Виды операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, преследует две основные цели – ликвидацию грыжевых ворот и формирование антирефлюксного барьера.

Устранение диафрагмальных грыж осуществляется путём мобилизации пищеводно-желудочного перехода, последующего низведения его вниз, в брюшную полость, уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления связки Морозова-Саввина.

Задачи же антирефлюксного этапа хирургического вмешательства решаются выполнением наиболее оптимального из использующихся в настоящее время видов фундопликации и направлены на воссоздание полноценности нижнего сфинктера пищевода, то есть на увеличение протяжённости зоны повышенного давления, увеличение уровня самого давления, сохранение без какого-либо натяжения абдоминального отдела пищевода длиною около 2 см и восстановление угла Гиса. При этом должен беспрепятственно обеспечиваться антеградный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

Что касается типа доступа, в традиционной хирургии в последнее время предпочтение отдаётся лапаротомии перед торакотомией. Трансабдоминальный подход, безусловно, легче, к тому же он позволяет тщательнейшим образом произвести ревизию брюшной полости, осуществить коррекцию сопутствующей патологии по типу жёлчнокаменной болезни или пептической язвы двенадцатиперстной кишки.

В некоторых ситуациях лапаротомия даёт возможность исправить диагностические ошибки, обусловленные недообследованием пациента, например при хроническом панкреатите, при раке правой половины толстой кишки и т.д.

Абдоминальный доступ легче, чем торакальный переносится больными из группы повышенного операционного риска, включая лиц пожилого возраста. Помимо этого, при торакотомии болевой синдром в постоперационном периоде более выражен, более продолжителен и встречается чаще, чем при трансабдоминальном подходе. Как правило, трансторакальная операция осуществляется только при наличии сопутствующих заболеваний органов грудной полости.

Новые возможности сейчас открывает использование эндохирургических технологий, благодаря которым многие уже хорошо известные методики обрели второе дыхание.

Все разработанные виды операций, предназначенные для коррекции диафрагмальных грыж, могут быть разделены на четыре основные группы:

· первая – это уменьшение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление связки Морозова-Саввина

· вторая – гастрокардиопексия

· третья – воссоздание физиологичного угла Гиса

· четвёртая – фундопликации.

Каждая из них имеет свою область применения и включает целый ряд методик.

Операция Esophyx (по методике NOTES)

Одним из первых в России профессор А.В. Сажин в 2010 году выполнил чрезпросветную операцию – ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по методике Esofix (операции через естественные отверстия организма (NOTES). Эта операция выполняется вообще без проколов на передней брюшной стенке. Методика выполнения операции заключается в том, что через рот в просвет пищевода вводится специальный аппарат (Esophyx), посредством которого под контролем гибкого эндоскопа производится формирование нового угла желудка и манжетки пищеводно-желудочного перехода. Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ликвидируется без разрезов на передней брюшной стенке.

Лапароскопическая фундопликация

Пациентам с ГЭРБ и пищеводной грыжей в настоящее время рекомендуется выполнение лапароскопических операций(лапароскопическая фундопликация по Ниссену), при которых расширенное пищеводное отверстие диафрагмы сужается, и формируется «манжетка» из дна желудка, которой обёртывается брюшная часть пищевода для предупреждения выхода желудка в полость средостения и для прекращения гастроэзофагеального рефлюкса. Операция выполняется через пять проколов. В день операции пациент начинает ходить, на следующий день – принимать жидкую пищу, и может быть выписан в первые дни после операции. В некоторых случаях при грыже большого размера применяется специальная сетка для закрытия расширенного пищеводного отверстия.