Лечение. • Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный отказ от алкоголя.

• Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный отказ от алкоголя.

• Соблюдение благоприятного для лечения режима труда, отдыха и питания. В компенсированной стадии цирроза печени больные могут выполнять работы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, длительной ходьбой или стоянием, следует избегать воздействия высокой или низкой температуры, инсоляции. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При выраженной активности и декомпенсации процесса показаны постельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5). В случае выявления симптомов печеночной недостаточности следует исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исчезают признаки интоксикации. Поваренную соль ограничивают, а при развитии асцита - исключают из рациона.

• Необходимы лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессов пищеварения и всасывания (прием пищеварительных ферментов, не содержащих желчь, - мезим*, панкреатин, креон*), устранение кишечного дисбактериоза (пробиотики, эубиотики), санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости и других сопутствующих острых и хронических заболеваний (при этом следует избегать гепатотоксичных антибиотиков).

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, вакцинаций, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе психотропных и снотворных средств.

При циррозе печени, вызванном HBV, показана терапия интерфероном. При наличии противопоказаний (главные - класс С по Чайлд-Пью, почечная недостаточность и др.) показана терапия ламивудином. Уменьшение виремии благоприятно сказывается на прогнозе. При циррозе печени, вызванном HCV, показана терапия интерфероном и рибавирином. При плохой переносимости и противопоказаниях от медикаментозной терапии отказываются.

При алкогольных циррозах печени проводят лечение эссенциальными фосфолипидами (эссенциале форте Н*), флавоноидами (препараты плодов расторопши пятнистой - карсил*, силимар*, экстракт листьев артишока - хофитол*).

Больные декомпенсированным неактивным или с минимальной активностью циррозом печени нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты, лекарственную терапию проводят патогенетическими и симптоматическими средствами. К ним относят дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введение 200-300 мл 5% раствора глюкозы*), эссенциале* по 2 капсулы 3 раза в день или препараты плодов расторопши пятнистой (карсил*, легалон*, силимар*), экстракт листьев артишока (хофитол*) по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2 мес 2-3 курса в год.

Декомпенсированный цирроз печени с признаками портальной гипертензии (кроме вышеперечисленных мероприятий) нуждается в лечении отечноасцитического синдрома. Лечение асцита

Первый этап - применение диеты с резким ограничением соли - до 1, 5 г натрия хлорида в сутки, но даже если пищу готовить без добавления соли, в ней будет содержаться ее 3-4 г. Поэтому следует исключить продукты, изначально содержащие натрий (колбасы, консервы, сыры, морепродукты). Количество вводимой жидкости должно составлять 800-1500 мл. Если на фоне гипонатриевой диеты не снижается масса тела на 300-400 г, и нет спонтанного диуреза, то назначают антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон*) 75-150 мг/сут. При отсутствии эффекта к спиронолактону добавляют фуросемид, далее - этакриновую кислоту (урегит*) и триампур* (гидрохлоротиазид + триамтерен). При резистентном (неконтролируемом) асците, угрозе разрыва тканей живота, дыхательной и сердечной недостаточности вследствие асцита проводят парацентез тонкой иглой с извлечением 3-4 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и белка, ведущих к печеночной недостаточности.

Консервативное лечение портальной гипертензии предусматривает также прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных терапевтических дозах и р-адреноблокаторы в дозах, снижающих ЧСС в покое на 25%. Такое лечение проводят в течение длительного времени (месяцы, годы), оно обязательно для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пищевода.

Медикаментозная терапия асцита включает введение белковых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического давления плазмы и содержания альбумина.

Для декомпрессии портальной системы показана операция - наложение портокавальных сосудистых анастомозов, в тактику входит наложение внутрипеченочного шунта. Показания к операции - варикозно расширенные вены пищевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение (спленэктомия) производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма.

Борьба с осложнениями.

• Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает:

- переливание свежезаготовленной крови дробно в объеме 100-200 мл, при необходимости повторно капельно;

- парентеральное введение менадиона натрия бисульфит (викасол*), хлорида кальция, аминокапроновой кислоты;

- внутривенное введение питуитрина*9 или вазопрессина* в 100-200 мл 5% раствора глюкозы* (препарат снижает давление в воротной вене);

- обтурационное тампонирование пищевода зондом с баллоном, желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта производят эндоскопическое склерозирование вен, обширные трансабдоминальные операции по перевязке вен сопровождаются очень высокой летальностью;

- для предупреждения постгеморрагической комы показаны удаление крови из кишечника назначением: осмотических слабительных, препаратов на основе лактулозы (дюфалак*), промывание желудка и откачивание содержимого через зонд;

- прием антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике (канамицин, стрептомицин) внутрь(антибиотики подавляют микрофлору кишечника, что значительно снижает бактериальный внутрикишечный протеолиз с образованием аммиака, индола, скатола и др.);

- парентеральное введение жидкости (в том числе полиглюкина*) до 2 л/сут.

Борьба с пищеводно-желудочным кровотечением не всегда заканчивается успешно, несмотря на весь комплекс мероприятий в 20-40% случаев наступает смертельный исход.

• Лечение печеночной комы требует введения всех препаратов внутривенно:

- для обезвреживания уже поступившего в кровь аммиака и других метаболитов - глутаминовой кислоты, орнитина;

- для улучшения обмена печеночных клеток - эссенциале*, витаминов группы В* и С*, тиоктовой (липоевой*) кислоты, препаратов калия, которые вводят в 5% растворе глюкозы* внутривенно капельно (за сутки - до 2-3 л);

- постоянно контролируют электролитный баланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов и буферных смесей: при развитии метаболического ацидоза вводят 200- 600 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут;

- антибиотики (мономицин*, канамицин, стрептомицин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

Печеночная кома при циррозе печени чаще всего заканчивается летальным исходом. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторожность в назначении диуретиков,