Недостаточность кровообращения

В понятие сердечно-сосудистой системы включается:

1. Сердце;

2. Артериальная и венозная системы;

3. Центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.

Сердечная недостаточность в значительной мере связана с падением сократительной активности миокарда. Актин и миозин в покое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятствуют ионы калия и натрия, причем, калий - внутриклеточно, натрий - внеклеточно. Под влиянием сократительного импульса натрий легко проникает внутрь клетки, способствует соединению актина и миозина, кальций тоже способствует этому. Сокращаются огромные количества актина и миозина, чем и обеспечивается сократительная способность миокарда. Далее активируется фактор расслабления, прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. Во время диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфокиназа) за счет окисления глюкозы, аминокислот, кетоновых тел. Основной путь ресинтеза макроэргов - аэробный - связан с окислительным фосфорилированием, для чего необходимо наличие кислорода и витаминов группы " В", особенно В1, который входит в состав кофакторов.

Итак, для нормального сокращения миокарда необходимо:

1. достаточная концентрация сократительных белков;

2. достаточная концентрация электролитов: калия, магния, натрия, кальция.

3. достаточная доставка питательных веществ: аминокислот, глюкозы, жирных кислот, кислорода.

4. достаточное количество витаминов группы " В".

ПАТОГЕНЕЗ:

Сердечная недостаточность может развиваться при нарушении одного или нескольких из 4-х вышеперечисленных факторов.

1. Недостаток поступления питательных веществ, необходимых для ресинтеза макроэргов:

- отравления;

- удушье;

2. Нарушение их усвоения:

- недостаток витаминов, особенно " В";

- нарушение окислительного фосфорилирования, например, при тиреотоксикозе;

- анемия.

3. Нарушение использования энергии: чаще всего при утомлении, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем может дать актино-миозиновый комплекс.

По Хеглину выделяют две формы сердечной недостаточности:

1. Энергодинамическая недостаточность: вторичная, возникает на фоне нарушения общего обмена веществ:

- тиреотоксикоз;

- кровопотеря;

- гиповитаминоз;

Эта форма не дает тяжелых форма сердечной недостаточности.

2. Гемодинамическая недостаточность: связана также с переутомлением миокарда, но сердце при этом поражается, первично нарушается функция актиномиозинового комплекса, нарушается потребление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточность.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выброс, падает ударный объем, т.е. количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию.

В результате этого увеличивается конечное диастолическое давление, постепенно увеличивается размер сердца (дилатация). Повышается давление в устье полых вен, т.к. срабатывает рефлекс Бейн-Бриджа и возникает тахикардия, как один из компенсаторных механизмов. Но она же - самый несовершенный механизм компенсации, Т.к. уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов уменьшается еще больше. Довольно быстро происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще больше снижается минутный объем, затем замедляется кровоток - ткани в единицу времени будут получать меньше кислорода, увеличивается количество восстановленного гемоглобина, отсюда - акроцианоз, в крови - гиперкапния.

Возникает одышка, ее причины:

- гиперкапния;

- раздражение легочных рецепторов, в том числе и легочной артерии;

Гипоксия, гипоксемия, повышенная артерио-венозная разница по кислороду приводит к увеличению объема циркулирующей крови и к повышению ее вязкости, выхода из депо дополнительного количества крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышается - появляются отеки. Отеки подчиняются законам гидростатики - появляются на ногах и в поясничной области, если больной стоит; на крестце, если больной лежит.

Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что также приводит к отекам.

Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение:

а). повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону;

б). нарушение инактивации альдостерона в печени.

Появляются также отеки внутренних органов, в том числе и печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего падает онкотическое давление плазмы - это также способствует образованию отеков.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

1. Левожелудочковая - застой преимущественно в малом круге кровообращения;

2. Правожелудочковая - застой преимущественно в большом круге кровообращения.

Выделяют также разновидности:

- застой преимущественно в воротной вене;

- застой преимущественно в полой вене;

1. Острая.

2. Хроническая.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:

I стадия - минимальные проявления, сердечная недостаточность возникает только при физической нагрузке, но в отличии от здроровых людей последствий более длительный.

II стадия - " А" - одышка, сердцебиения, отеки при небольшой физической нагрузке, например к концу дня. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратные изменения.

" Б" - все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только после лечения.

III стадия - необратимые изменения, все симптомы резко выражены в состоянии покоя. Ее называют также цирротической стадией, т.к. часто есть цирроз печени; иногда называют кахексической стадией.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое, резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.

ПРИЧИНЫ:

1. Инфаркт миокарда;

2. Острая коронарная недостаточность;

3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;

4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;

5. ИБС и ее проявления;

6. Инфекция с острым отеком легких.

Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сердечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с сужением атриовентрикулярного отверстия - вся кровь не успевает проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка.

Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов. В результате чего:

- уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка;

- может присоединяться бронхоспазм.

Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной - повышается поступление плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается дыхательная поверхность легких, т.е. развивается отек легких.

КЛИНИКА:

Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной просыпается от приступа удушья (нехватки воздуха). При бронхоспазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-серый. Дыхание частое - до 40 в минуту. При отеке легких - клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.

Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу, увеличивается печень.

В возникновении сердечной недостаточности большую роль играют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводимости.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.

Важно лечение основного заболевания, которое привело к развитию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:

I и II" А" стадии лечатся амбулаторно.

II" Б" и III стадии - стационарно.

1. Покой - прежде всего. Особенности постельного режима - полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к сердцу.

2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости снижают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые полноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель, помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.

3. Трудоустройство:

I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.

III стадия - инвалидность.

4. Своевременное распознавание и лечение основного заболевания:

- тиреотоксикоз;

- ревматизм;

- аритмии;

- прочие.

5. Медикаментозная терапия:

А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:

Сердечные гликозиды:

а). прямое действие на метаболизм миокарда:

- усиленно освобождают ионы кальция,

- повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое действие,

- замедляют поступление кальция.

б). опосредованное действие через n.Vagus:

- на синусовый узел - уменьшается тахикардия,

- на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,

- переводят тахисистолическую форму мерцательной артимии в брадисистолическую.

Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:

а). узкая широта терапевтического действия;

б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивидуальную чувствительность к сердечным гликозидам, особенно, у пожилых.

в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.

Принципы лечения гликозидами:

- начинать лечение как можно раньше;

- особенно показаны при гемодинамической форме сердечной недостаточности;

- сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;

- существуют различные варианты насыщения (дигитализации):

а). быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в теченении одних суток;

б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении 3-х суток;

в). медленная - насыщение ведут медленно.

Профилактика передозировок:

а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5 дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.

б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального калиевого баланса.

Необходим рациональный подход к выбору препарата:

Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-

Коргликон 0.06% } лируют, вводятся только в/в

Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%

Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%

Целанид 0.00025 всасываемость 40%

Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойств самого препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать в данном случае.

б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочковая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асистолии.

в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:

1. Желудочковые аритмии:

- экстрасистолия;

- фибрилляция желудочков;

- пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.

3. Расстройства со стороны ЖКТ:

- тошнота, рвота, понос;

- плохой аппетит.

4. Со стороны ЦНС:

- головная боль, головокружения;

- слабость;

Препараты калия:

- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,

- Панангин 1 драже 3 раза в день,

- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.

Витамины:

- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,

- В₆ 1% 1.0 в/м

- никотиновая кислота 0.05

Анаболические средства:

- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,

- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю

- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.

Калий сберегающие диуретики:

- Верошпирон 100 мг в сутки.

Б. Диуретики:

- Лазикс 1% 2.0 в/м

- Гипотиазид 50 мг

- Урегит 0.05

В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:

а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:

- Нитроглицерин 0.0005

- Нитросорбид 0.01

- Сустак 2.6 мг

Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.

б). уменьшающие периферическое сопротивление:

- Апрессин 0.01 2 раза в день

- Нитропруссид натрия

Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недостаточности применять осторожно, при острой вводят в/в.