Дивертикулы пищевода.

Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешковидное выпячивание его стенки.

Дивертикулы пищевода наблюдаются преимущественно у мужчин. В 90-96 % случаев дивертикулы одиночные. Наиболее часто встречаются ценкеровские дивертикулы, реже – бифуркации трахеи и нижней трети пищевода.

Классификация. Выделяют следующие разновидности эзофагеальных дивертикулов.

1. По происхождению: врожденные; приобретенные.

2. По локализации: глоточно-пишеводные (ценкеровские); эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); дивертикулы нижней трети пищевода; эпифренальные (наддиафрагмальные); абдоминальные.

3. По механизму развития: пульсионные; тракционные; пульсионно-тракционные (смешанные).

Пульсионные - образуются в результате выпячивания потенциально слабых участков стенки пищевода под действием повышенного внутрипищеводного давления (глоточно-пищеводные и эпифренальные). Появление тракционных дивертикулов (чаще бифуркационных) связано с вовлечением стенки пищевода в воспалительно – рубцовый процесс в клетчатке средостения при специфических и неспецифических заболеваниях легких, пищевода и самого средостения. Смешанные дивертикулы могут быть пульсионно-тракционными или тракционно-пульсионными.

4 По строению: истинные; ложные.

Стенка истинных дивертикулов состоит из всех слоев стенки нормального пищевода: слизистой, мышечной, адвентициальной. Ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки.

5. По количеству: одиночные; множественные.

Клиническая картина. Глоточно-пищеводные дивертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода – в области треугольника Ланье- Геккермана и Лемера- Киллиана. В образовании дивертикула выделяют 3 стадии:

- выпячивание слизистой оболочки пищевода;

- формирование дивертикулярного мешка, располагающегося в большинстве случаев между пищеводом и позвоночником книзу и реже интрамурально, расслаивая мышцы пищевода;

- увеличение размеров дивертикула и его опускание в верхнее средостение.

Небольшие выпячивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сформированного дивертикула пациенты ощущают жжение, першение в горле, саливацию, неприятный запах изо рта.

Для ценкеровских дивертикулов характерны регургитация застоявшейся пищей, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящие шумы при надавливании на глотку. Плохо опорожняющиеся дивертикулы больших размеров сдавливают пищевод, вызывая нарушение глотания вплоть до внезапной остановки пищи во время еды. Для проглатывания пищи больные используют ряд приемов: нагибают голову в разные стороны, давят на шею, медленно едят. При компрессии дивертикулом трахеи возникает затруднение дыхания, возвратного нерва – осиплость голоса, магистральных венозных сосудов – отек шеи и лица, усиление рисунка подкожных вен. Периодически по мере наполнения дивертикула наблюдается срыгивание разложившейся пищи, что значительно облегчает состояние больных. Иногда пациенты самостоятельно выдавливают содержимое дивертикулов в рот или производят его промывание.

Бифуркационные дивертикулы находятся на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. Они представляют собой конусообразные выпячивания переднеправой или переднелевой стенки пищевода. Дно дивертикулов спаяно с прилежащими органами средостения и у большинства больных располагается выше устья, что обеспечивает хорошее опорожнение дивертикулов от пищевых масс и тем самым редкое развитие дисфагии. В типичных случаях наличие бифуркационных дивертикулов сопровождается чувством тяжести и болью в грудной клетке, затрудненным дыханием, усиливающимися при прохождении пищи по пищеводу, отрыжкой, срыгивании. В случае расположения дивертикулов рядом с бронхом появляются мучительный кашель, боль в груди при глубоком вдохе, приступы бронхиальной астмы, нарушение сердечной деятельности. Из-за вовлечения в воспалительный процесс блуждающих нервов бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом, колитом.

Эпифренальные дивертикулы располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они имеют шарообразную или грибовидную форму. В клиническом течении эпифренальные дивертикулы сопровождаются чувством тяжести, болью в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующей дисфагией. У больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищи. Как и при дивертикулах бифуркационного уровня, могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами.

Дивертикулы пищевода сопровождаются различными осложнениями: дивертикулитом и эзофагитом с формированием абсцессов, аспирацией содержимого дивертикулов с развитием легочных осложнений (рецидивирующих бронхитов, пневмоний, абсцессов легких); кровотечением вследствие эрозий сосудов; перфорацией дивертикулов с последующим медиастинитом; пищеводно-трахеобронхиальнымисвищами; рубцовым стенозом пищевода; малигнизацией.

Диагностика. При осмотре больных с ценкеровскими дивертикулами больших размеров определяется мягкоэластической консистенции выпячивание на боковой поверхности шеи слева. Его пальпация сопровождается появлением шума плеска (симптом Купера). Эзофагография дает информацию о размере и положении дивертикулов.

Ценкеровские дивертикулы в основном заполняются при первом глотке контрастной взвеси, которая скапливается в его нижней части. Над уровнем контраста определяется газовый пузырь. В косых положениях дивертикул проецируется вне тени пищевода. Рентгенологически выделяют 4 стадии развития глоточно-пищеводных дивертикулов:

1- дивертикул по форме напоминает шип розы; 2- дивертикул по форме напоминает булаву; 3- дивертикул имеет форму мешка, не сдавливающего пищевод; 4- дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод кпереди.

Бифуркационные дивертикулы представляют собой выпячение стенки пищевода конусовидной или неправильной формы, хорошо заполняющееся в горизонтальном или вертикальном положении больного. Эпифренальные дивертикулы четко видны в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга. Контрастное вещество длительно задерживается в них.

Для диагностики дивертикулов также используется фиброэзофагоскопия, реже КТ.

Лечение. Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой не раздражающей слизистую оболочку, принимать дробными порциями, 5-6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела).

Показаниями к хирургическому вмешательству служат:

- дивертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пищевода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости;

- дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулами, перфорацией;

- подозрение на малигиизацию;

- нарушение функций других органов и систем вследствие патологии пищевода;

- неэффективность консервативного лечения.

Глоточно-пищеводные дивертикулы обнажаются из шейного доступа. Разрез кожи проводят в месте проекции переднего края левой грудно-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуют левую долю щитовидной железы, отводя ее медиально, а сосудисто - нервный пучок – латерально. Дивертикул тщательно выделяют до шейки. Опрационный доступ к эпифренальными дивертикулам – правосторонняя торакотомия в V-VI межреберье. Для удаления эпифренальных дивертикулов наиболее удобна левосторонняя торакотомия по VII-VIII межреберью.

При дивертикуле пищевода независимо от его локализации операцией является дивертикулэктомия. Во время хирургического вмешательства слизистая оболочка пищевода в области дивертикула ушивается либо непрерывным П-образным кетгутовым швом, либо узловыми швами на атравматической игле с завязыванием узлов внутрь просвета. Шейка дивертикула может прошиваться с помощью сшивающих аппаратов. После этого накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект мышечной оболочки пищевода. В ряде случаев линия швов укрепляется лоскутом плевры, диафрагмы.

У больных, имеющих дивертикулы диаметром менее 2 см, а также в случае высокого риска операции допустимо выполнение дивертикулоскопии или их инвагинации по Жирару (инвагинация дивертикула с помощью кисетных или однорядных узловых швов, наложенных в продольном направлении к оси пищевода). Операция у больных с глоточно-пищеводными дивертикулами должна сочетаться с пересечением перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки.

При формировании внутренних свищей выполняют дивертикуэктомию с одновременными операциями на соседних органах.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим рефлюкс-эзофагитом производят паллиативное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и операцию по поводу соответствующего заболевания пищевода.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видиоторакоскопической техники.

110. Клиника ожога пищевода.

В течении химического ожога пищевода выделяют 4 периода:

1 период – острый (стадия острого коррозивного эзофагита).

2 период – развитие хронического эзофагита (стадия мнимого благополучия).

3 период- образование структуры (стадия органического сужения пищевода).

4 период – появление поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака и т.д.).

В 1 периоде химического ожога (от 5-10 суток) пострадавших беспокоит сильная боль в ротовой полости, глотке за грудиной, по ходу пищевода, в ряде случаев в эпигастральной области. В ответ на употребление агрессивного вещества появляется многократная рефлекторная рвота, усиливается слюноотделение. Из-за ожога слизистой оболочки и спастических сокращений мышц пищевода в зоне поражения возникает дисфагия. При ожоге гортани и голосовых связок появляется осиплость голоса. Вовлечение в патологический процесс надгортанника сопровождается попаданием слюны в трахеобронхиальное дерево, что затрудняет дыхание больных вплоть до асфиксии, провоцирует кашель и в дальнейшем обусловливает развитие аспирационной пневмонии. В случае осложнения химического ожога перфорацией пищевода появляются симптомы прогрессирующего медиастинита, а при перфорации желудка – перитонита.

Общее состояние пострадавших зависит от количества принятого вещества, его коррозийных и токсических свойств. Поэтому один пациент чувствует себя удовлетворительно, другие находятся в крайне тяжелом состоянии. У последних сразу же после употребления коррозийных средств развивается шок (возбуждение или заторможенность, бледность кожных покровов, холодный липкий пот и т.д.), а через несколько часов после травмы – ожоговая токсемия (гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги и т.д.), острая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, падение АД, глухость тонов сердца и т.д.), острая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, двигательное возбуждение и т.д.), острая почечно-печеночная недостаточность (уменьшение диуреза вплоть до анурии, гипербилирубинурия, азотемия). Нередки интоксикационные психозы. В крови определяются лейкоцитоз со сдвигом лецкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлор- и натриемия, нарушение КЩС.

При благоприятном исходе острого периода (через 7-8 суток) после ожога состояние пациентов начинает улучшаться, снижается интенсивность боли, восстанавливается проходимость пищевода для жидкой и мягкой пищи. Эта стадия течения заболевания - период мнимого благополучия (2 период). Он длится до 30 суток. Период мнимого благополучия опасен тем, что вследствие отторжения некротизированных тканей может возникнуть перфорация пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита; пищеводное кровотечение. В этот период прогрессирует гнойно-воспалительные заболевания легких, обусловленные аспирацией слизи в трахеобронхиальное дерево в первые сутки после ожога. Серьезные нарушения происходят практически во всех органах и системах организма.

3 период (формирование стриктуры пищевода) начинается через 2-4 месяца после ожога и длится до 2-3 лет. Клинически он проявляется нарастанием симптомов дисфагии.

4 период (появление поздних осложнений) характеризуется облитерацией просвета пищевода, его спонтанной перфорацией, образованием дивертикулов, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-трахеальных свищей. Нередко в стенке рубцово-изменного органа развивается рак.

Распространенность патологического процесса при химическом ожоге пищевода и его характер уточняются во время экстренной ларингоскопии, фиброэзофагоскопии. Эндоскопическое исследование периодически повторяется для контроля за изменением в пищеводе на фоне проводимого лечения. Степень повреждения пищевода может определяться методом люминесцентной эзофагоскопии, основанной на внутривенном введении 5 мл 20 % раствора люминофора (водорастворимая соль натрия флюоресцеина) с последующим облучением стенки пищевода ультрафиолетовыми лучами.