Дистальные стриктуры желчных протоков

Клиническая картина характеризуется нарушением оттока желчи, при этом желтуха может достигать высоких цифр. Основной причиной сужения желчных протоков является их травмирование во время операций на желче- выводящих путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. Это происходит главным образом из-за технических погрешностей, которые оперирующие хирурги склонны объяснять аномалией желчных протоков. Однако последняя встречается в 5—7% случаев, в то время как остальные анатомические особенности представляют собой различ- ные варианты нормы. Поэтому во время операции необ- ходимо тщательно идентифицировать образования, прежде чем их пересечь. Сужение протоков может развиться после насильственного их бужирования, проталкивания или из- влечения конкрементов, а также вследствие применения грубого шовного материала.

Клиническая картина стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков обусловлена степенью наруше- ния оттока желчи. Длительное время стриктура может проявляться зудом, который иногда носит изнуряющий харак- тер на фоне отсутствия желтухи. Особенно это свой ственно первичному склерозирующему холангиту. Только инструментальные методы исследования, в том числе ретроградная эндоскопическая холангиография, позволяют поставить правильный диагноз.

В большинстве случаев стриктуры желчных протоков сопровождаются различной степени выраженности желтухой. Нередко у таких больных развивается холангит с типичной клинической картиной —желтуха, лихорадка, увеличенная болезненная печень (триада Шарко).

Для визуализации желчных протоков, особенно при наличии у больных желтухи, в последнее десятилетие наи- более широко применяется эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангиография. Для контрастирования протоков используются водорастворимые иодсодержащие препараты (верографин, урофафин, уротраст и др.). К инвазивным методам непосредственного введения контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки относится чрескожная чреспеченочная холангиография.

Этот метод особенно ценен при использовании тонких и гибких игл Шиба, которые в меньшей степени травмируют печень и не вызывают тяжелых осложнений. В последние годы для этой цели применяются специальные катетеры, проксимальный конец которых остается во внутрипеченочном протоке после извлечения иглы (при пункции она находится в просвете катетера), а наружный выступает над кожей. Этот метод особенно информативен у больных с желтухами, так как дает возможность оценить характер последних, определить уровень препятствия при механической желтухе и осуществить при необходимости ретро- градный отток желчи. Пункция печени производится под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Ведущую роль в оценке состояния играет интраоперационная холангиография. Подогретые до 37°С водорастворимые контрастные вещест- ва вводятся путем пункции гепатикохоледоха. Если его не- возможно идентифицировать, производится чреспеченоч- ная холангиография. Чтобы избежать ошибок при интер- претации рентгенограмм, необходимо делать несколько рентгеновских снимков — до введения спазмолитиков и через 3 мин после этого. Такая методика позволяет исклю- чить возможность принятия спазма БДС за его стеноз.

Более информативной является холангиография с при- менением рентгенотелевизионной аппаратуры с электрон- но-оптическим преобразователем. Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха проявляются " перетяжками" с супрастено- тическим расширением.

Наиболее широкое распространение получила холедоходуоденостомия. Классическим ее вариантом является способ Финстерера, когда рассеченные стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока сшиваются бокв бок. Пометоду Флеркена продольно рассекаются проток и стенка двенадцати- перстной кишки (Т-образно), по Юрашу —холедох вскрывается продольно, а кишка - поперечным разрезом. Соустье следует формировать достаточно широким (3, 5см), так как в последующем его диаметр значительно уменьшается. Недостатками холедоходуоденостомии являются образование поданастомозного мешка за счет холедоха и неустраненный стеноз БДС, что способствует развитию панкреатита и холангита.