Вывихи предплечья.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют до 27% всех вывихов.

Классификация.

1. вывихи обеих костей предплечья:

- кзади + кнаружи, кнутри;

- кпереди+ кнаружи, кнутри;

- расходящийся вывих.

2. вывих одной лучевой кости:

- кпереди;

- кзади;

- кнаружи.

3. вывих одной локтевой кости:

- кзади;

- кпереди;

- кнутри.

Многообразие смещения костей предплечья при вывихах обусловлено спецификой механизма травмы.

Вывихи обеих костей предплечья чаще всего происходят кзади (80%), реже – кпереди. Изолированные вывихи одной из костей предплечья встречаются чрезвычайно редко у взрослых и чаще всего они сочетаются с переломом противоположной кости (повреждения Монтеджа, и Голиацци).

Задний вывих костей предплечья. Возникает в результате падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе (рис.7, 8)

Рис.7. Механизм образования заднего Рис.8.Схема заднего вывиха Вывиха предплечья предплечья

Диагноз ставится на основании деформации сустава. Область его увеличена в окружности, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении. Активные движения невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше линии надмыщелков. В локтевом сгибе определяется эпифиз плеча.

Лечение заднего вывиха предпочтительнее производить под наркозом, но при невозможности последнего допускается местная анестезия (введение в полость локтевого сустава 10-15мл 1% р-ра лидокаина). Больного укладывают на спину на стол при отведенной в плечевом и согнутой в локтевом суставах руке так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает первые пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис.9).

Рис. 9. Вправление заднего вывиха предплечья.

В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления делают рентгеновский снимок.

Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой повязкой на 10-12 дней, после чего назначают лечебную гимнастику – осторожную в первые дни и более активную с 10-дня. Применять тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж нежелательно, т.к. это может вызвать развитие оссификатов в области локтевого сустава и ограничить его функцию.

Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней.

Передний вывих костей предплечья. Возникает вследствие падения на локтевой отросток при согнутом в локтевой суставе предплечья (рис.10, 11)

При вывихе костей предплечья кпереди отмечается закругленная форма локтевого сустава, относительное укорочение плеча и удлинение предплечья. Конечность принимает вынужденное положение – сгибание в локтевом суставе меньше 90^о. Локтевой отросток не пальпируется, на его месте имеется западание мягких тканей, в области локтевого сгиба появляется костный выступ – венечный отросток. Активные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных движений ощущается пружинистое сопротивление.

Вывих предплечья кпереди вправляется в положении больного лежа на спине с укладыванием поврежденной руки на приставной столик в положении отведения плеча до угла 90^о. Обезболивание предпочтительно общее. При невозможности – местное.

При вправлении необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья. Хирург постепенно сгибает руку в локтевом суставе. При максимальном сгибании предплечья и фиксированном плече (рис.12)

Рис. 12 Техника вправления переднего вывиха предплечья.

осуществляется тракция за проксимальный отдел предплечья с помощью матерчатой петли по направлению оси плеча. Как только хирург почувствовал, что предплечье сдвинулось в дистальном направлении, он постепенно разгибает его. В это время вывих вправляется. Фиксация локтевого сустава после вправления вывиха осуществляется задним гипсовым лонгетом на срок 10-12 дней. После этого срока назначается гимнастика.

Расходящийся вывих костей предплечья встречается редко. По сути является задним вывихом. Возникает при падении с упором на переразогнутую руку в локтевом суставе и имеет внешнее сходство с типичным задним вывихом.

Особенностью расходящегося вывиха является разрыв кольцевой связки лучевой кости, что приводит к расхождению костей предплечья и вывихиванию их с соответствующих сторон от мыщелков плечевой кости: лучевая кость – с наружной стороны, локтевая – с внутренней стороны.

Отличительной внешней особенностью дивергирующего вывиха является грубая деформация сустава, обусловленная выстоянием под кожей на задней поверхности сустава отдельно головки лучевой кости и локтевого отростка.

Лечебная тактика при этих вывихах аналогична тактике при устранении задних вывихов обеих костей предплечья.

Изолированный вывих головки лучевой кости. Изолированные вывихи головки лучевой кости чаще всего происходят кпереди, но у взрослых встречаются крайне редко. У взрослых эти вывихи сопровождаются разрывом кольцевой связки. У детей в возрасте до 5-6 лет головка выскальзывает из-под этой связки, поэтому изолированные вывихи и подвывихи головки лучевой кости у детей встречаются значительно чаще. Клинически это проявляется отеком, сглаживанием контуров локтевого сустава, пронацией предплечья, резкой болезненностью при движении предплечья. Большое значение в постановке диагноза имеет анамнез: механизм вывиха у детей типичен – тяга по оси предплечья и поворот плеча при фиксированной кисти (падение ребенка, которого ведут за руку).

При вправлении помощник удерживает нижнюю треть плеча больного. Хирург, захватив кисть больного, осуществляет вытяжение по оси предплечья и разгибает его (рис.13а), затем, произведя супинацию, надавливает на головку лучевой кости и одновременно сгибает предплечье (рис.13б).

Рис.13.Вправление изолированного вывиха головки лучевой