Методы диагностики портальной гипертензии

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований.

При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG).

В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статическойсцинтиграфии печени.

УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печенипроизводится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводитсярентгенография пищевода и желудка.

К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

Рентгенологическое исследование обычно представляет ключевые признаки наличия портальной гипертензии. Обзорная рентгенограмма живота внешне может напоминать матовое стекло из-за асцита и увеличенной селезенки. УЗИ брюшной полости помогает выявить асцит, патологическую плотность и структуру печени, а иногда расширенные портальные вены и коллатерали, если они большие. С помощью допплеровского УЗИ можно определить кровоток, проходимость и калибр воротной вены.

Радиоизотопное сканирование печени часто выявляет неоднородное " пятнистое" поглощение изотопов печенью в сочетании с увеличенным поглощением их костным мозгом и селезенкой. С помощью КТ-сканирования живота можно идентифицировать расширение воротной вены и часто коллатеральных сосудов (например, непарной вены). Венография, будь то непрямая (венозная фаза целиакографии, особенно при использовании методик цифрового вычитания) или прямая (селезеночная венография или транспеченочная портография), позволяет непосредственно визуализировать воротную систему и тем самым идентифицировать венозную окклюзию и коллатеральный кровоток.

Для измерения давления в системе воротной вены пользуются несколькими методами. Можно ввести тонкую иглу через кожу прямо в печеночную паренхиму. Для измерения давления в селезеночной пульпе, которое точно отражает давление в селезеночных венах, тонкую иглу вводят чрескожно в селезенку. Последний метод обладает некоторым преимуществом, давая возможность ввести контрастный материал в венозную систему селезенки с целью получения спленопортограммы. При использовании другого способа тонкая игла (Chiba) под рентгенологическим контролем вводится чрескожно и затем чреспеченочно в ветвь воротной вены. С другой стороны, можно чрескожно или при лапаратомии ввести малокалиберную канюлю в пупочную вену и, следовательно, в пупочно-брыжеечную вену, поскольку эти сосуды становятся выраженными при портальной гипертензии.

Общим недостатком всех этих методов является отсутствие четкого нулевого уровня, так как нулевое значение давления оценивается по уровню правого предсердия. Кроме того, прокалывание паренхимы печени или селезенки влечет за собой небольшой, но все же значимый риск кровотечения (1-3%).

Вероятно, лучшими методами являются те, при которых катетеризация печеночной вены осуществляется с использованием подхода либо через яремную, либо через бедренную вены. Заклинивание катетера в небольшой ветви печеночной вены дает возможность измерить давление, которое в большинстве случаев при поражении печени практически равно давлению в воротной вене. Когда кончик катетера лежит в печеночной вене свободно, измеряемое при этом свободное давление в норме должно быть на 1-4 мм рт.ст. меньше, чем давление заклинивания в печеночной вене. Разница между давлением заклинивания и свободным давлением в печеночной вене, известная так же как градиент печеночного венозного давления, портогепатической градиент, или скорректированное синусоидальное давление, представляет вклад печеночных синусоидов в величину давления в воротной вене.