Критерии степени тяжести болезни.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Заболевания, группируются традиционно на: хирургические, терапевтические, инфекционные, гинекологические и некоторые иные. Особую значимость определяют онкологической патологии. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической — операционный стресс.

39. Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: онкологическая патология.

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами.

5 фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак:

1 фаза (анозогнозическая)- отрицание наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.

2 фаза (дисфорическая) - после подтверждения диагноза: бурный протест, дисфория, склонность совершать агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).

3 фаза (аутосуггестивная) - принятие фактов о наличии злокачественного процесса и необходимости лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».

4 фаза (депрессивная) - после длительного периода терапии: постепенная утрата надежды на выздоровление, появление пессимизма, пассивности.

5 фаза (апатическая) - «примирение» больного с судьбой, принятие любого исхода и безразличием к внешним и внутренним процессам.

Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию зависит во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов (А.В. Гнездилов). Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

Семейная поддержка является важнейшим и принципиальнейшим фактором в приспособлении больных с онкологической патологией.

Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции», а также характерологический преморбид.

«Синтонные» лица - сердечность, общительность, с преобладанием в преморбиде эмоциональных черт.

«Циклоиды» -сходны с реакциями синтонных, отличаясь лишь глубиной и стойкостью.

«Шизоиды» - замкнутость, отгороженность, сдержанность, преобладание интеллектуализированных интересов; сверхценные и бредоподобные идеи, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций.

«Возбудимые» - вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, торпидность, вязкость, мелочность и педантичность. При хронической болезни - раздражительность, озлобленность, агрессия.

«Истероиды» - реагируют на болезнь как правило деперсонализационно-дереализационными симптомами, а тревожно-мнительные — обсессивно-фобическими.

Онкологические заболевания и психическое состояние пациентов имеют двухканальную связь. С одной стороны, онкологическая патология провоцирует появление разнообразных психических переживаний (от донозологических до выраженных клинических психопатологических), с другой стороны, в появлении онкологических заболеваний, а также вероятности излечения от них существенна роль психологического преморбида и типов психического реагирования на заболевание.

40. Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: хирургическая патология.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постолерационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. Для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит условно говоря к настоящему статусу, а у хирургического — к будущему.

Отличительные особенности пациента хирургической клиники: экспектация послеоперационного статуса, сопровождающаяся предоперационной и постоперационной тревогой. Особые реакции - приобретение органов другого человека (влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции). Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела.

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции: беспокойство, неусидчивость, невозможностьсосредоточиться на чем-либо, нарушение сна. Постоперационная тревога- связана с перенесенным операционным стрессом, со сличением экспектаций (ожиданий) и реальности.

Постоперационное состояние во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность успеха и избавления от симптомов болезни, возможность появления осложнений более адекватно реагируют на собственное состояние.

Операция по пересадке сердца - «синдромом чужого сердца».

Синдром Мюнхаузена: Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Чаще всего синдром М-на встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

41. Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: терапевтическая патология.

Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. Наиболее известными соматическими заболеваниями, связанными с психологическим воздействием и проявляющимися помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие.

Ситуация хронического соматического заболевания описывается В.В.Николаевой, как провоцирующая кризис психического развития в целом и развития личности в частности. Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития. Суть патогенного воздействия болезни на личность: массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов. Центральный психологический механизм личностных изменений - перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья.

Критерии, по которым личность считается измененной (В.В.Николаева):

1. Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии). 2. Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив «самообслуживания» при ипохондрии). 3. Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется). 4. Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. 5. Нарушение степени критичности и самоконтроля.

При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность.

Можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии. Исключение составляют психосоматические заболевания.

При сердечно-сосудистых заболеваниях - Р. Джонсон - «социокультуральная символика сердца». Связано это с тем значением, которое придает человек сердцу. У больных отмечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчивость, несдержанность.

Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического параметра (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Имеется обширная литература, посвященная анализу личностных особенностей больных диабетом, выявляющихся еще до манифестации заболевания. Такие черты как эгоцентризм, раздражительность, капризность и несдержанность. «Среди больных диабетом чаще, чем в среднем населении, встречаются люди интеллигентные и энергичные».

Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Здесь важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. Из психологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов.

42. Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: дефекты тела и органов чувств.

В силу особой значимости для любого человека существенных и заметных изменений внешности человека можно говорить о типичности и специфичности психологических девиаций при косметических дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено несколькими причинами, среди которых выделяется значимость социального статуса человека с каким-либо дефектом и отношением к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. Такие пациенты становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.

Заикание - нарушаться вся система личностных отношений. Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия).

Психологические особенности слепых я глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушавие, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

Многие пациенты сексологического профиля, говоря о собственной патологии, часто употребляют термин «дефект». Суть «сексуального дефекта» - резкое снижение самооценки из-за сексологических расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции). Тут 2 вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру — экстрапунитивный тип реагирования. Типичным является попытка скрывать наличие сексуальных симптомов и проблем в силу их не престижности и стыда.

Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект» (в том числе, интеллектуальный). Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. Они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов.