Рентгенологическая картина желудка в норме.

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собою валик с толстыми и максимально сближенными стенками. На хороших снимках различимо изображение стенок желудка толщиной 1, 5-0, 3 см. Достаточно четко стенки спавшегося желудка отображаются при УЗИ – на сонограммах.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардии в тело, синус, и антральный отдел. Уже после первых маленьких глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка – появляется рельеф внутренней поверхности органа. Это складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка. По мере раздувания желудка воздухом складки меняют свою форму и толщину и в конце концов исчезают. На снимках появляется изображение своеобразного ячеистого рисунка – тонкий рельеф внутренней поверхности желудка. Его образуют овальные и округлые возвышения величиной в 2 – 3 мм – ареолы (желудочные поля). Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей порции контрастной массы желудок при вертикальном положении тела приобретает форму крючка. В нем выделяются основные отделы: свод тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардии называют кардиальной частью (в ней выделяют супра- и субкардиальный отделы) Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Наибольшую часть антрального отдела перед привратником – протяженностью 2-3 см – имеют предпривратниковым (пре пилорическим) отделом Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставления с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Важное значение в диагностике различных заболеваний желудка имеет рентгенологическое исследование. К его проведению больной должен быть подготовлен. Перед рентгенологическим исследованием испытуемый в течение 12 часов не должен принимать пищу, а также сильных слабительных средств, которые, вызывая раздражение слизистой оболочки желудка, изменяют ее рельеф. Перед рентгенологическим исследованием следует провести клинико-лабораторное обследование больного и изучить состояние секреторной функции желудка. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно используют бариевую взвесь. Для ее приготовления берется 100 г сульфата бария на 80 мл воды. Сернокислый барий просеивают через сито и кратковременно кипятят в воде. В ряде случаев прибегают к двойному контрастированию, при котором, наряду с бариевой взвесью, в желудок вводят воздух кислород или углекислоту.

Существует определенная последовательность проведения рентгенологического обследования больного.Вначале производится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, при которой определяется состояние газового пузыря, изучается рельеф слизистой оболочки антрального отдела желудка и его тела. Кроме того, определяют положение и смещаемость желудка, его тонус и состояние моторно-эвакуаторной функции.

Серия обзорных и прицельных снимков, произведенных во время рентгенологического обследования больного, позволяет изучить рельеф слизистой оболочки желудка и выявить неровности контуров контрастной массы. Обзорные рентгенограммы области газового пузыря следует делать до начала контрастирования желудка. Форма газового пузыря может быть различной, в зависимости от тонуса стенок желудка. После того как больной выпивает первые глотки контрастной массы, бариевая взвесь скапливается под газовым пузырем и образует < бариевый клин>.При нормальном тонусе желудка < бариевый клин> медленно продвигается к привратниковой части желудка. Газовый пузырь нормотоничного желудка имеет шаровидную форму. При пониженном тонусе желудка наблюдается быстрое продвижение контрастной массы к антральной части, где бариевая смесь принимает форму широкой чаши.

Газовый пузырь гипотоничного желудка имеет удлиненную грушевидную форму.При гипертонусе желудок чаще имеет небольшие размеры (микрогастрия) и форму рога. Контрастная масса задерживается в его верхней части и принимает форму укороченного клина или клина с широким основанием. Продвижение бариевой массы в антральной части желудка происходит с затруднением, медленно.

При рентгенологическом исследовании устанавливается форма желудка.

Основных форм желудка две: крючка и рога. Желудок в форме рога обычно встречается у тучных людей, что обусловлено высоким расположением антрального отдела у этого контингента обследуемых. Если при рентгенологическом исследовании перевести такого человека в первое косое положение, его желудок приобретает форму крючка. При выраженной функциональной и органической патологии желудка наблюдается истинная рогообразная форма.

Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка также необходимы определенные мероприятия. Чтобы слизистая оболочка была лучше видна при рентгенологическом исследовании, следует обмазать внутреннюю поверхность верхнего отдела желудка бариевой взвесью. Для этого, после того как больной выпьет контрастное вещество, его переводят в горизонтальное положение: лежа на спине с приподнятым тазом, на живот, правый и левый бок. При этом достигается смазывание слизистой оболочки желудка рентгеноконтрастным веществом. Сразу же после окончания этой манипуляции делают несколько прицельных рентгенограмм.

Для полноценного рентгенологического исследования всех участков желудка прибегают к растягиванию его верхнего отдела. Для этого существует несколько методов. Простейшим из них является следующий: больной без остановок мелкими глотками выпивает рентгеноконтрастную взвесь. Каждый глоток сопровождается заглатыванием воздуха. Этот прием не всегда дает нужные результаты. В ряде случаев приходится дополнительно раздувать верхний отдел желудка специальными газообразующими смесями, состоящими из натрия бикарбоната и слабого раствора уксусной или лимонной кислоты. Подобные < шипучки> лучше готовить на бариевой взвеси. Следует помнить, что применение < шипучек> может сопровождаться перерастяжением верхнего отдела желудка, что затрудняет выявление патологических изменений слизистой оболочки этих участков.

Для дозированного раздувания газового пузыря можно использовать баллон Ричардсона, присоединенный к дуоденальному зонду, введенному в пищевод.

Проведению дифференциальной диагностики помогает дополнительное рентгенологическое исследование в условиях пневмоперитонеума. Кроме того, в ряде случаев дополнительно прибегают к методике париетографии. В ее основе лежит контрастирование стенок желудка слоями газа, введенного в брюшную полость и в просвет желудка (сочетание пневмоперитонеума с раздуванием полости желудка 300-400 мл воздуха).

После обзорных рентгенограмм, сделанных в различных положениях больного, приступают к томографии, позволяющей установить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли желудка и точно определить границы пораженных отделов.

Важное значение в рентгенологическом исследовании желудка отводится изучению его моторной и эвакуаторной функций. По характеру перистальтических сокращений желудка можно судить об эластичности его стенок. При злокачественных опухолях отмечается ослабевание перистальтических волн в патологически измененных отделах желудка. О характере перистальтических волн судят по их глубине и частоте. Глубина перистальтических волн может быть поверхностной, средней, глубокой и сегментирующей; частота - спокойной, вялой, живой.В разных положениях исследуемого видны перистальтические волны в определенных отделах желудка. Так, в вертикальном положении больного становятся заметными перистальтические волны со средней части тела желудка.

При горизонтальном положении доступны осмотру перистальтические волны в его проксимальных отделах. Наличие или отсутствие желудочной перистальтики позволяет определить метод полиграфии, при котором на одну и ту же рентгеновскую пластинку делают несколько снимков при задержанном дыхании больного.

Одним из методов изучения моторной функции желудка является его рентгенокимографическое исследование, от которого в настоящее время практически отказались из-за высокой лучевой нагрузки, с которой он сопряжен.Позже был предложен метод рентгенокинематографии, позволяющий изучать состояние и моторику желудочных стенок.

Для исследования эвакуаторной функции желудка определяют время его опорожнения от бариевой взвеси, которое в норме составляет от 1, 5 до 2 часов. Одновременно, при наблюдении за опорожнением желудка от рентгеноконтрастного вещества, изучают и функцию привратника. У здоровых людей его открытие происходит в течение первых пяти минут.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров. Диагностика рака толстой кишкиКроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) — толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия— осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография — контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку — используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии — продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Пропедевтика внутренних заболеваний: В.Х.Василенко, А.Л.Гребнев, В.С.Голочевская. 1989 г.

2. Шнигер Н.У Рентгенодиагностика прямой и ободочной кишки 1989г

3. Портной Л.М. Ц.Вестн. рентгенолог. 1992 №3

4. Линденбратен, Королюк Мед.радиология и рентгенология

5. Основы современной клинической онкологии. — Саратов: Слово, 1995.

6. журнал «Вместе против рака», №3, 2005г.Авторы: Профессор В.В. Пророков, кандидат медицинских наук Н.Ю.Залит, Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва.