, форма может длительно протекать без клинических признаков. Часто бывает у лиц с хроническим алкоголизмом, при болезнях желчевыводящих путей, желудка, кишечника. После погрешностей в диете появляются тошнота, тяжесть в подложечной области, метеоризм, мазеобразный, плохо смывающийся стул. Отмечаются падение массы тела при сохраненном аппетите, трофические расстройства кожи и слизистых оболочек, гипергликемия и другие нарушения углеводного обмена. В зависимости от клинических проявлений различаются: хронический панкреатит с преимущественным нарушением внешней секреции и с преимущественным нарушением внутренней секреции.

Болевая форма, или хронический панкреатит с постоянной болью (около 20 % случаев), характеризуется болью в подложечной области, в левом подреберье, продолжающейся месяцами, нередко боль бывает опоясывающей. Отмечаются потеря аппетита, массы тела, неустойчивый стул, метеоризм, сахарный диабет.

Хронический рецидивирующий панкреатит встречается в 60 % случаев, характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. В периоде обострений возникают приступы резких болей в верхней половине живота; боли опоясываюшие, сопровождающиеся ознобом, температурой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, лейкоцитозом, увеличением уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Развивается исхудание вплоть до кахексии. В период ремиссии различной продолжительности симптомы панкреатита стихают.

Псевдотуморозная (склерозирующая) форма встречается в 5-10 % случаев, преимущественно у алкоголиков. Процесс гиперпластического характера, локализуется в головке поджелудочной железы, которая значительно увеличивается. Нередко отмечаются желтуха, потеря в массе вплоть до истощения, диспептические расстройства, обызвествление железы.

Наследственный панкреатит отличается ранним началом, гипераминоацидурией, анатомическими аномалиями поджелудочной железы, часто в сочетании с поликистозом почек, болезнью Марфана, ранней кальцификацией поджелудочной железы.

Осложнения: абсцедирование и развитие псевдокист, кишечные кровотечения, холангиты, гепатиты, энтероколиты, рак поджелудочной железы.

Диагноз. Учитываются: боли в подложечной области и в левом подреберье в связи с погрешностью в диете; обильная рвота, не облегчающая состояния; неустойчивый мазеобразный стул; локальная болезненность: в зоне Шоффара-Риве - на линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину справа, на 5 см выше пупка, в точке Мейо-Робсона - в левом реберно-позвоночном углу, в точке Губергрица - аналогична зоне Шоффара -Риве слева, френикус-симптом слева; симптом Гротта - атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы; симптом Кача - зона гиперестезии в VIII-IX сегментах слева; результаты лабораторных исследований: повышение активности амилазы в крови и моче, липазы в крови, увеличение содержания жира в кале, снижение толерантности к глюкозе и др.; данные рентгенологического исследования: кальцификация поджелудочной железы, смещение желудка; гипотонической дуоденографии, томографии, селективной ангиографии. Кроме того, используются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ультрасонография, пневмоперитонеум.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями желчевыводящих путей, гастрод уоденальными язвами, раком поджелудочной железы, инфарктом миокарда.

Лечение. В период обострения: голод на 2-3 да, аспирация содержимого желудка, электролиты и глюкоза парентерально. С 3-4-го дня - диета, как при остром панкреатите.

Для купирования болевого синдрома применяются М-холинолитики: атропин (0, 1 % раствор - 1 мл), метацин (0, 1 % раствор - 1-2 мл), хлорозил (0, 1 % раствор - 1 мл) подкожно или платифиллина гидротартрат (0, 2 % раствор - 1 мл) подкож-

но; гастроцепин внутрь. Больным с упорным болевым синдромом даются препараты Н₂-блокаторов - ранитидин (300 мг в сутки), фамотидин (60 мг в сутки), а также миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид (2 % раствор - 2-4 мл), ношпа (2 % раствор - 2-4 мл), феникаберан (0, 25 % раствор - 2 мл) внутримышечно или подкожно с холинолитиками. С этой же целью применяются анальгин (50 % раствор - 2 мл), баралгин (5 мл) внутримышечно. Их назначение сочетается с холинолитиками и антигистаминными препаратами. Назначаются антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал и др.) 5-6 раз в день. При недостаточной эффективности перечисленных средств используются так называемые литические смеси: 1) новокаин (0, 25 % раствор - 100 мл) + атропина сульфат (0, 1 % раствор - 1 мл) + эуфиллин (2, 4 % раствор - 10 мл) + кокарбоксилаза (100 мг) на растворе натрия хлорида (0, 9 % раствор - 300-500 мл) внутривенно капельно (3-7дн); 2) баралгин (5 мл) + димедрол (1 % раствор - 1-2 мл) + папаверин (2 % раствор - 2-4 мл) + магния сульфат (25 % раствор - 5-10 мл) + новокаин (0, 5 % - раствор - 50 мл) на растворе натрия хлорида (0, 9 % раствор -300-500 мл) внутривенно капельно. В крайнем случае пользуются промедолом (1 % раствор - 1-2 мл), который вводится со спазмолитиками.

Подавление активности панкреатических ферментов достигается введением калликреин-протеазных ингибиторов: контрикала (20-40 тыс ЕД), трасилола (50-100 тыс ЕД), гордокса (50-100 тыс ЕД), которые включаются в состав “литических смесей”. С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0, 5 г) или пентоксил (0, 2 г) - 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор - 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1 г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0, 25-0, 5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа.

При панкреатите, протекающем с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, после снятия признаков обострения, применяется заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы: панзинорм, фестал, дигестал, мезим форте, панкреатин, вигератин, панкурмен, креон. Их применяют сразу после еды по 2-3 драже 3-4 раза в день. Под их влиянием исчезают тошнота, метеоризм, нормализуется стул, нарастает масса тела, улучшается общее состояние больных. При тяжелых расстройствах пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание: вводятся смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвеэин, альвезин “Новый” - по 250-400 мл внутривенно капслыю), растворы электролитов (10 % раствор калия хлорида - 10-15 мл, 10 % раствор кальция глюконата - 10 мл) внутривенно капельно. Назначаются витамины (В₆, В₁₂, С, кокарбоксилаза), липосвая кислота или липамид внутрь, анаболические стероиды (ретаболил, нероболил и др.) по 1 мл (5 % раствор) внутримышечно 1 раз в неделю, 3-4 инъекции на курс. Под влиянием такого лечения улучшается белковый спектр сыворотки крови, нарастает масса тела, улучшаются трофические процессы. При наличии признаков токсемии применяются гемодез, гемодез-Н, созданные на основе поливинилпирролидона, внутривенно по 400 мл. Они улучшают микроциркуляцию, уменьшают явления интоксикации.

В период ремиссии: белково-углеводная диета с запрещением жирного мяса, рыбы, селедки, консервов, копченостей, алкоголя. Противорецидивное лечение проводится 3-4 нед, каждый 3-4-й мес с применением желчегонных, холино- и спазмолитиков. Санаторно-курортное лечение: Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, местные специализированные санатории.

Показания к оперативному лечению: болевая форма с частыми рецидивами, псевдотуморозная форма с желтухой, подозрение на злокачественное перерождение.

Профилактика. Соблюдение диеты, режима питания, исключение алкоголя, профилактика болезней желчевыводяшей системы, желудка, кишечника.