Способы обезболивания при транспортной иммобилизации

Несмотря на то, что транспортная иммобилизация при тщательном ее выполнении сама обеспечивает аналгезирующий эффект, при оказании первой медицинской помощи в боевых порядках войск, в очаге массовых поражений ее проведение сопровождается введением подкожно аналгетика из шприц-тюбика.

Важное место в профилактике шока занимают новокаиновые блокады. При закрытых переломах анестезию осуществляют путем введения раствора новокаина непосредственно в область перелома - в гематому (местная анестезия). Место пе­релома определяют на основании локальной боли, деформа­ции, патологической подвижности и, возможно, крепитации. После обработки кожи в области перелома раствором йода вводят длинную иглу между отломками кости в гематому, что подтверждается появлением крови в шприце с новокаином, а затем в область перелома вводят 1-2 %раствор новокаина

(рис. 1).

Рис. 1. Местная новокаиновая анестезия области перелома (в гематому).

При открытых переломах (в том числе огнестрельных) местная анестезия не эффективна, а потому выполняют футлярную анестезию по А.В. Вишневскому или проводниковую анестезию (рис. 2).

Рис. 2 Блокада области перелома:

1) футлярная (новокаин вводят под жгутом в мышечные влагалища сегмента;

2) инфильтрационная (новокаин вводят во все точки попе­речного сечения из нескольких точек по окружности).

Следует подчеркнуть несколько положительных момен­тов, выгодно отличающих проводниковое обезболивание. Прежде всего, оно позволяет оперировать на всех тканях и сег­ментах конечностей. Для выполнения проводниковой анесте­зии требуются минуты. Анестезия является методом выбора при проведении обезболивания в условиях массового поступ­ления травматологических больных. Ей присущи следующие положительные черты: эффективность (временное профилак­тическое и лечебное противошоковое действие), относительная простота, дешевизна, относительная безопасность.

Проводниковое обезболивание, обладая всеми достоин­ствами инфильтрационной анестезии, имеет и ряд преиму­ществ. К ним вносятся: сопутствующая мышечная релаксация, сохранение анатомических особенностей оперируемой области, большая ассептичность в отношении распространения гнойной инфекции.

Новокаиновые блокады являются мощным средством профилактики шока и борьбы с развившимся шоком.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

К повреждениям головы и шеи относятся: закрытые по­вреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление), пе­реломы свода и основания черепа, переломы челюстей, пере­ломы, вывихи и переломо-вывихи шейного отдела позвоночни­ка. Все эти повреждения являются тяжелыми, и при оказании доврачебной помощи особое внимание следует уделять транс­портной иммобилизации головы и шеи.

Протяженность зоны повреждения и физиологические особенности органов и систем, расположенных здесь, создают определенные трудности для применения стандартных шин. Так, при наложении иммобилизирующей повязки на голову и шею приходится фиксировать голову, шею, грудь. Повязки, как правило, громоздкие и неудобные для больного. Для им­мобилизации головы и шеи используют стандартные лестнич­ные шины, из которых изготавливают специальную шину для головы - шину Башмакова.

Вначале моделируют по контуру головы, шеи и надплечья одну лестничную шину длиной 120 см в виде греческой буквы О, накладываемую во фронтальной плоскости. Вторую лест­ничную шину такой же длины моделируют в соответствии с контурами головы, задней поверхности шеи и спины в сагит­тальной плоскости. Затем обе шины связывают между собой, обертывают ватой и бинтами и прибинтовывают к пострадав­шему. Накладывать шину должны не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего я поднимает его, второй подкладывает и фиксирует шину. Расход материалов: лестнич­ные шины 120 см - 2 шт., вата 250 г, бинты 20 см на 7 м - 6 шт.

Удобна для фиксации головы и шеи шина Еланского. Она изготавливается из фанеры, состоит из двух одинаковых половин, скрепленных металлическими петлями. В разверну­том состоянии она представляет собой силуэт головы и туло­вища. Длина шины - 60 см, ширина - 40 см. В верхней части шины, соответствующей затылочной части головы, имеется овальная выемка (85 на 115 мм), на края которой набит ватно-клеенчатый валик толщиной 3-4 см. Петли прикреплены на задней стороне шины, а валик - на передней. Благодаря тако­му расположению петель шину можно легко складывать. По нижнему и боковым краям шины имеется 6 щелевидных от­верстий для проведения ремней или бинтов, фиксирующих шину к туловищу. В сложенном виде шина занимает мало мес­та и удобна для транспортировки.

Шину Еланского накладывают в положении лежа. Ее подкладывают сзади под спину и голову, а под затылочную об­ласть подкладывают ватно-марлевую подушечку 20 на 20 см. Ниже затылка в область задней поверхности шеи помещают ватный валик. Шину фиксируют к голове бинтом. Шина удоб­на тем, что она совершенно устраняет сгибательные и боковые движения головы и допускает вращательные движения вдоль оси позвоночника, необходимые для переворачивания головы в стороны при наступлении рвоты.

При переломе нижней челюсти для ее шинирования ис­пользуют пращевидную повязку из бинта. Для иммобилизации челюсти можно применять дощечку, кусок фанеры или карто­на размером 10 на 5 см, которые обертывают ватой и бинтом, помещают под подбородок и прибинтовывают к голове.

Шейный отдел позвоночника следует фиксировать картонно-марлевым воротником Шанца. Изготавливают его сле­дующим образом: из куска картона делают фигурную заготовку размером 430 на 140 мм, затем ее обертывают ватой и марлей, на концах пришивают по 2 завязки. Такая повязка довольно прочно фиксирует шейный отдел позвоночника и при­меняется как средство не только транспортной, но и лечебной иммобилизация.

Можно использовать уже упомянутые выше шины Башмакова и Еланского.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР

Ребра вместе с грудиной и позвоночником составляют ос­тов грудной клетки, в которой находятся жизненно важные органы: сердце, легкие, крупные сосуды. Травма груди и пере­ломы бедер могут явиться причиной тяжелых расстройств функции дыхания, и привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, кровотечение со значительной кровопотерей, эмфизема, плевропульмональный шок. Наиболее тяжелые рас­стройства развиваются при так называемых «окончатых», или флотирующих, переломах ребер, когда развивается парадок­сальное дыхание, ведущее к нарушению легочного газообмена.

При изолированных переломах 1-2 ребер иммобилизирующую повязку не накладывают. Показанием к иммобилиза­ции являются множественные переломы - более трех на одной или обеих половинах грудной клетки либо двойные переломы.

Для иммобилизации ребер можно применить простую тугую бинтовую повязку на грудь с «портупеей». Для большей прочности туры бинта можно смачивать Kлеолом. Можно сде­лать лейкопластырную повязку, накладывая черепицеобразно длинные полосы липкого пластыря от грудины до позвоноч­ника.

Тугое бинтование производят на выдохе, иначе повязка будет свободной. Такая повязка фиксирует поврежденные реб­ра, однако она значительно ограничивает дыхательные экскур­сии грудной клетки, что ведет к снижению вентиляции легких и связанным с этим осложнениям - пневмониям. В связи с этим в последние годы от таких повязок отказываются, приме­няя обезболивающие - блокаду межреберных нервов.

Что касается внешней фиксации при «окончатых» пере­ломах, то она осуществляется шиной И.А.Витюгова - пласт­массовой стандартной шиной или куском пластинки из пласт­массы размером 25 на 15 см с отверстиями в ней. Мягкие ткани грудной клетки прошивают нитями, которые фиксируют к пластинке. Такая иммобилизация осуществляется только вра­чом.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы трудного и поясничного отделов позвоночника составляют 75 % всех его повреждений. Чаще всего встречаются компрессионные и оскольчатые переломы — как неослож­ненные, так и осложненные.

Иммобилизация при переломах трудного и поясничного отделов осуществляется вакуумными иммобилизирующими но­силками.

Пострадавшего перекладывают на носилки, закрепляют на нем лямки съемного днища, под голову кладут небольшой валик. Резиново-тканевую оболочку фиксируют вокруг тела шнуром, затем присоединяют насос и откачивают из нее воз­дух. Время, необходимое для создания отрицательного давле­ния - 500 мм рт.ст., - 8 мин. Носилки приобретают жест­кость, достаточную для хорошей иммобилизации позвоночни­ка.

При отсутствии иммобилизирующих вакуумных носилок можно пользоваться стандартными шинами — лестничными и фанерными длинными, которые укладывают в продольном на­правлении, связывают между собой и укрепляют тремя попе­речными короткими шинами.

Расход материалов: шины лестничные длиной 120 см - 4 шт., длиной 80 см - 3 шт. (фанерные 7 шт.), вата - 1 кг, бинт 20 см на 7 м - 8 шт.

В качестве подручных средств можно использовать доски, шит и т.д.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Переломы ключицы. Фиксация осуществляется мягкими повязками. Перед наложением повязки оба плеча отводят кза­ди (наилучшее положение для сопоставления фрагментов клю­чицы) и в таком положении накладывают 8-образную повязку Шарашенидзе, кольца Дельбе либо крестообразную повязку.

Можно осуществить иммобилизацию, фиксировав руку к ту­ловищу повязкой Дезо или просто подвесив конечность на стороне повреждения на косынку.

Переломы лопатки. Иммобилизациязация осуществляется под­вешиванием конечности на косынке или прибинтовыванием ее к туловищу. Перед наложением повязки в подмышечную впа­дину следует вложить ватно-марлевый валик для отведения плеча. Эффективная иммобилизация при переломах лопатки осуществляется путем наложения лестничной шины на всю верхнюю конечность (как при переломе плеча).

Переломы плеча и смежных суставов. Транспортная им­мобилизация при закрытых и открытых переломах плечевой кости, закрытых и открытых вывихах плеча, повреждениях локтевого сустава осуществляется большой стандартной лест­ничной шиной длиной 120 см, которая должна захватывать всю поврежденную конечность от пальцев до надплечья здоро­вой стороны. Предварительно шину подготавливают: оберты­вают ее ватой и укрепляют бинтами. К концам шины (по уг­лам) привязывают по 2 марлевые тесемки длиной 75-100 см каждая. На расстоянии, равном длине предплечья пострадав­шего (40-45 см), шину изгибают под прямым углом, а затем прикладывают к конечности и производят ее дальнейшее мо­делирование. Накладывающий шину может моделировать ее на себе: ставит в образованный угол шины свой локоть (правой или левой рукой, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение), захватывает рукой другой конец шины с тесемками и пригибает его к спине - получает­ся изгиб шины, по конфигурации соответствующий изгибам плеча и спины. Моделировку шины делают либо стоя, либо сидя с помощью стола (рис. 3,).

Рис. 3. Транспортная иммобилизация с помощью проволочной шины Крамера при диафизарном перелом» предплечья (а) и плеча (б).

Шину накладывают на поврежденное плечо постра­давшего и создают правильное (физиологическое) положение: выводят плечо на 30^о вперед, в подмышечную впадину вклады­вают комок ваты; концы марлевых тесемок, идущих от сво­бодного заднего конца шины, используют для фиксации кон­ца шины к надплечью, а концы, идущие от переднего конца шины, привязывают ко второму концу шины на предплечье. Положение кисти — среднее между пронацией и супинацией. В кулак вкладывают ватно-марлевый тампон. Затем шину фик­сируют бинтами к конечности и туловищу или подвешивают на косынке.

Расход материала: шина лестничная - 1 шт., вата - 250 г, бинты 15 см на 7 м - 3 шт.

Перелом предплечья, кисти и пальцев. Для иммобилиза­ции предплечья используют малую проволочную шину длиной 80 см. Ее сгибают под углом 90° на уровне локтевого сустава, обертывают ватой и бинтом. Длина ее — от кончиков пальцев до средней трети плеча. Кисть должна быть повернута в сто­рону туловища и зафиксирована в положении тыльного сгиба­ния в лучезапястном суставе. В кисть вкладывают ватно-марлевый валик (рис.3, б).

Расход материала: шина - 1 шт., вата - 150 г, бинты 15 см на 7м - 3 шт. При отсутствии проволочной шины можно использовать фанерную или пластмассовую. Из под­ручных средств иммобилизации предплечья можно применять: дощечки, хворост, косынку.

При повреждении лучезапястного сустава и кисти можно использовать любые из уже упомянутых шин. Шина должна захватывать все предплечье, кисть, пальцы. Пальцы должны быть согнуты в пястно-фаланговых суставах, большой палец устанавливается в положении противопоставления к 3-му пальцу, а кисть - ладонью к животу и в положении неболь­шого тыльного сгибания.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

Повреждения таза занимают особое место среди всех по­вреждений опорно-двигательного аппарата. В 15-20 % случаев они сопровождаются повреждениями тазовых органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

В 30 % случаев у пострадавших развивается травматиче­ский шок. Это бывает при переломах с нарушением тазового кольца, когда имеются переломы переднего и заднего отделов таза, как правило, со смещением фрагментов (переломы типа Мальгеля). Именно эти тяжелые повреждения сопровождаются обширными кровоизлияниями в клетчатку тазовой области, массовой кровопотерей от 2 до 3 л, что, конечно же, ведет к тяжелому шоку. В связи с этим при оказании неотложной по­мощи важное место должно уделяться транспортной иммоби­лизации при любых переломах таза. Иммобилизация осуществ­ляется либо стандартной шиной, либо импровизированными средствами.

Стандартная шина - носилки иммобилизирующие, ва­куумные. Носилки раскрывают, расправляют съемное днище, осторожно перекладывают на него пострадавшего и закрепля­ют держателем. Под резиново-тканевый мешок до откачивания из него воздуха накладывают валик в поперечном направлении на уровне коленных суставов. После этого носилки зашнуро­вывают, немного приподнимают туловище и откачивают воз­дух из резиново-тканевого мешка. После придания носилкам необходимой жесткости валик убирают и прекращают поддер­живать туловище.

Импровизированные средства. Пострадавшего укладывают на носилки (лучше жесткие) и фиксируют таз полотенцами, бинтами, простынями. Ноги сгибают в тазобедренных и ко­ленных суставах под углом 45°, для чего под колени подкладывают валик из одежды и разводят в стороны, создавая так на­зываемое положение лягушки (положение по Волковичу). (рис.4).

Рис.4. Положение по Волковичу

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРА И СМЕЖНЫХ СУСТАВОВ

Различают переломы бедра в проксимальном отделе, пе­реломы диафиза в дистальном отделе. Переломы проксималь­ного отдела (шейки и вертельной области) встречаются пре­имущественно в пожилом возрасте. Самым частым видом пе­реломов бедренной кости являются переломы диафиза. Эти переломы, как правило, сопровождаются значительным сме­щением фрагментов. В клиническом плане это тяжелый вид переломов, так как сопровождается кровотечением до 2 л, что ведет к развитию травматического шока.

Оказывать помощь приходится ж при вывихах в крупных суставах - тазобедренном и коленном. Особое внимание сле­дует обратить на вывих голени, так как при этом нарушается кровообращение и иннервация вследствие сдавления или по­вреждения сосудов и нервов в подколенной области. Несвое­временное оказание помощи может привести к некрозу ко­нечности.

Таким образом, своевременная и качественная транс­портная иммобилизация при повреждении бедра и смежных суставов чрезвычайно важна.

Лучшей стандартной шиной, применяемой при повреж­дениях в области тазобедренного сустава, бедра, тяжелых внут­рисуставных повреждениях в коленном суставе, является дистракционная шина Дитерихса. Ее накладывают в следующем порядке:

1. Область голеностопного сустава покрывают слоем ваты
и прибинтовывают подошвенную часть шины (стопу) к стопе,
обращая внимание на прочную фиксацию пятки, иначе повяз­ка будет сползать и вытяжение за стопу достигнуто не будет.

2. Внутреннюю и наружную бранши шины раздвигают
на такую длину, чтобы, упираясь костыликами наружной ши­ны в подмышечную впадину, а внутренней - в промежность,
края их выступали за край подошвы на 10-12 см.

3. Бранши шин фиксируют, края их проводят через про­волочные скобы деревянной подошвы (стопки), прикладывают
к боковым поверхностям конечности и туловища с использо­ванием ватно- марлевых повязок. Прикрепляют шину к туло­вищу лямками, тесьмой, поясом через щели верхней части
бранши. С целью устранения провисания, лучшей иммобили­зации и создания некоторого сгибания в коленном суставе для
расслабления мышц по задней поверхности поврежденной ко­нечности укладывают лестничную шину, которую тщательно
моделируют и хорошо обертывают ватой и марлей.

4. Осторожным потягиванием за стопу производят вытя­жение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конеч­ности не будет исправлена, а " костылики" обеих шин не уп­рутся прочно в паховую и подмышечную области. В этом по­ложении стопу фиксируют закруткой к нижней поперечной перекладине (рис.5).

Рис.5. Иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса при переломе бедра.

5. Обе бранши окончательно плотно фиксируют к ко­нечностям бинтом, а при необходимости длительной эвакуа­ции - гипсовыми кольцами. На конечности должно быть не менее трех гипсовых колец.

Расход материала: шина Дитерихса - 1 шт., шина лест­ничная - 1 шт., вата - 350 г, бинты широкие - 5-6 шт.

При отсутствии шины Дитерихса следует воспользовать­ся лестничными шинами. Их применяют следующим образом: две шины связывают вместе по длине, изгибая нижний край одной из шин на расстоянии 20 см от края в поперечном на­правлении. Эта удлиненная шина предназначена для наложе­ния по наружной поверхности туловища и поврежденной ко­нечности. Одну лестничную шину укладывают по внутренней поверхности бедра, четвертую шину - по задней поверхности конечности, причем она должна быть тщательно отмоделирована, чтобы имелось углубление для пятки, икроножной мыш­цы, небольшой угол сгибания в коленном суставе и подстопник. Все шины обертывают ватой, укладывают на конечность и фиксируют бинтами.

Расход материала: шины лестничные - 4 шт., вате - 400 г, бинт 15 см на 7 м - 8 шт.

Что касается подручных средств, то при отсутствии шин Дитерихса и лестничных, можно использовать доски, рейки, лыжи, пучки хвороста и другие предметы достаточной длины, чтобы обеспечить фиксацию в трех суставах поврежденной конечности: тазобедренном, коленном и голеностопном. Если же никаких подручных средств нет, то применяют фиксацию " нога к ноге": либо поврежденную конечность связывают со здоровой, либо (что гораздо лучше) поврежденную конечность укладывают на здоровую таким образом, чтобы подпяточная область поврежденной ноги лежала на передней поверхности голеностопного сустава здоровой ноги. В этом случае достига­ется наиболее физиологическое положение конечности, а при осторожном выпрямлении здоровой ноги происходит легкое вытяжение по оси.

При первой же возможности иммобилизация " нога» к ноге" или с помощью подручных средств должна быть заменена иммобилизацией табельными средствами.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГОЛЕНИ И СТОПЫ

Переломы голени, голеностопного сустава, стопы и пальцев довольно многочисленны (составляют около 1/4 всех переломов) и разнообразны.

Наиболее простым и быстрым способом иммобилизации голени и столы является наложение стандартных лестничных шин. Техника выполнения следующая: по задней поверхности голени и по подошвенной поверхности стопы укладывают длинную лестничную шину, предварительно изогнутую таким образом, чтобы стопа была под утлом 90° к оси голени и имел­ся изгиб соответственно выпуклости икроножной мышцы и пятки. Верхний конец должен доходить до середины бедра. Дополнительно по наружной и внутренней поверхности на­кладывают по одной шине, применяя ватную прокладку, и прибинтовывают.

В связи с тем, что часто возникающей предпосылкой к превращению закрытого перелома в открытый является натя­жение кожи на передней поверхности голени над проксималь­ным отломком большеберцовой кости, смещающимся кпереди при сокращении четырехглавой мышцы бедра, конечности придают положение разгибания в коленном суставе.

Расход материала: шина лестничная длиной 120 см - 1 шт., длиной 80 см - 2 шт. (или 2 фанерные), вата - 300 г, бинты 15 см на 7 м - 5 шт.

При переломе лодыжек, стопы, пальцев бывает достаточ­но наложения короткой лестничной шины от нижней границы коленного сустава до пальцев. В этом случае необходима толь­ко одна шина, расположенная на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Последняя должна нахо­диться в положении под прямым углом к голени. В области пятки и икроножной мышцы шину моделируют обязательно.

Рис.6. Иммобилизация костей голени

Расход материала: шина лестничная - 1 шт., вата - 150 г, бинты 15 см на 7 м - 3 шт.

Подручные средства для иммобилизации поврежденной голени и стопы: деревянные рейки, доски, картон, хворост и т.д. При отсутствии подручных материалов применяют им­мобилизацию по типу " нога к ноге".

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение понятия " транспортная иммобилизация".

2 Показания к транспортной иммобилизации.

3. Средства транспортной иммобилизации.

4. Основные правила транспортной иммобилизации.

5. Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации.

6. Способы обезболивания при переломах конечностей.

7. Составные части шины Дитерихса, их назначение, поря­док наложения шины.

8. Ошибки при наложении шины Дитерихса.

9. Особенности транспортной иммобилизации при повреж­дениях плеча.

10. Особенности транспортной иммобилизации при повреж­дениях головы, позвоночника и таза.

Литература

1. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. - К.: Вища школа, 1986. - 591 с.

2. 2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія / А.П. Олекса. - К.: Вища школа, 1993.-511 с.

3. 3. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортопедія / Є.Т. Скляренко. - К.: Здоров'я, 2005. - 328 с.

4. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – К.: Здоровье, 1984. – 328 с.

5. Голка Г.Г. Травматологія та ортопедія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів / за ред. Голки Г.Г., Бур’янова О.А., Климовицького В.Г.- Вінниця: Нова Книга, 2014. – 416 с.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для студентов 5 курса

медицинских факультетов

Транспортная иммобилизация при переломах: Методические указания для самостоятельной работы студентов 5 кусов медицинских факультетов / Сост. Голка Г.Г., Фадеев О.Г., Рябов О.В. и др. – Харьков: ХНМУ, 2015. - с.

Составители: Голка Григорий Григорьевич

Фадеев Олег Геннадиевич

Рябов Олег Валентинович

Истомин Дмитрий Андреевич

Олейник Антон Александрович

Битчук Дмитрий Денисович

Ответственный за выпуск Голка Г.Г.