Операции азиго-портального разобщения

Хирургическое лечение больных портальной гипертензией выполняется:

- при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, не останавливающемся от проводимого консервативного лечения;

- при варикозном расширении вен пищевода и желудка, часто осложняющемся кровотечением;

- при спленомегалии с гиперспленизмом;

- при асците;

- для коррекции портального кровотока, если нет грубых морфофункциональных изменений в состоянии печени и селезенки, при уровне билирубина в крови ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0, 35 г/л, отсутствии асцита, гиперспленизма, неврологических расстройств.

Операция противопоказана:

- больным портальной гипертензией со значительными морфофункциональными изменениями в печени (печеночная недостаточность тяжелой степени, алкогольный цирроз);

- при тяжелой сопутствующей патологии.

Операции, используемые в хирургии портальной гипертензии:

1. Направленные на предотвращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (операции разобщения). Они выполняются при значительном коллатеральном сбросе, выраженном расширении вен кардиоэзофагеальной области. Основными операциями этой группы являются:

1.1 эндоскопическая склерозирующая терапия варикозно расширенных вен. Эффективность метода на начальных стадиях портальной гипертензии достигает 80 %;

1.2 операции прошивания варикозных вен пищевода и желудка:

- степлерная трансекация пищевода – разобщение портокавальных анастомозов путем циркулярного прошивания стенки пищевода в его нижней трети с помощью сшивающих аппаратов;

- операция Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кривизне желудка с прошиванием расширенных вен желудка и пищевода со стороны слизистой. Является наиболее эффективной операцией. Может сочетаться с перевязкой селезеночной артерии и пересечением ее по верхнему краю поджелудочной железы;

- операция Таннера – поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием стенок. Менее травматично и более эффективно поперечное прошивание степлером обех стенок кардиального отдела желудка;

- операция Берэма-Крайля – левосторонним торакоабдоминальным доступом над диафрагмой рассекают продольную стенку пищевода. Прошивают и перевязывают вены со стороны его просвета, а в промежутки между лигатурами в венозные узлы вводят склерозирующие растворы. При сбросе крови по венечной и коротким венам желудка производится их изолированная перевязка на протяжении;

- операция Сигиуры – обширная параэзофагеальная и парагастральная деваскуляризация. Она проводится по двум методам: 1) из торакального и абдоминального доступа; 2) из одного доступа: торакального. По первому методу, используя вначале торакальный доступ, осуществляют деваскуляризацию непосредственно пищевода от кардии до нижней легочной вены и частичное пересечение его с последующим ушиванием на уровне диафрагмы. Затем из абдоминального доступа выполняется спленэктомия, деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и проксимальной части желудка до середины малой кривизны, а в связи с селективной ваготомией и пилоропластика. Второй способ операции Сигиуры предполагает использование одного доступа – торакального, а абдоминальный этап операции проводится трансдиафрагмально.

Летальность после лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне кровотечения достигает 30 %. рецидив кровотечений может отмечаться в 60-80 % случаев.

Выбор способа оперативного лечения при портальной гипертензии определяется индивидуально, исходя из клинических проявлений заболевания: характера кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, степени выраженности варикоза, тяжести гиперспленизма, степени компенсации нарушенных функций печени, результатов инструментального обследования портальной системы (уровня блока, состояния сосудистой сети), наличия сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациентов.