Параоссальная. Если сращение протекает с преимущественным образованием интермедиальной и эндостальной мозолей его принято называть п е р в и ч н ы м

Периостальная Рис. 1

Эндостальная

Интермедиарная

Параоссальная

Если сращение протекает с преимущественным образованием интермедиальной и эндостальной мозолей его принято называть п е р в и ч н ы м. Оно наступает в более короткие сроки и является наиболее полноценным. Необходимыми условиями для формирования первичного сращения являются: анатомичная репозиция отломков, стабильная фиксация их и сохранность внутрикостного кровоснабжения концов отломков.

При отсутствии этих условий (смещение отломков, подвижность их в процессе лечения, нарушение внутрикостного кровоснабжения концов отломков) основная роль в мозолеобразовании принадлежит надкостнице, которая обладает высокой репаративной способностью. Вначале формируется периостальная мозоль, которая обездвиживает отломков, а затем эндостальное и интермедиальное сращение. Такой тип мозолеобразования принято называть в т о р и ч н ы м и протекает оно более длительно, чем при первичном.

Процесс трансформации гематомы в костную мозоль претерпевает несколько последовательных стадий, которые характеризуются сложными гистохимическими, нейрогуморальными и морфологическими преобразованиями.

I стадия – катаболическая длится до 10 дней с момента возникновения перелома. Характеризуется образованием гематомы, содержащей различные малодифференцированные и недифференцированные клеточные элементы, медиаторы воспаления (асептическое воспаление).

II стадия – анаболическая длится в последующие 3-4 недели. Протекает на фоне повышенной концентрации анаболических гормонов, которые способствуют пролиферации и дифференциации клеточных элементов гематомы в клетки остеидного и хондроидного ряда.

К концу этой стадии формирующаяся костная мозоль представлена грубоволокнистым (коллагеновые волокна) муфтообразным образованием, плотно охватывающем концы отломком, что предотвращает возможность их смещения по длине и ширине.

III стадия – ангиогенная длится последующие 2-3 месяца. Сущность этой стадии в формировании кровоснабжения грубоволокнистого регенерата, обеспечивается транспорт солей фосфора, кальция и других микроэлементов, что приводит к более высокой диференции клеточных структур в остеоидную ткань и минфализации.

К концу этой стадии сформировавшийся регенерат мофологически представлен костной тканью с хаотичным расположением костных балок. Конец этой стадии манифестирует клиническое выздоровление больного.

IV стадия – костной перестройки или реституции костной мозоли. Особого клинического значения она не имеет. Значимость ее состоит в том, что под действием осевой нагрузки конечности и функции восстанавливается гистологическая структура костной ткани в месте перелома. Хаотично расположенные костные балочки, попадающие в линии осевых нагрузок, постепенно начинают продольно ориентироваться, остальные же компоненты костной мозоли (периостальный, эндостальный) редуцируются.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Различают к о н с е р в а т и в н ы й и о п е р а т и в н ы й способы. Консервативный способ подразделяется на ф и к с а ц и о н н ы й, э к с т е н з и о н н ы й и ф у н к ц и о н а л ь н ы й. Консервативный способ лечения переломов применяется в повседневной практике значительно чаще оперативного. Комплексное умелое применение консервативных методик дает, как правило, хорошие результаты. В этих случаях, когда консервативными методами нельзя добиться хороших результатов, применяют оперативный метод. Оперативный способ не должен противопоставляться консервативному, и наоборот. Оба способа применяются по строгим показаниям.

При лечении переломов любой локализации перед врачом стоит главная задача – добиться сопоставления отломков (репозиция) и надежного удержания (ретенция) их во вправленном положении до наступления сращения (консолидации).

Фиксационный метод лечения переломов является в историческом плане наиболее древнем. За многовековую историю его применения четко сформулированы показания: переломы без смещения отломков, переломы, которые поддаются закрытой репозиции и удержанию (ретенции) фиксирующими повязками (переломы с поперечной плоскостью перелома отломков).

Репозиция отломков достигается руками (ручная репозиция) или же с помощью специальных репозиционных аппаратов в условиях местного или общего обезболивания. В некоторых случаях может быть использована проводниковая анестезия, которая имеет несомненные преимущества перед другими видами обезболивания.

Наиболее часто используемым фиксирующим приспособлением с целью ретенции отломков является гипсовая повязка, но не исключено использование и других приспособлений: мягкотканно-бинтовые повязки Дезо, кольца Дельбе, клиновидная подушка и т.д.; из полимерных материалов – ортезы, корсеты, аппараты и т.д.

Замечено, что если наряду с этими условиями обеспечивается ранняя функция конечности в процессе лечения (движения в суставах, дозированная нагрузка), сращение переломов протекает более благоприятно.

После вправления фрагментов конечности следует придать определенное положение, способствующее удержанию фрагментов во вправленном положении. При этом удержать фрагменты во вправленном положении зачастую труднее, чем вправить (сопоставить) их. Для удержания отломков после их сопоставления приходится фиксировать конечность на длинный срок гипсовой повязкой, поэтому необходимо заботится о профилактике контрактур, наиболее неблагоприятных для последующих функций. В последующем для улучшения функции обязательны лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Фиксирующая повязка из гипса должна иметь тонкую ватно-марлевую подкладку: особенно на местах костных выступов (мыщелки, лодыжки и пр.), иначе в местах давления могут образоваться пролежни. Кроме того, она должна фиксировать минимум два смежных перелома сустава. После наложения фиксирующей повязки необходима контрольная рентгенография.

Таким образом, наряду с рядом достоинств фиксационный метод лечения (при несоблюдении необходимых требований к его выполнению) характеризуется и рядом недостатков:

- вторичное смещение отломков в процессе лечения;

- контрактуры суставов вследствие длительной их фиксации;

- образование пролежней в местах костных выступов;

- нарушение крово- и лимфообразования конечностей при чрезмерном сдавливании мягких тканей.

- Экстензионный метод лечения (постоянное вытяжение) в нашей стране был детально разработан харьковским ученым проф. М.И.Ситенко и его учениками – Н.П.Новаченко и Ф.Е.Эльяшберг.

В свою очередь он подразделяется на постоянное скелетное вытяжение (вытяжение непосредственно за кость) и накожное (клеевое или липкопластырное).

Показаниями к применению экстензионного метода лечения являются оскольчатые, косые и винтообразные переломы со смещением отломков по длине, ширине и под углом. Когда для их рендиции и удержания по вправленном положении необходимо осуществлять длительное (до 1 м-ца) тракционное воздействие за дистальный фрагмент. Это тракционное воздействие достигается с помощью системы грузов, обеспечивающих тягу в необходимых направлениях.

Метод скелетного вытяжения, наиболее часто применяемый в клинической практике, заключается в том, что через определенные участки дистального отломка кости проводится спица, к которой подвешиваются грузы. В таком случае тракционное усилие прикладывается непосредственно к кости, а применяемый груз может достигать существенной величины (7-15 кг).

При накожном вытяжении тракционное усилие последовательно передается через кожу, фасцию, мышцы и надкостницу на кость. Кроме того, вследствие слабого контакта клея с кожей груз больше 3-4 кг применить практически не удается.

Экстензионный метод лечения как основной и самостоятельный (до наступления консолидации переломов) показан при локализации переломов в метафизарных, метаэпифизарных и метадиафизарных отделах длинных трубчатых костей; при некоторых переломах костей таза и лопатки.

Как вспомогательный он может быть использован при подготовке больного к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде.

При лечении диафизарных переломов экстензионный метод используется как первый этап в консервативном лечении больного. После достижения репозиции отломков и удержания их во вправленном положении в течение 3-6 недель (момент образования в месте перелома фиброзной ткани с участками минерализации), что клинически определяется в виде тугой патологической подвижности в месте перелома – скелетное вытяжение демонтируется и лечение больного продолжается фиксационным методом до наступления полной консолидации.

Применение методик постоянного вытяжения требует соблюдения следующих основных правил:

дистальный отломок поврежденного сегмента укладывается по оси проксимального;

скелетное вытяжение поврежденного сегмента конечности должно сочетаться с клеевым вытяжением других сегментов этой же конечности, причем скелетную тягу следует накладывать за дистальный фрагмент поврежденного сегмента;

тяга, к которой прикреплен груз, должна располагаться строго в направлении длинной оси поврежденного сегмента;

на протяжении всего времени лечения больной должен активно двигать неповрежденными сегментами конечности.

Эффективность проводимого постоянного скелетного (клеевого) вытяжения контролируется путем осмотра конечности, сравнительного измерения ее длины и рентгенографии. Величина грузов, применяемых при скелетном вытяжении, в каждом отдельном случае зависит от трех основных показателей: степени смещения отломков по длине; давности травмы; возраста больного и мощности мускулатуры.

Функциональный метод лечения был разработан В.В.Гориневской и Е.Ф.Древинг. Он предусматривает при относительном покое раннюю функцию поврежденного сегмента или конечности.

Первоначально функциональный метод был применен при лечении некоторых стабильных повреждений позвоночника, в последующем он был распространен для лечения отдельных переломов костей таза, вколоченных переломов, околосуставных и внутрисуставных переломов у лиц пожилого возраста и соматически ослабленных.

В основу функционального метода заложена ранняя лечебная гимнастика в сочетании с обезболивающей терапией, физиотерапевтическими процедурами и массажем. Этим достигается восстановление мышечного тонуса поврежденного сегмента или конечности, что и является фиксирующим фактором (создание «мышечного корсета»).

В последние годы функциональный метод лечения применяется и при диафизарных переломах плечевой и большеберцовой костей без смещения отломков и целостности мышечно-фасциального футляра. При этом дополнительно используются облегченные фиксирующие приспособления в виде съемных туторов или гипсовых гильз, фиксирующих только поврежденный сегмент.

Оперативный способ лечения предусматривает обнажение отломков, их репозицию и фиксацию с помощью различных конструкций изготовленных из металла, полимерных материалов, корундовой керамики, аллокости и т.д. Но, наиболее часто в практике применяются конструкции из различных металлов как наиболее прочные и отвечающие принципам инертности, что обобщено в так называемый метод - металлоостеосинтез.

В зависимости от того, как фиксирующая конструкция располагается относительно кости этот метод подразделяется на несколько методик:

- накостный остеосинтез: конструкция в виде пластины располагается на кортикальном слое кости и фиксируется с помощью винтов;

- внутрикостный остеосинтез: конструкция в виде гвоздя, штифта вводится в костномозговой канал кости;

- репозиционный остеосинтез: конструкция в виде винтов, проволоки, обеспечивающие только репозицию отломков, но не обеспечивают надежную их фиксацию.

Оперативное лечение в последние годы значительно расширилось. Это связано с внедрением в широкую практику методик металлоостеосинтеза, современных методов обезболивания, а также антибактериальной терапии. Теперь больной с переломом любой локализации практически может быть прооперирован, конечно, по показаниям. В любом случае каждый метод лечения должен быть клинически целесообразен. Необходимо помнить, что операция, произведенная даже руками опытного хирурга, является дополнительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия повреждения. Всякое оперативное вмешательство при переломах должно рассматриваться с точки зрения, имеет ли оно преимущество перед консервативными методами лечения. Эти преимущества должны касаться двух основных факторов – качества и сроков сращения переломов. Показания к оперативному методу лечения переломов могут быть разделены на две группы – относительные и абсолютные.

К абсолютным показаниям относятся:

переломы с повреждениями сосудов и нервов;

невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения;

клинически и рентгенографические определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному при консервативном лечении (перфорация кожи отломком, пролежни, гиподинамические осложнения и т.д.);

переломы отдельных локализаций, требующие для консолидации идеальной репозиции и абсолютной неподвижности (медиальные переломы шейки бедренной кости).

К относительным показаниям относятся:

нежелание больного длительно находится в стационаре при лечении методом постоянного скелетного вытяжения;

отказ больных от громоздких и труднопереносимых фиксирующих приспособлений (гонитная, кокситная, торакобрахиальная гипсовые повязки).

За последние 40 лет в нашей стране и за рубежом широкое распространение получили различные конструкции компрессионно-дистракционных аппаратов, на основе которых разработаны многие методики оперативного лечения переломов, последствий переломов и заболеваний опорно-двигательной системы.

Показания к применению этого метода обширны:

различные по характеру плоскости излома и степени смещения отломков диафизарные переломы длинных трубчатых костей;

переломы, осложнившиеся гнойной инфекцией и нарушением консолидации;

метадиафизарные переломы, требующие для репозиции и ретенции длительного тракционного усилия.

В настоящее время наиболее популярны конструкции для компрессионно-дистракционного остеосинтеза двух видов – на основе предварительно напряженных спиц и на основе стержней. В нашей стране наибольшее распространение получили аппараты Илизарова, Ткаченко, Волкова-Оганесяна и др. Эти аппараты выпускаются медицинской промышленностью и применяются как для компрессии, так и для дистракции.

Аппарат Илизарова состоит из набора колец и дуг разного диаметра. Каждое кольцо состоит из двух шарнирно соединенных между собой полуколец с отверстиями через каждые 30^о. Для фиксации костных фрагментов через них проводятся перекрещивающиеся спицы Киршнера, которые напрягаются спиценатягивателем и крепятся к кольцу четырьмя перемещающимися на нем фигурными зажимами. Кольца соединяются между собой тремя-четырьмя резьбовыми шпильками, при помощи которых можно укорачивать или удлинять расстояние между кольцами навинчиванием или отвинчиванием гаек.

Стержневые аппараты базируются на принципе жесткой фиксации введенных через поперечник трубчатой кости (или толщу губчатой кости) металлических стержней. Свободные концы стержней, выстоящие над кожей, закрепляются с помощью разнообразных фиксирующих (связывающих) элементов в единую жесткую систему.

Компрессионно-дистракционные аппараты обеспечивают не только компрессию и дистракцию при максимально обездвиженных отломках, но позволяют производить и репозицию фрагментов.

Возможность репозиции отломков при лечении переломов является ценным преимуществом этого метода. При этом она может быть осуществлена постепенно путем дистракции даже в позднее время, в сроки до 3, 5 месяцев после перелома, с последующей компрессией отломков. Несомненно, этот период приобретает еще большее значение при лечении открытых переломов, особенно осложненных инфекцией ран, благодаря возможности проведения спиц или стержней в пределах здоровых тканей (внеочаговый остеосинтез), возможности ведения больного без гипсовой повязки, удобству наблюдения за раной и т.п.

От ортопеда-травматолога требуются уверенные знания в правильности выбора метода лечения больных с переломами костей с учетом показаний. Врач должен одинаково хорошо владеть всеми методами лечения, уметь правильно оценить общее состояние больного, морфологию перелома, положение фрагментов, оценить выраженность процессов регенерации кости по клиническим и рентгенологическим данным и не допускать необоснованных переходов от одного метода лечения к другому.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Определение понятия «перелом кости».

2. Какие виды переломов кости различают? Виды смещения фрагментов?

3. На основании каких симптомов можно установить диагноз перелома?

4. как определяются основные клинические симптомы переломов костей верхней и нижней конечностей?

5. Значение рентгенологического метода обследования в диагностике переломов костей конечностей?

6. Как правильно сформулировать и записать в истории болезни диагноз перелома?

7. Показания к фиксационному методу лечения переломов костей конечностей.

8. Показания к лечению переломов костей конечностей методом постоянного скелетного вытяжения.

9. Показания к оперативному методу лечения переломов костей конечностей.

10. В чем сущность компрессионно-дистракционного метода при лечении переломов?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бітчук Д.Д., Істомін А.Г, Хименко М.Ф., Марюхніч А.О. Травматологія та ортопедія: Збірник тестових завдань для поза аудиторної підготовки студентів до ліцензійних іспитів: Крок-2. – Харків: ХДМУ, НТУ «ХПІ», 2004.-224 с.

2. Новаченко Н.П., Эльяшберг Ф.Е. Постоянное вытяжение. – Киев: Госмедиздат, УССР, 1960. – 240 с.

3. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія – К.: Вища школа, 1993. – 511 с.

4. Погорельский М.А. Гипсовая техника. – Киев: Госмедиздат, УССР, 1961. – 187 с.

5. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортопедія – К.: Здоров’я, 2005. – 328 с.

6. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – К.: Здоровье, 1984. – 328 с.

7. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. – К.: Вища школа, 1986. – 591 с.