Настоящее состояние

Учебная история болезни ребенка: 1673

Пациент: Давыдовский Павел Васильевич 7 лет

Клинический диагноз: Закрытый перелом костей правого предплечья в нижней трети со смещением.

Куратор: студентка лечебного факультета,

5 курса, 6 группы

Смоляк Т.А.

Витебск 2015

Паспортная часть

ФИО: Давыдовский Павел Васильевич

Возраст: 7 лет (16.04.2008г.)

Место жительства: г. Витебск Тулово, ул. Юбилейная д.10А-4

Посещает среднюю школу№ 44, 1 «Д» класс

Дата поступления: 25.04.2015 г.

Жалобы пациента при поступлении в стационар:

На боль в правой руке.

Анамнез заболевания

25.04.2015 года в 19.30 ребенок упал на улице с горки на прямую вытянутую правую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма правого предплечья, выявлен закрытый перелом в нижней трети со смещением, пациент направлен в травматологическое отделение УЗ «ВДОКБ».

Анамнез жизни

Родился в срок. В развитии не отстает от сверстников. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа. Операций не было.

Прививки соответственно плану прививок.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок активен. Питания удовлетворительного. Кожный покров бледно-розовый, тургор кожи хороший. Склеры нормальной окраски. Лимфоузлы доступны пальпации, безболезненны. Температура 36, 6 ⁰ С.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые.

Отеки отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный. Суставы в норме, движения в суставах в норме.

Система органов дыхания

Осмотр: Дыхание через нос не затруднено, нос не деформирован. Нормостеническая грудная клетка. Надключичные ямки выражены хорошо, межреберные промежутки 1, 5 см, надчревный угол прямой, лопатки отстают, ход ребер косо вниз. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20 в минуту, дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, ригидная. Болезненность по ходу межреберных промежутков, мышц и ребер, грудного отдела позвоночника отсутствует.

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук по симметричным участкам.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница

Линии Правое легкое Левое легкое

Парастернальная V межреберье ―

Медиоклавикулярная VI ребро ―

Передняя аксилярная VIIребро VIIребро

Средняя аксилярная VIIIребро VIIIребро

Задняя аксилярная IXребро IXребро

Лопаточная Xребро Xребро

Паравертебральная На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см над ключицами на 3 см над ключицами

Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Аускультация легких: Везикулярное дыхание по всем полям.

Бронхиальное дыхание над легкими не выслушивается.

Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Крепитации, шума трения плевры нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клети определяется одинаково.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок, надчревная пульсация не визуализируются. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно− ключичной линии, площадь 1, 5 см², средней высоты, резистентный. «Кошачье мурлыканье» не определяется.

Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, полный, артериальная стенка твердая, ровная, дефицита пульса нет. Пульс на сонных, бедренных артериях и артериях стопы симметричный.

Перкуссия сердца и сосудов:

Границы относительной тупости сердца:

Правая По правому краю грудины в IV межреберье

Левая На 0, 5 см кнаружи от левой срединно− ключичной линии в V межреберье

Верхняя На уровне верхнего края III ребра слева на уровне окологрудинной линии

Размеры поперечника относительной тупости сердца 13 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны ритмичные, приглушенны. ЧСС 78 в минуту. Щелчок открытия митрального клапана отсутствует. Шум трения перикарда не выслушивается.

Измерение артериального давления: 125/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший. Запаха изо рта обычный.

Слизистая оболочка ротовой полости и твердого неба бледно− розовая, чистая, влажная, кровоизлияний, изъязвлений нет. Зев не гиперемирован. Язык влажный, не обложен.

Акт глотания не нарушен.

Исследование живота

Общий осмотр:

Живот правильной формы, не выпячен. Обе половины живота симметричны, участвуют в акте дыхания, местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширения вен на передней брюшной стенке, стрий, сыпи нет. Пупок втянут.

Пальпация живота поверхностная:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных опухолевых образований и грыж нет, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, податливы.

Перкуссия живота:

Определяется притупленный тимпанический звук над кишечником и громкий тимпанит над желудком. Признаков наличия свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультация живота:

Количество перистальтических движений над точкой Поргеса 5 в минуту, над правой и левой подвздошными точками ― 5 в минуту. Перистальтика живая.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Образцова.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной с большой палец (около 1 см в диаметре), эластичная, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит, мягкая, подвижная.

Нисходящая ободочная не пальпируется.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, мягкая, слегка уплощенная, безболезненная, урчит при пальпации, подвижная.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 0, 5 см, урчит при пальпации, умеренно подвижен, безболезненный.

Большая кривизна пальпируется на уровне пупка.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечная− ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненна, гладкая, не урчит.

Перитонеальные симптомы отрицательные.

Исследование печени и селезенки

Перкуссия печени:

Верхняя граница печени:

по правой парастернальной линии - на уровне верхнего края VI ребра,

по правой среднеключичной линии - на уровне нижнего края VI ребра,

по правой передней подмышечной - на уровне нижнего края VII ребра.

Нижняя граница печени:

по левой парастернальной линии ― у нижнего края реберной дуги,

по передней срединной линии― на 6 см ниже мечевидного отростка,

по правой парастернальной линии ― на 2, 5 см ниже реберной дуги,

по правой среднеключичной линии ― у нижнего края реберной дуги,

по правой передней подмышечной линии ― нижний край X ребра.

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная линия― 9 см;

Передняя срединная линия― 8 см;

Косой размер― 7 см.

Пальпация печени:

Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, безболезненный, умеренной плотности. Желчный пузырь не пальпируется, в точке проекции безболезненный.

Перкуссия селезенки: перкуторно поперечник равен 5см, длинник― 6см.

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.

Перитонеальные симптомы отрицательные.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи не выявлено.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При пальпации проекции мочеточниковых точек болезненности не выявлено. Почки не пальпируются.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки, ночью не мочится.