Патогенез та клінічні прояви захворювання

ДІАГНОСТИКА КІСТКОВО-СУГЛОБОВОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Методичні вказівки для студентів 5-го курсу медичних факультетів і лікарів інтернів

Затверджено

на засіданні кафедри

Протокол №6 від 4.12.2008 р.

Переглянуто та затверджено

на засіданні кафедри травматології та ортопедії

Протокол №1 від 30.08.2011 р.

Харків – 2008

Установа розробник Харківський національний медичний університет

Укладачі: Голка Григорій Григорович

Бітчук Дмитро Денисович

Паламарчук Владислав Валерійович

Гаркуша Максим Анатолійович

Відповідальний за випуск Г.Г. Голка

ВСТУП

Туберкульоз в дійсний час в Україні є однією з головних державних медико-соціальних проблем. В 1995 р. у нашій країні зареєстрована епідемія туберкульозу при тому епідемічна ситуація по цьому захворюванню прогресивно погіршується.

Кістково-суглобовий туберкульоз (КСТ) є складовою частиною великої проблеми туберкульозу й займає перше місце у структурі захворюваності та болісності серед позалегеневих форм туберкульозу.

Туберкульоз хребта та суглобів до цього часу є актуальною проблемою, бо у своєму розвитку він призводить до різкої деформації скелету та порушенню опорно-рухової функції у хворого, часто стає причиною інвалідності. Основними причинами виходу на інвалідність хворих кістково-суглобовим туберкульозом є пізня діагностика захворювання, невиправдано тривалий термін консервативно-ортопедичного лікування, низька питома вага хворих, які підлягали хірургічному лікуванню та пізні терміни його проведення.

Тому, однією з головних задач боротьби з цим захворюванням є активне вчасне виявлення цих форм туберкульозу, його правильна діагностика.

За даними МОЗ України, за останні 8 років динаміка активних форм захворювання на кістково-суглобовий туберкульоз поступово почала наростати. Показник на 100 тис населення збільшився від 1 до 1, 3.

У протитуберкульозних диспансерах України співвідношення осіб, що находяться на обліку, з легеневим та позалегеневим туберкульозом становить 10: 1. При цьому позалегеневий туберкульоз (ПЛТ) у порівнянні з туберкульозом легень находиться у тіні в наслідок низьких епідеміологічних показників.

Робота по виявленню всього позалегеневого туберкульозу находиться на дуже низькому рівні що неминуче веде до подальшого зменшення захворюваності та падінню питомої ваги ПЛТ в наслідок зростання показників по туберкульозу легень. В наслідок цього формується помилковий погляд про невелику значимість проблеми ПЛТ в Україні, зростає загроза згортання цієї служби у фтизіатрії. Важливо відмітити, що у високорозвинених країнах ПЛТ становить 20-40 % і свідчить про те, що у нашій країна не виявляється ¾ хворих з позалегеневим туберкульозом.

КСТ в сучасних умовах у 50-60 % випадків виявляється у задавненій стадії і має поширений та ускладнений характер. Активне і своєчасне розпізнавання туберкульозу представляє значні труднощі для більшості фахівців загальної лікувальної мережі. У зв’язку з цим вихід на інвалідність серед взятих на диспансерний облік хворих по різним локалізаціям находиться у межах від 30 до 80 % (Гарбуз А.Е. и др., 2002).

Захворюваність туберкульозом кісток і суглобів займає друге місце (2, 6 %) серед всіх клінічних форм цієї хвороби і перше місце (35, 5 %) серед туберкульозу позалегеневих локалізацій. Подібна тенденція спостерігається й у інших країнах (Фещенко Ю.І. та ін., 1998). Серед всіх хворих на туберкульоз кісток і суглобів хребет уражається у 40% випадків, кульшовий і колінний суглоби – по 20 %, решта суглоби – 20 %.

Відомо, що хворі КСТ, перед тим як попасти до спеціаліста фтизіо-ортопеда нерідко проходять довгий шлях, який лежить через прийоми невропатолога, терапевта, хірурга, лікування в різних стаціонарах з помилковими діагнозами. Тому, чим краще будуть знайомі з КСТ лікарі загальної лікувальної мережі, тим раніше будуть розпізнаватися початкові форми цього захворювання і тим рідше будуть зустрічатися діагностичні помилки.

ПАТОГЕНЕЗ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ

КСТ, як правило, розвивається вторинно в результаті переважно гематогенного розповсюдження туберкульозної інфекції із первинного осередку, що формується в органах дихання. Однак, нерідко практикуючі лікарі схильні абсолютизувати загальновідомі положення про гематогенний генез захворювання із осередку у легенях та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і рахувати невиявлення останнього досить вагомою підставою для відкидання туберкульозної етіології процесу в тих або інших органах. При цьому упускається з поля зору, що первинний осередок в легенях міг безслідно розсмоктатися задовго до виявлення процесу в інших органах. Тому лікарю-клініцисту важливо керуватися правилом, що для признання туберкульозної етіології запального процесу кістяка зовсім не обов’язкова наявність його або залишкових змін в легенях.

Загальна схема розвитку КСТ може бути представлена в наступному вигляді. Починаючись скритно у вигляді " первинного" оститу, захворювання проходить фазу яскраво вираженого патолого-анатомічного суглобового запального процесу, і знову переходить в скритий стан завдяки утворенню організмом примежового бар’єру, який у наступному може бути знову порушений, і тоді процес може спалахнути знову, але вже в інших формах. Отже, захворювання починається значно раніше тих клінічних проявлень, які добре відомі під назвою спондилітів, гонитів, кокситів та ін., а наступаюче затихання зовсім не свідчить про повну ліквідацію захворювання. Звичайна картина туберкульозного запалення суглоба – туберкульозний артрит, є лише центральною ланкою досить тривалого процесу, що має попередній і наступний періоди або фази.

Однією з найважливіших умов ефективності лікування КСТ є рання діагностика початкових форм специфічних уражень опорно-рухового апарата на початку розвитку таких грізних ускладнень як неврологічний дефіцит, великі напливні абсцеси, нориці, утворення " руїн суглоба". Діагностовані на початковому етапі свого розвитку, при умові використання сучасних методик, ці захворювання дають добрі результати лікування.

Труднощі діагностики початкових форм кістково-суглобового туберкульозу обумовлені не стільки скритим характером розвитку специфічного процесу і безсимптомністю його проявлення, скільки невірним трактуванням клініко-рентгенологічних ознак хвороби, а також даних лабораторних досліджень.

На початковому етапі розвитку КСТ звичайно проявляється загальними симптомами інтоксикації у вигляді слабкості, швидкій стомлюваності, порушенні сну, зниження апетиту, субфебрилітету, нічних потів. Достатньо часто захворювання перебігає малосимптомно зі стертою клінічною симптоматикою. Вираженість загальної симтоматики коливається в значних межах в залежності від об’єму, розповсюдженості та тривалості патологічного процесу, віку пацієнта, порушення функції уражених сусідніх органів, масивності і вірулентності туберкульозної інфекції та реактивності макроорганізму. Оскільки вона не патогномонічна для туберкульозу, а спостерігається і при інших захворюваннях, то наріжним каменем установлення специфічної етіології хвороби є контакт пацієнта з хворими на туберкульоз, наявність туберкульозу в інших органах або анамнезі.

Клінічна картина преартритичної (преспондилітичної) фази хворого у дитячому віці відрізняється яскравістю проявлення загальної реакції організму і значними руйнуваннями кісткової тканини. У дорослих пацієнтів захворювання розвивається і перебігає звичайно більш повільно, з менш вираженою загальною реакцією.

Найбільш ранні ознаки КСТ, особливо у дітей, частіше за все находять відображення в змінах загального стану організму. У них реакція організму на туберкульозну інфекцію виражається головним чином значними загальними функціональними розладами, зміною поведінки дитини: звичайна жвавість змінюється млявістю, появляється безпричинна дратливість, неспокійність, погіршується сон та апетит.

Важливим показником загальних змін є температурна реакція хворого. На ранньому етапі розвитку туберкульозний процес як у дітей, так і у дорослих нерідко перебігає з нормальною або субфебрільною температурою, яка може мати непостійний характер. Більш стійко держиться і більш виражена температура тіла у тих хворих, у яких поряд з кістковим ураженням, є специфічні зміни інших органів або у яких навколосуглобовий туберкульозний осередок прогресує і втягує до запалення сусідні тканини. Раптовий прорив осередку у суглоб супроводжується значним підвищенням температури, але і у цих випадках вона звичайно не перевищує 38, 0-38, 5° і держиться не більш двох-трьох тижнів, а до тих пір, поки осередок залишається розташованим у товщі кістки і находиться удалиним від прикріплення синовіальної оболонки або кортикального шару кістки, він залишається клінічно " мовчазливим". Але коли осередок розташовується безпосередньо під суглобовим хрящем або специфічний процес втягує до запалення кортикальний шар, надкісницю та синовіальну оболонку, у сусідніх з осередком м’яких тканинах або у суглобі з’являються ознаки запалення. Це запалення спочатку має неспецифічний реактивний характер і фактично є самим початковим клінічним проявленням туберкульозного процесу у кістці. Клініка преартритичній фази характеризується наступними ознаками: болі, які мають характер, що проходить, кульгавість, що перемежовується, болісна або безболісна припухлість суглоба, іноді випіт у ньому, нерідко зникаючий при спокої.

При доброму загальному стані у хворих можуть наступати спонтанні болі, звичайно нічні. Діти при відсутності будь яких скарг вдень в першу половину ночі часто скрикують. Це пояснюється тим, що у несплячому стані вражений суглоб або хребет у них находиться під захистом декількох напружених м’язів, під час сну здійснюється розслаблення їх, чим і пояснюється раптове появлення болю.

Пацієнти із захворюваннями опорно-рухового апарату, клінічні проявлення яких мають подібність до туберкульозу відповідних локалізацій, нерідко скриваються під маскою неспецифічних захворювань. При туберкульозі хребта, наприклад, оперізуючи болі у грудній клітині нерідко розглядаються як міжреберна невралгія; іррадуючи болі у животі іноді приймають за язву шлунку, хронічний холецистит, апендицит та ін.

Розвиток туберкульозного оститу супроводжується не тільки реактивними змінами у суглобі, але і появленням ірадіруючих болів. При наявності, наприклад, кісткового осередку поблизу кульшового суглоба болі нерідко локалізуються у колінному суглобі.

До найбільш ранніх клінічних симптомів відносяться також потовщення шкірної складки на хворій кінцівці – симптом Олександрова. Ця ознака, як і знижений тонус м’язів обумовлена раннім порушенням трофіки тканин, яке викликається нервоворефлекторно туберкульозним осередком.

Одним з початкових проявлень кістково-суглобового туберкульозу є також порушення функції суглоба у вигляді обмежень рухів, ступень яких може бути різно виражена і залежить головним чином від активності запальних змін у тканинах суглобів і має рефлекторний характер, як захисна реакція на запалення у суглобі. Цим пояснюється і ранній симптом " м’язової пильності", який полягає у тому, що замість плавного переходу кінцівки із одного положення до іншого повільні пасивні рухи можуть бути перервними, так як хворий то затримує кінцівку, то знову її відпускає.

У дітей важливим раннім і достовірним клінічним симптомом наявності у епіфізі або метафізі туберкульозного оститу є подовження кінцівки. Ця ознака спостерігається особливо часто при локалізації кісткових осередків поблизу колінного і кульшового суглобів. Вона обумовлена рефлекторним впливом специфічного запального процесу на функцію росткового хряща. В період інтенсивного росту кісток у довжину, при дуже повільному розвитку туберкульозного осередку подовження кінцівки у хворої дитини може досягати декількох сантиметрів.

Розпізнавання туберкульозного спондиліту у початковому періоді його розвитку пов’язано із ще більшими труднощами, ніж оститів інших локалізацій.

Найбільш рання, преспондилітична фаза, яка відповідає періоду розвитку туберкульозного осередку в тілі хребця, проявляється малохарактерним і не стільки місцевими, скільки загальними симптомами. Це пояснюється тим, що туберкульозний осередок в цьому періоді звичайно не викликає примітних перифокальних змін, не причиняє болісних почуттів і пов’язаних з ними функціональних порушень. Разом з тим у початковий період захворювання може відмічатися інтоксикація, особливо примітна у дітей, що іноді співпадає з періодом дисемінації, що продовжується, і можливою наявністю інших скритих поточних туберкульозних осередків.