Глава II. Ревматические болезни 1 страница

АРТРИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ -воспалительное заболевание суставов, при котором из полости сустава могут быть выделены инфекционные возбудители или конкретные инфекционные антигены. К развитию артрита может приводить прямое попадание инфекционного агента гематогенным, лимфогенным или ятрогенным путем. Типичным представителем подобной формы артрита является острый гнойный (септический) артрит. В других случаях в полости сустава можно обнаружить только инфекционные антигены, но не живые возбудители. К данной группе инфекционных (постинфекционных) артритов относятся артриты при гонорее, бруцеллезе, сифилисе, вирусные и паразитарные артриты.

АРТРИТЫ ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ. Заболевание возникает у человека, имевшего контакт с животным, зараженным бруцеллами, или употреблявшего в пищу продукты, полученные от этого животного.

Клиническая картина. Бруцеллез проявляется волнообразной лихорадкой с ознобами и проливным потом, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, нарушениями со стороны нервной системы, поражением других органов и систем. Артриты чаще наблюдаются у людей среднего и пожилого возраста. Процесс в периферических суставах может протекать в виде полиартралгий или по типу артрита с синовитом. Часто развиваются периартриты крупных суставов, бурситы, фиброзиты. Деформация суставов не характерна. В процесс нередко вовлекается позвоночник (одно- или двусторонний сакроилеит, спондилит, остеохондрит). Могут поражаться все отделы позвоночника, но в основном поясничный.

Рентгенографически обнаруживаются краевые эрозии на передневерхней поверхности позвонков, позднее могут развиваться мощные краевые костные разрастания, подобные остеофитам при деформирующем спондилезе. Типично разрушение межпозвонковых дисков, что проявляется сужением межпозвонковых щелей. Возможны деструкция субхондральных отделов тел позвонков и обызвествление продольных связок на уровне пораженных дисков. Последнее напоминает картину при болезни Бехтерева.

Через несколько месяцев явления воспаления в суставах и позвоночнике обычно стихают. Боли могут сохраняться в течение длительного времени.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза, клинических особенностей, положительных реакций Райта и Бюрне. В последние годы в Беларуси бруцеллез не встречается, возможны лишь завозные случаи болезни.

Лечение проводится совместно инфекционистом и терапевтом. Показаны антибиотики, нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.

АРТРИТЫ ПРИ ГОНОРЕЕ обычно возникают через 2-4 нед после начала острого гонококкового уретрита. При хроническом уретрите, простатите, цистите суставной синдром появляется спустя несколько месяцев.

Клиническая картина. Поражение суставов протекает по типу моно-, олигоартрита, редко наблюдается полиартрит. Чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы, иногда - суставы плюсны и предплюсны. Может появляться боль в пятках вследствие остеопериостита пяточных костей, подпяточного бурсита, ахиллобурсита.

Начало артрита в большинстве случаев острое, резко выражен болевой синдром, отмечаются значительные экссудативные явления. Кожа над пораженными суставами часто гиперемирована, рано развиваются мышечные атрофии. Возможны костно-хрящевая деструкция, сужение суставных щелей, фиброзные анкилозы.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, связи артрита с урогенитальной гонореей.

Лечение артрита проводится нестероидными противовоспалительными средствами на фоне терапии основного заболевания.

АРТРИТЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. Различаются первично-костная (90 %) и первично-синовиальная формы туберкулеза суставов. Развитие артрита обусловлено заносом инфекции лимфогенным путем в губчатое вещество эпиметафизарных отделов длинных трубчатых костей. В месте оседания туберкулезной палочки формируется первичный костный очаг (остит). Он может подвергаться творожистому распаду с образованием костного секвестра. Иногда возможен прорыв его в полость сустава с обсеменением синовиальной оболочки. При прорыве абсцесса через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым. Клиническая картина. Туберкулезный процесс длительное время протекает скрыто. Нередко первые кли-клинические проявления артрита возникают после сопутствующих вирусных инфекций, травматических повреждений, перегрузки Все это может затруднять диагностику. Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, голеностопные и лучезапястные суставы.

Болевой синдром не выражен. Постепенно появляются общая слабость, потливость, субфебрилитет. Локальная болезненность и припухлость сустава становятся более выраженными. Развиваются мышечные атрофии, при длительном течении возможна деформация сустава. Повышается СОЭ. Рентгенологические признаки туберкулезного артрита могут отсутствовать месяцами.

У больных висцеральным туберкулезом иногда может развиваться реактивный (инфекционно - аллергический) полиартрит, или ревматоид Пенсе. Клиническая картина его не отличается от таковых при обычных реактивных артритах другой этиологии. Выраженность суставного синдрома, его упорство зависят от активности специфического процесса в легких, почках или других органах. В некоторых случаях ревматоид Понсе приобретает упорное течение, напоминая истинный ревматоидный артрит.

Диагноз туберкулезного артрита устанавливается с учетом моноартикулярного характера поражения, анамнеза (контакт с больными туберкулезом), наличия в организме других туберкулезных очагов, положительной реакции Машу, рентгенологических данных, результатов исследования синовиальной жидкости, а иногда и биопсии синовиальной оболочки. Во всех случаях при подозрении на туберкулезный артрит больного следует проконсультировать у фтизиоортопеда.

АРТРИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ, ПИОГЕННЫЙ) развивается при попадании микроорганизмов, чаще гематогенным путем, из первичных инфекционных очагов в полость сустава. Гнойный артрит может возникнуть на фоне фурункулеза, инфицированных ран любой локализации, ангины, отита, пневмонии, бактериального эндокардита, после оперативных вмешательстви т. д. Иногда первичный инфекционный очаг установить не удается. Гнойный артрит может также развиться у лиц, страдающих другими заболеваниями суставов, особенно на фоне терапии кортикостероидными гормонами и цитостатиками. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки.

Клиническая картина. Заболевание в большинстве случаев начинается остро с ознобов, лихорадки, потливости.

Одновременно появляются резкая болезненность и выраженная припухлость в одном крупном суставе, редко в двух. Кожа над пораженными суставами гиперемирована, температура кожи над суставом повышена. Мелкие суставы в процесс вовлекаются реже. У пожилых и ослабленных больных гнойный артрит может развиться постепенно и проявляться смазанной клиническойсимптоматикой.

В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резко повышенная СОЭ, заметно увеличенный уровень острофазовых показателей. При пункции сустава получают мутную синовиальную жидкость с высоким цитозом и преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. Рентгенологически при гнойных артритах обнаруживаются явления остеопороза. При несвоевременном или неэффективном лечении быстро развивается деструкция суставного хряща и костной ткани, сужение суставной щели. Каждый больной с признаками гнойного артрита должен быть госпитализирован в стационар.

Лечение. Показаны промывание полости сустава и внутрисуставное введение антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

АРТРИТЫ ВИРУСНЫЕ чаще развиваются при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите. У больных вирусным гепатитом и краснухой поражение суставов протекает по типу полиартрита, напоминающего серонегативный ревматоидный артрит. Характерно развитие теносиновитов.

Артриты при эпидпаротите локализуются обычно в одном-двух суставах. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы.

Полное обратное развитие вирусных артритов происходит, как правило, в течение 2 нед-2 мес.

Лечение. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства.

АРТРИТЫ ПАРАЗИТАРНЫЕ. Наиболее часто артриты встречаются при описторхозе, стронгилоидозе, анкилостомозе, шистосоматозе, дракункулезе. Описаны артропатии при эхинококкозе, филяриатозах, лоаозе, вухерериозе, онхоцеркозе, бругиозе.

Суставной синдром при паразитарных инфекциях чаще отмечается в острой фазе болезни. Обычно больных беспокоят полиартралгии или преходящий полиартрит. Артрит нередко сочетается с полимиалгией. Чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп.

При постановке диагноза паразитарных артритов обращается внимание на наличие основных проявлений заболевания. Суставной синдром всегда носит вторичный характер и никогда не бывает единственным проявлением болезни. Нередко паразитарные заболевания проявляются кожными высыпаниями, зудом, эозинофилией в крови. Важен при этом эпиданамнез.

Лечение паразитарных артритов заключается в назначении больному лекарственных препаратов, специфично влияющих на тот или иной выявленный паразит. В случае отсутствия подобных препаратов назначается симптоматическая терапия.

АРТРИТ ПСОРИАТИЧЕСКИЙ (ПСОРИАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ)- воспалительное заболевание суставов у больных кожной формой псориаза. Термин “псориатическая артропатия” употребляется, как правило, при наличии у больного псориазом болей и суставах без отчетливых признаков воспалительного процесса. В случае наличия у больного признаков артрита используется термин “псориатический артрит”. Распространенность кожной формы псориаза составляет 1-2%. Частота псориатического артрита среди этих больных - 5-7%.

Этиология и патогенез. Этиология псориаза не установлена. В патогенезе псориаза и псориатического артрита большое значение придается метаболическим и иммунным нарушениям. Существует также генетическая предрасположенность к заболеванию. Псориатический артрит часто ассоциируется с антигенами гистосовместимости В₂₇ и В₁₃.

Клиническая картина. Клиника псориатического артрита включает в себя симптоматику, обусловленную периферическим артритом, сакроилеитом, спондилопатией, энтезопатиями. У большинства больных кожный псориаз предшествует суставному синдрому. Однако в 10-15% случаев поражение кожных покровов присоединяется позже, спустя 2 нед-10 лет от момента развития артрита, что заметно усложняет нозологическую диагностику заболевания.

Псориатические бляшки на коже нередко локализуются у больных в нетипичных местах: в волосистой части головы, в области пупка, под молочными железами у женщин, на голенях, в ягодичных областях, паховых складках. Они могут быть единичными. Часто псориаз поражает ногти в виде дистрофии ногтевых пластинок (утолщения пластинок, наперстковидная истыканность, продольная исчерченность, онихогрифоз) или подногтевых псориатических папул (симптом “масляного пятна”). Параллелизма между выраженностью кожных проявлений псориаза и суставным синдромом не существует.

Для псориатического артрита характерно поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, дистальных межфаланговых суставов первых пальцев кистей и стоп, а также крупных (коленных, голеностопных, тазобедренных и лучезапястных) суставов. Сравнительно часто в процесс вовлекаются височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные и грудино-реберные суставы. В дебюте заболевания типичны моно-, олигоартршы. Иногда наблюдаются упорные рецидивирующие синовиты коленных суставов. Типичны яркие периартикулярные признаки с багрово-синюшной окраской кожи, вовлечение в патологический процесс всех 3 осевых суставов кистей или стоп. Пальцы у таких больных приобретают сосиско- или редискообразную форму. При длительном течении псориатического артрита развивается типичная деформация суставов в виде разноосевого смещения суставных поверхностей (“анархический” тип деформации, или “телескопические” пальцы). Почти у половины больных наблюдается асимметричное поражение суставов. Возможен мутилирующий характер артрита. Мышечные атрофии при псориатическом артрите не выражены.

У части больных полиартрит по клиническим проявлениям мало отличается от такового при ревматоидном артрите. Однако при этом никогда не выявляется ревматоидный фактор и налицо кожные проявления псориаза.

Сакроилеит при псориазе чаще протекает субклинически. Для его обнаружения требуется рентгенологическое исследование. У 20% больных встречается псориатическая спондилопатия. Лишь у части больных отмечается болевой синдром в области позвоночника, напоминающий проявления болезни Бехтерева.

Если систематизировать клинические проявления суставного синдрома при псориатическом полиартрите, то можно выделить 5 типов поражения суставов: 1) полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей или стоп (встречается у 5-10% больных); 2) моно-, олигоартрит (70%); 3) ревматоидо-подобный артрит (15%); 4) мутилирующий артрит (5%); 5) спондилоартрит (5%). Асимптоматичный сакроилеит встречается у 50-60% больных.

Из внесуставных проявлений псориатического артрита наиболее типичны энтезопатии. В связи с этим возможны жалобы больных на боли в пятках, ахилловых сухожилиях, местах прикрепления связок. Наблюдается склонность к оссификации периоститов и тендинитов. Возможно поражение глаз по типу ирита, эписклерита; вовлечение в патологический процесс сердца, почек и печени.

У молодых мужчин на фоне распространенного кожного псориаза возможно развитие злокачественной формы артрита. Псориатический артрит в подобных случаях проявляется также гектической лихорадкой с ознобами, трофическими нарушениями, поражением внутренних органов (миокардит, нефрит), нервной системы (полиневрит), генерализованной лимфаденопатией.

Лабораторные данные. В период обострения заболевания в крови отмечаются признаки воспалительного процесса. Может быть умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до значительных величин. Определяется возрастание уровня острофазовых показателей. Нередко встречается симптоматическая гиперурикемия. У части больных лабораторные показатели могут не изменяться, что соответствует благоприятному течению патологического процесса.

Более чем у половины больных обнаруживается антиген гистосоиместимости HLA-B₂₇. Синовиальная жидкость при псориатическом артрите воспалительного типа с низкой вязкостью, рыхлым муциновым сгустком, сравнительно высоким цитозом (более 5, 0 10⁹/л).

При рентгенографии пораженных суставов отмечаются признаки эрозивного артрита дистальных межфаланговых суставов с расширением основания конечной фаланги, асимметричность поражений. Преобладает развитие изменений по аксиальному типу, то есть с вовлечением основных, средних и дистальных суставов одного и того же пальца. Возможен остеолитический процесс в головках коротких трубчатых костей и их основаниях. Этот процесс особенно часто развивается в дистальном межфаланговом суставе большого пальца стопы (псевдоподагрический вариант псориатического артрита). Мугилирующий артрит нередко дает рентгенологическую картину карандаша в чашке (pencil-in-cup). Возможны анкилозы отдельных суставов. Остеопороз отмечается редко.

В процессе рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений выявляется псориатический сакроилеит. Для своевременной диагностики латентно протекающих сакроилеита и спондилопатии целесообразно проведение сцинтиграфии суставов и позвоночника.

Диагностика. При подозрении на псориатический артрит должен быть проведен тщательный осмотр кожных покровов больного, волосистой части головы и ногтей на предмет наличия кожных проявлений псориаза. В случае обнаружения кожных проявлении или даже “подозрительных” бляшек показана консультация дерматолога для верификации диагноза “псориаз”.

Выполняются лабораторные исследования, отражающие наличие воспалительного процесса в организме. В обязательном порядке исследуется ревматоидный фактор. Проводится рентгенография пораженных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. В связи со значительной частотой субклинических форм сакроилеита рентгенологическое исследование позвоночника следует делать всем больным.

Наибольшие трудности возникают в постановке диагноза, если отсутствует специфическое поражение кожи или ногтей. В подобных случаях в дебюте заболевания диагноз может быть лишь вероятным, а для его подтверждения необходимо наблюдение за больным в динамике до появления кожной симптоматики или типичных рентгенологических признаков псориатического артрита.

Дифференциальная диагностика осуществляется, как правило, с ревматоидным артритом, подагрой, болезнью Рейтера, остеоартрозом, болезнью Бехтерева. Особые затруднения при проведении дифференциальной диагностики возникают при наличии моноартрита и отсутствии кожных проявлений болезни.

Лечение. В период выраженных экссудативных явлений в суставах больным ограничивается физическая нагрузка. При псориатическом артрите следует придерживаться тех же диетических рекомендаций, что и при кожной форме псориаза. Уменьшается употребление насыщенных жиров, легкоусвояемых углеводов, острых блюд. Пищевой рацион обогащается витаминами.

Основу медикаментозной терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства. Можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты любой химической группы, однако многие больные избирательно чувствительны к индометацину (метиндолу). Последний показан в суточной дозе 100-150 мг. При недостаточной эффективности названных препаратов следует прибегнуть к диклофенаку натрия (100-150 мг/сут), напроксену (1000-1500 мг/сут), пироксикаму (20-40 мг/сут) и т.п. После снижения активности воспалительного процесса, уменьшения выраженности болевого синдрома можно перейти на прием поддерживающих доз противовоспалительных средств.

При наличии в суставах экссудата показано внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов (дспомедрол, дипроспан, кеналог и др.). В случае упорных или рецидивирующих синовитов, что при псориатическом артрите не бывает редкостью, инъекции кортикостероидов назначаются повторно или их введение сочетается с циклофосфаном (по 200 мг в коленный сустав).

При быстро прогрессирующем течении артрита, вовлечении в патологический процесс все новых суставов, наличии в организме воспалительных и аутоиммунных нарушений или прогрессировании кожных высыпаний в комплексную терапию заболевания целесообразно включить иммунодепрессивные средства. Препаратом выбора является метотрексат. Он назначается в дозе 7, 5-15, 0, а подчас и до 22, 5 мг/нед. Метотрексат принимается по 1 таблетке (2, 5 мг) 3-4 раза в неделю или по 1 таблетке через 12 ч с использованием недельной дозы. Через 2-4 мес следует перейти на прием поддерживающей дозы - обычно 2-3 таблетки в неделю. При приеме метотрексата, особенно в дозе свыше 7, 5 мг/сут, необходимо периодически контролировать общий анализ крови для своевременной диагностики возможных агранулоцитарных реакций и анемии.

При псориатическом артрите противопоказано назначение аминохинолиновых препаратов, которые могут провоцировать обострение кожных проявлений заболевания.

Неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставных вливаний кортикостероидных гормонов и средств базисной терапии метотрексата вызывает необходимость назначения больному кортикостероидных гормонов внутрь. Они применяются в суточной дозе 10-30 мг в пересчете па иредиволон. После подавления активности патологического процесса начинается постепенное снижение дозы кортикостероидон, желательно до их полной отмены. В редких ситуациях больные продолжают прием минимальных поддерживающих доз препаратов длительное время.

Высокая активность заболевания, прогрессирующий характер артрита, недостаточная эффективность лекарственной терапии служат показанием к проведению плазмафереза или гемосорбции. У больных псориатическим артритом отмечается хорошая эффективность названных методов лечения. При этом наблюдается не только быстрое снижение актинности заболевания, но и регресс кожных проявлений псориаза.

В комплексной терапии псориатического артрита широко используются физиотерапевтические воздействия. Назначается фонофорез гидрокортизона, диадинамическис, синусоидальные модулированные, интерференционные токи, лазеротерапия, аппликации 50% раствора димексида с анальгином или гидрокортизоном и др.

В фазу ремиссии или при минимальной активности заболевания показано санаторно-курортное лечение и санаториях с сероводородными, радоновыми источниками, на грязевых курортах, особенно в летнее время года.

Экспертиза трудоспособности. В период обострения заболевания (выраженный Соленой синдром, признаки артрита) выдается листок нетрудоспособности. Лечиться больной может как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Срок пребывания на листке нетрудоспособности зависит от динамики клинических показателей и функционального состояния больного.

В случае прогрессирующего течения артрита, неэффективности проводимой терапии, отчетливого нарушения функции пораженных суставов больные подлежат направлению на МРЭК в связи с наличием признаков инвалидности. Им может устанавливаться III или II группа инвалидности сроком на 1 год с последующим переосвидетельствованием.

Прогноз при псориатическом артрите зависит от клинической формы заболевания. У больных, страдающих моно-, олигоартритом с невысокой активностью процесса, прогноз обычно благоприятный. Они нередко сохраняют трудоспособность до пенсионного возраста, получая периодически курсы активной терапии. Иолиартикулярный тип поражения, мутилирующий артрит, артрите упорными, рецидивирующими синовитами крупных суставов приводят к значительному нарушению функциональной способности больного и инвалидности.

Прогностически неблагоприятны формы заболевания, протекающие с вовлечением в патологический процесс почек.

Профилактика. Больные псориатической артропатией должны находиться на диспансерном учете у ревматолога и дерматолога. Им рекомендуется длительный прием поддерживающих доз нестероидных противовоспалительных средств. Метотрексат при хорошей эффективности принимается неопределенно длительный период.

Показано по возможности ежегодное санаторно-курортное лечение. Больным псориатическим артритом рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, нервно-психического перенапряжения, стрессовых ситуаций.

Первичная профилактика псориатического артрита не разработана.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ, БОЛЕЗНb БЕХТЕРЕВА, АС) - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с преимущественным поражением сочленений осевого скелета.

Распространенность заболевания составляет 0, 05-0, 1%. Значительно чаще болеют мужчины (более 90%). У 80% больных заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, а после 45 лет болезнью Бехтерева заболевают исключительно редко.

Этиология и патогенез АС изучены недостаточно. Обсуждается роль кишечной и урогенной инфекции. Активно изучаются иммунные нарушения.

Установлена генетическая предрасположенность к АС. У 90-95% больных патологический процесс в позвоночнике ассоциируется с антигеном гистосовместимости Н1А-В₂₇. В общей популяции населения данный антиген встречается лишь в 7-10% случаев. Обладатели HLA-B₂₇ имеют риск заболеть АС в 100 раз более высокий, чем человек без генетической предрасположенности.

Клиническая картина. Существует несколько вариантов дебюта АС. В типичных случаях вначале в патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения. Пациенты жалуются на появившуюся неопределенную боль и ощущение скованности в области поясницы. Боли усиливаются во второй половине ночи, могут иррадиировать в обе ягодицы и область бедер к подколенной ямке (псевдоишиалгия). Они не связаны с механическими или статическими факторами и уменьшаются при движении. Больной может просыпаться от чувства скованности и болей в пояснице. Одновременно отмечается утренняя скованность в позвоночнике. Больному трудно подняться с постели, сгибать и разгибать туловище. Возможны боли в грудной клетке при чихании, кашле. Чем меньше больной двигается, тем интенсивнее у него болевые ощущения. В других случаях АС начинается с периферического артрита, обычно суставов ног. Без видимой причины возникает моно-, олиго- или полиартрит с вовлечением в процесс коленных, голеностопных, локтевых или лучезапястных суставов. Периферический артрит часто асимметричен и обычно полностью обратим. Одновременно или некоторое время спустя появляются клинические признаки поражения позвоночника. Подобным образом начинается периферическая форма АС (10-12 % больных

При ризомелической форме одновременно с болями в позвоночнике в процесс вовлекаются прикорневые (плечевые и тазобедренные) суставы (10-12 % больных). Патологический процесс только в плечевых суставах редко нарушает их функцию, а само заболевание течет благоприятно. В большинстве случаев боли охватывают весь плечевой пояс. У некоторых больных может развиваться хронический артрит с атрофией мышц плечевого пояса и ограничением движений. В тазобедренных суставах возможно развитие артрита с упорными болями, периартрита (фиброзит). В некоторых случаях отмечаются только артралгии.

Редко встречается “скандинавский” вариант АС с поражением мелких суставов кистей и стоп.

Помимо поражения позвоночника и периферических суставов в процесс могут вовлекаться органы зрения с развитием иритов, передних увеитов и иридоциклитов (до 20 % больных). Иногда ирит, увеит, иридоциклит бывает первым симптомом заболевания, возникая задолго до появления клинических признаков патологии позвоночника. Реже обнаруживается патология сердца (аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит с атриовентрикулярной блокадой, перикардит) и легких (воспалительные склерозируюшие изменения преимущественно в верхних долях). Рано наступает нарушение вентиляционной функции легких. Поражение почек может протекать в виде нефрита, а в далеко зашедших стадиях АС - амилоидоза.

Развернутой стадии болезни свойственны постоянные боли в позвоночнике воспалительного характера. Боли в спине порой становятся мучительными и захватывают весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Возникают также боли в ногах (в бедренных и икроножных мышцах). Позвоночник фиксируется в различных положениях, образуя довольно характерные типы патологической осанки при данном заболевании. Выделяется кифозный тип, при котором выражен кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидный тип, характеризующийся сглаживанием лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника, вследствие чего спина больного выглядит прямой, как доска.

В поздней стадии заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника. Прогрессирующий процесс анкилозирования достигает высокой степени: тела позвонков спаяны друг с другом. Устанавливается характерная поза “просителя” (человек в форме вопросительного знака). Болевой синдром становится менее выраженным, так как все суставы анкилозированы. Резко снижается трудоспособность больных.

Лабораторные данные. При подозрении на АС следует провести такие лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, определение острофазовых показателей, ревматоидного фактора, антигена гистосовместимости HLA-B₂₇.

13 общем анализе крови - СОЭ от умеренных до значительных цифр. На ранних стадиях заболевания СОЭ может изменяться незначительно. Появляется С-реактивный белок, возрастает уровень серомукоида, а₂-глобулинов. Ревматоидный фактор отсутствует. У абсолютного большинства больных выявляется IILA-B₂₇.

Анализ мочи не изменяется, если не развивается амилоидоз почек.

Инструментальные исследования. Важнейшее значение в диагностике АС имеет рентгенография позвоночника в 2 проекциях. На ранних стадиях заболевания обязательна рентгенография крестцово-подвздошных сочленений.

Важный и ранний диагностический признак АС - рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях в виде двустороннего сакроилеита. Вначале исчезает четкость контуров суставных поверхностей этих сочленений. Позже появляются краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят неровными, а суставная щель - суженной. Этот процесс завершается полным анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений.

Постепенно возникают нежные тени обызвествления и окостенения в области передней продольной связки на уровне межпозвонковых дисков в боковых и передних их отделах. Синдесмофиты (овальные костные мостики между позвонками) являются результатом оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков, а не продольной связки позвоночника. Высота межпознонковых дисков при этом не изменяется. Патологический процесс, как правило, распространяется от поясничного к грудному и шейному отделам позвоночника. Постепенно синдесмофиты захватывают все отделы позвоночника, что придает ему вид бамбуковой палки.

На ранних стадиях признаки сакроилеита хорошо определяются при сцинтиграфии крестцово-подвздошных сочленений с помощью пирофосфата технеция. Если есть воспалительный процесс, отмечается повышенное накопление изотопа в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Диагностика. При подозрении на АС после анализа клинических проявлений необходимо оценить функциональное состояние позвоночника. Для этого определяются симптомы Кушелевского и Меннеля, позволяющие выявить субклинические формы сакроилеита. Затем исследуется подвижность поясничного (симптом Шобера), грудного (симптом Отта) и шейного (симптом Форсстье) отделов позвоночника, а также оценивается подвижиосп, позвоночника в целом (симптом Томайера - расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне тулонищ.)). Определение указанных симптомов имеет наибольшее значение в оценке эффективности последующей терапии.