до п.2.2 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах системи МВС України

Форма Н-1*

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові

керівника підрозділу)

“____”______________ 200р.

(печатка підрозділу)

АКТ №_____

про нещасний випадок (у тому числі поранення)

(звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку (поранення)

(число, місяць, рік,

година, хвилина)

2. Підрозділ, працівником якого є потерпілий

(найменування підрозділу)

2.1. Адреса підрозділу, працівником якого є потерпілий

2.2. Орган, до сфери управління якого належить підрозділ

2.3. Місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча

3.2. Число, місяць, рік народження

3.3. Посада, військове, спеціальне звання

3.4. Стаж роботи в системі МВС України загальний

3.5. Стаж роботи за посадою

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

4.2. Проведення інструктажів:

4.2.1. Вступного

(число, місяць, рік)

4.2.2. Первинного

(число, місяць, рік)

4.2.3. Повторного

(число, місяць, рік)

4.2.4. Цільового

(число, місяць, рік)

4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

5.1. Попереднього

(число, місяць, рік)

5.2. Періодичного

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

6.1. Вид події

6.2. Шкідливий фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, зброя, засоби

індивідуального захисту, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

10. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

сп’яніння

(так, ні)

11. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада,

суть порушення вимог законодавчих та інших нормативних актів

з охорони праці - статті, параграфи, пункти тощо)

12. Свідки нещасного випадку

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

13. Заходи, спрямовані на усунення причин нещасного випадку:

14. Висновок: нещасний випадок (поранення) стався в період проходження служби

(дописується один з висновків: 1. при виконанні службових обов'язків; 2. при виконанні службових обов'язків, пов'язаних із безпосередньою участю в охороні громадського порядку, громадської безпеки, боротьбі зі злочинністю)

Голова комісії ____________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії: _____________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_____________ _________ __________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

" ___" _______________ 200__ р.