Status praesens.

История болезни

Куратор: студент гр. ЛД 505-2

Слепцов Владимир Константинович

Проверил: к.м.н., доцент,

Старший преподаватель

Неустроев Петр Афанасьевич

Якутск 2015.

Наименование учреждения: РБ№1 - НЦМ

Отделение: ХО №1

Дата поступления: 01.04.2015

Паспортная часть

Ф.И.О.: Алексеев Игорь Михайлович.

Дата рождения: 17.01.1964 г. (51 года)

Национальность: саха

Пол: мужской

Место рождения: Якутская ССР, г. Якутск.

Место жительства: РС (Я), г. Якутск, ул. Жорницкого, д. 27/4 кв. 32

Образование: высшее

Место работы: ООО «Стройкон» снабженец

Семейное положение: женат

Кем направлен: Республиканский КДЦ

Направительный диагноз: Жёлчнокаменная болезнь

Диагноз при поступлении: Хронический калькулезный холецистит

Клинический заключительный диагноз: Дата установления:

А) Основной: Хронический калькулезный холецистит.

Б) Осложнения: -

В) Сопутствующие: Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Эзофагит. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

Жалобы ( 08.04.15 )

Жалобы на момент поступления: на ноющие боли в правом подреберье.

Жалобы на момент курации: активно жалоб не предъявлял.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007года, когда на УЗИ выявили камни желчного пузыря. В 2013 году был единственный приступ болей в правом подреберье, в последнее время приступов нет, соблюдал диету. Желтушности кожи, ахолии не отмечалось. На УЗИ от 19.01.2015 г в желчном пузыре конкременты 19*11мм; 13*8мм в области шейки, холедох 3 мм. Цель госпитализации: оперативное лечение по поводу ЖКБ.

Anamnesis vitae

Родился 17 января 1964 года, в Якутской ССР, в г. Якутск. Развивался и рос соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Закончил 11 классов. В армии служил 1982-1984 гг. Имеет высшее образование. Работает в ОАО НК Туймаада-нефть, начальник ОХО.

Семейное положение: женат, 2 детей.

Бытовые условия: удовлетворительные

Питание: регулярное, 3 раза в день.

Перенесённые заболевания: Эзофагит, гастродуоденит.

Гепатит и венерические заболевания – отрицает.

Операции: аппендэктомия (1978 г.). Травмы: отрицает.

Семейный анамнез: спокоен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредных привычек: отрицает.

Status praesens.

Данные общего осмотра

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное, сознание ясное, общительный.

Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, нормостенического типа.

Вес - 77 кг. Рост - 170 см. ИМТ – 26

Кожные покровы: кожа чистая, без высыпаний. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Волосы, ногти – без изменений.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не определяются, и место их проекции безболезненно.

Подкожная жировая клетчатка: развита плохо. Толщина складки на животе 2 см. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет.

Костно-суставная система

Мышцы: степень развития мускулатуры достаточная, мышцы при пальпации безболезненные, эластичные, уплотнений нет. Тонус мышц хороший. Мышечная сила удовлетворительная.

Кости: выраженный лордоз, пальцы кистей рук в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Части скелета развиты пропорционально. Объем движений во всех отделах позвоночника полный. Форма черепа нормоцефалическая. Плоские и трубчатые кости при поколачивании безболезненны. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. Размягчений костей нет.

Суставы: при осмотре форма суставов не изменена, кожа над суставами не изменена. Пальпация височно-челюстного, ключично-акромиального суставов безболезненна, объем движений в суставах полный.

Суставы конечностей:

· суставы верхних конечностей (межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые) при пальпации безболезненны, движения (пассивные, активные) совершаются в полном объеме.

· суставы нижних конечностей (исследование лежа) (фаланговые, плюсне-фаланговые, голеностопные, коленные, тазобедренные) при пальпации безболезненны, движения (пассивные, активные) совершаются в полном объеме.

Система органов дыхания

Форма носа обычная. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. При пальпации гайморовых, лобных пазух болезненности не выявлено. Охриплости голоса и болезненности в области гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная. Грудная клетка симметричная, нормостеническая (длинник и поперечник равны). Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Лопатки плотно прилежат к спине. Ширина межреберных промежутков 1 см, ребра имеют косое направление под углом 45^o. Эпигастральный угол 90^o. Грудной тип дыхания. Дыхание равномерное, ритмичное. ЧДД 19 в минуту.

Пальпация: при пальпации грудной клетки спереди, в подмышечных областях, сзади – болезненности нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки: спереди, в подмышечных областях, сзади проводится одинаково. Шума трения плевры не выявлено.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии: на симметричных участках грудной клетки, определяется ясный лёгочной звук.

При топографической перкуссии:

Верхние границы: высота стояния верхушек спереди определяется на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон. Ширина полей Кренига 4 см с обеих сторон.

Нижние границы легких в вертикальном положении:

Подвижность нижнего края правого легкого по l. scapularis – 3 см,

Подвижность нижнего края левого легкого по l. scapularis – 3 см,

Аускультация легких:

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки спереди, в подмышечных областях и сзади выслушивается – жестковатое дыхание, ослабленно в нижних отделах, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация сердца: в ерхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis. Площадь верхушечного толчка два пальца, средней высоты и умеренной силы, не резистентный. Сердечный толчок пальпируется. Симптом кошачьего мурлыкания не определяется.

Перкуссия сердца

Относительная сердечная тупость:

· правая граница IV межреберье на 1, 5 см кнаружи от правого края грудины

· левая граница V межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis

· верхняя граница определяется в III межреберье по l. parasternalis

Абсолютная сердечная тупость:

· правая граница IV межреберье по левому краю грудины

· левая граница на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

· верхняя граница в IV межреберье по l. parasternalis

Правая и левая граница сосудистого пучка не выходят за края грудины во II межреберье.

Поперечник – 11 см

Длинник – 11, 5 см

При аускультации сердца на верхушке прослушивается I тон, громче и продолжительнее II тона. Выслушивается после длительной паузы и совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

На основании сердца выслушивается II тон (здесь он громче I тона), следует за короткой паузой и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 72 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта язык обычной величины, розового цвета, обложен белым налетом, влажный, сосочковый слой выражен умеренно; трещин, язв не выявлено. Зубы санированы. Десны: розовые, влажные, чистые. Мягкое небо розового цвета. Задняя стенка глотки розового цвета, слегка зернистая, влажная, высыпаний нет. Миндалины выходят из-за дужек, розового цвета, влажные, эрозий, язвочек, налетов, высыпаний, включений нет.

Исследования живота.

При осмотре живота: овальной формы, симметричен, принимает активное участие в акте дыхания. Выпячивании нет. Имеются послеоперационный рубец справа.

При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, малоболезненный в правом подреберье. При пальпации прямой мышцы живота расхождений, грыжевых выпячивании не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметр 2 см, эластичная, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка располагается на 4 см выше пупка, не пальпируется.

В правой боковой области пальпируется восходящий отдел толстого кишечника в виде эластичного тяжа с легкой болезненностью, диаметр 2 см.

В левой боковой области пальпируется нисходящий отдел толстого кишечника в виде эластичного безболезненного цилиндра, диаметр 2 см. Зона привратника не пальпируется, легкая болезненность.

Поджелудочная железа в точках: Шофара, Губергрица, Мейо-Робсона при пальпации безболезненна.

Желудок в области большой кривизны не пальпируется, место проекции безболезненно.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук разных оттенков. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации кишечника выслушиваются редкие кишечные шумы.

Печень

Осмотр: при осмотре область правого подреберья не изменена.

Перкуссия: в ерхняя граница относительной печеночной тупости по l. medioclavicularis находится в V межреберье. Нижняя граница по правой l. medioclavicularis располагается на уровне края рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову

· первый вертикальный размер 9 см

· второй вертикальный размер 8 см

· третий косой размер 7 см

Пальпация: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, не перкутируется.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области выбухании, припухлостей нет. Болей и неприятных ощущений в органах мочевыделений, поясницы, промежности, над лобком нет. При пальпации мочевого пузыря болезненности не выявлено. Диурез не нарушен.

Цвет мочи: желтого цвета. Периферические отеки не определятся.

Нервная система

Со стороны черепно-мозговых нервов нарушений не отмечается.

Походка, координация движений без нарушений, в позе Ромберга устойчива. Больной контактен, эмоциональный фон ровный, на вопросы отвечает чётко, речь не нарушена. Слух хороший, память хорошая.

Эндокринная система

Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена. Тремора пальцев нет. Специфических симптомов эндокринных заболеваний не обнаружено.

Предварительный диагноз:

· диагноз основной: Хронический калькулезный холецистит.

· осложнения основного диагноза: -

· сопутствующие: Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Эзофагит. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

План обследования больного:

1) Анализ на яйца глист

2) RW (диагностика сифилиса)

3) Группа крови

4) Анализ крови на длительность и свертываемость.

5) Общий анализ крови

6) Общий анализ мочи

7) Маркеры гепатитов

8) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛАТ, АСАТ)

9) ЭКГ

10) УЗИ брюшной полости

11) ФГДС