Дефекты и деформации челюстно-лицевой области.

По этиологии и патогенезу:

1. Врожденные дефекты и деформации.
2. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).
3. Одонтогенная инфекция (не специфическая или специфическая).
4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или не специфическая).
5. Асептическое воспаление (ошибочные инъ­екции, аллергия).
6. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.
7. Сочетание нескольких этиологических фак­торов.

По локализации:

1. Мягкие ткани лица.
2. Мягкие ткани и кости лица (челюсти, ску­ловые, носовые, лобная кости).
3. Мягкие ткани полости рта и челюсти.
4. Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.
5. Мягкие ткани лица и хрящи носа.
6. Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизис­тая оболочка полости рта, кости лица.

По характеру нарушений функции:

1. Нарушение косметического благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция.
2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.
3. Невозможность или затруднение разжевыва­ния пищи и формирования пищевого ком­ка.
4. Затруднение или невозможность глотания.
5. Затруднение или невозможность речи.
6. Затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне.
7. Нарушение всех перечисленных функций.

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

• несращение фрагментов губ (одно - и двусто­роннее; частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюс­тей);
• колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века) односторонние, дву­сторонние; полные, частичные; комбиниро­ванные;
• несращение неба (частичное; полное; скры­тое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);
• макро-, микростомия;
• микроотия, анотия;
• несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);
• деформация носа (горб, искривление и др.);
• сочетание перечисленных дефектов

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформации челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы:

• механические травмы
• термические травмы
• химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);
• перенесенные инфекции
• операции по поводу новообразований;
• повреждение тканей в результате лучевой терапии;
• татуировка кожи;
• сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям:

Различают местные и общие противопоказа­ния. К местным относятся незначительная сте­пень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не име­ет значения, особенно у лиц пожилого и стар­ческого возраста); пиодермия кожи лица, язвен­ный стоматит, гингивит, глоссит; воспалитель­ные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других орга­нах, находящихся по соседству с местом опера­ции.

В число общих противопоказаний входят раз­личные острые и хронические, инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нару­шения; гнойничковые поражения кожи тулови­ща, конечностей и волосистой части головы; суб­фебрилитет невыясненной этиологии; общее не­домогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколь­ко нарушена функция органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию ми­мических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функ­циональных нарушений в соседних органах и тканях.

51)СТОМАТ. ИМПЛАНТАЦИЯ, ВИДЫ ИМПЛАНТАНТОВ, ЭТАПЫ ИМПЛАНТАЦИИ. Протезирование зубов на имплантантах гарантирует возможность восстановления, как одиночных отсутствующих зубов, так и при полной адентии – отсутствии всех зубов. На имплантанты устанавливают условно-съемные протезы для замены нескольких зубов, съемные при полной адентии, а также несъемные протезы, которые применяются для замещения включенных дефектов зубного ряда. Титан, из которого изготовляют имплантанты, совместим не только с тканями периодонта, но и с различными видами стоматологических материалов. Поэтому коронки для несъемных протезов могут быть выполнены в соответствии, как с требованиями эстетики, так и с финансовыми возможностями пациента. Заменить отсутствующие зубы можно металлокерамическими протезами, цельнокерамическими коронками из оксида циркония, либо цельнокерамическими коронками IPS e.max.

Имплантация зубов включает в себя 3 этапа.

Первый этап - это хирургическая операция, которая включает в себя внедрение имплантанта в кость челюсти. Хирургическая операция выполняется в стоматологическом кабинете под местной анестезией или общим наркозом. Во время этой операции в челюсти образуется костное ложе и в него вкручивается имплантант. Имплантанты устанавливаются атравматично, аккуратно работая с костью. заживающий период который приблизительно длиться от 3-4х месяцев до полгода. В этот период происходит заживление имплантата в кости, а после чего ставится титановый абатмент.

Через одну - две недели приступают к следующему этапу лечения - изготовлению зубного протеза.

Третий этап называется ортопедическим, изготавливается зубной протез. После установки титанового абатмента, получаются оттиски с зубных рядов. На основании этих оттисков изготавливаются модели зубных рядов, по которым и изготавливается искусственная коронка, выбранная под цвет зубов пациента. Для ее установки на имплантанты используют миниатюрные винты и стоматологический цемент.

52) Принципы эстетической медицины, микрохирургии лица

Оптимальная техника работы с мягкими тканями требует их детального понимания. Кожа лица и шеи очень неоднородна по толщине (например, волосистая часть кожи головы и веки), содержанию кожного сала (крылья носа и шея), кровоснабжению и другим свойствам, таким, например, как наличие придатков кожи (волосы). Ткани из различных областей требуют различного обращения.

Следует действовать осторожно, чтобы не переместить ткань из одной анатомической области в другую, так как изменение качества кожи может привести к образованию деформирующего рубца. Для формирования больших по площади лоскутов или лоскутов на питающей ножке и при необходимости натяжения при ушивании ран требуются детальные знания кровоснабжения лица. С целью предохранения кожных сосудистых сплетений в областях, имеющих неопределенное кровоснабжение или кровоснабжение которых осуществляется на разделе сосудистых бассейнов, препарирование и отсепаровку необходимо выполнять непосредственно в подкожном слое.
Аксиальные лоскуты создаются по ходу артериальных сосудов; поэтому они более сильны, и их проще перемещать на питающей ножке в зоны с пограничным кровоснабжением. Кровоснабжение лица обеспечивает высокую резистентность к инфекции и более быстрое заживление ран по сравнению с другими тканями.

На лице имеется множество ориентиров анатомических границ между эстетическими единицами (например, складки под губами, носогубные складки и околоушные складки), которые препочтительны для выполнения разрезов.
Относительно небольшое напряжение кожи и отсутствие натяжения при движениях тканей лица требует скрытия и минимизации большинства разрезов на лице. Линии релаксации натяжения кожи на лице соответствуют линиям, первоначально описанным Лангером.

Закрытие ран включает первичную хирургическую обработку краев кожи. Используются инструменты, не вызывающие раздавливания тканей. Избыточное натяжение дает при заживлении широкий рубец. Внутрикожные и подкожные рассасывающиеся швы уменьшают натяжение, а раннее удаление швов — размеры рубца. Для улучшения косметического результата швы на лице удаляют на 3-5-е сутки.

Трансплантация кожи Расщепленные кожные лоскуты состоят из эпидермиса и части дермы. Кожные лоскуты во всю толщину представлены эпидермисом и всей дермой. «Взятие» кожного лоскута требует адекватного кровообращения участка-реципиента. Кожные лоскуты берут с рыхлой тканью, окружающей сухожилие и надкостницу, но никогда сухожилие или кость не обнажают.

Область тела с пересаженным участком кожи должна быть иммобилизована, так как при движении возможен разрыв трансплантата. Конечности после трансплантации не должны быть на вытяжении. Лоскуты пропитываются плазмой (48 ч), затем происходит врастание капилляров (2-5 сут). Трансплантат не приживется, если количество бактерий в ране превышает 10⁵ на 1 г ткани.

Свободные лоскуты. Для закрытия прилежащих дефектов используются Z-образные, смещенные, ротационные, перемещенные и интерполированные лоскуты с кожно-подкожными сосудистыми сплетениями.

Осевые лоскуты. Их примеры: лобные, дельтовидно-грудные и сальниковые. В основе таких лоскутов лежат специфические сосуды, за счет чего они лучше васкуляризованы и более пригодны.

Фасциально-кожные лоскуты. Используются подлежащая фасция и подкожные ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет брать более длинные лоскуты.

Мышечные или мышечно-кожные лоскуты. Представлены мышцами (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей.

53)Развитие зубочелюстной системы: временные, постоянные зубы. Закладка зубных зачатков у плода происходит на 6-7нед. Внутриутробного развития.В формировании зубов принимает участие экто- и мезодерма. Скопления эпителия в виде валиков погружаются в подлежащие ткани, образуя зачатки молочных и постоянных зубов. Мезодерма принимает участие в образовании пульпы зуба. У новорожденного ребенка в челюстях имеются зачатки 20 временных и 16 постоянных зубов различной стадии развития. Нижняя челюсть расположена позади верхней, а между альвеолярными отростками в переднем участке имеет место сагиттальная щель до 10 - 14 мм.
В грудной период продолжается внутричелюстное формирование и минерализация временных зубов, и с 6-го месяца начинается процесс прорезывания их формируется временный прикус. Одновременно с этим начинается минерализация постоянных зубов. Среди временных зубов выделяют: резцы – 8; клыки – 4; моляры – 8. В период между 6 и 8 месяцами жизни у ребенка начинают появляться центральные резцы нижней челюсти, а затем верхней. К 8-12 месяцам - боковые резцы сначала на нижней, а затем - на верхней челюстях. К 12-16 месяцу прорезываются первые моляры, к 16-20 месяцу - клыки и к 20-30 месяцу - вторые моляры, которые заканчивают формирование молочного прикуса. Во временном прикусе различают три основных периода: 1-й период (от рождения до 2, 5 - 3 лет) – формирование временного прикуса; 2-й период (от 3 до 4 лет) – сформированный временный прикус; 3 период (от 4, 5 до 5 – 6 лет) – редукция (истирание, изнашивание) временного прикуса. В следствие роста челюстных костей в процессе подготовке к смене временных зубов на постоянные (большие по размеру), для этого периода характерно формирование физиологических промежутков между зубами (диастем – между центральными резцами и трем - между остальными зубами). Постепенно нарастает стираемость бугров жевательных зубов и режущих краев фронтальных зубов. Усиливается физиологическая подвижность отдельных зубов, подлежащих смене.

Смена молочных зубов на постоянные начинается в 7 лет. Смена временного прикуса на постоянный начинается с появления первых моляров нижней челюсти. Затем прорезываются центральные резцы в 8-9 лет. Следующими прорезываются первые премоляры (в 9-10 лет), клыки (10-11 лет), вторые премоляры (11-12 лет), вторые моляры (12-13 лет). Формирование постоянного прикуса заканчивается к 15-18 годам. Третьи моляры ( зубы мудрости ) прорезаются значительно позже, в возрасте 20-25 лет. Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие временных зубов. У постоянных моляров временные предшественники отсутствуют, поэтому их называют дополнительными. Все остальные постоянные зубы являются замещающими. У замещающих зубов имеется особая анатомическая структура, способствующая их прорезыванию – проводниковый канал, который содержит проводниковый тяж.
В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных зубов, которое включает и прогрессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол. Вследствие давления постоянного зуба на альвеолу временного зуба начинается дифференцировка остеокластов, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани.
Локализация зон физиологической резорбции корней временных зубов различна в зависимости от групповой принадлежности зуба: у однокорневых зубов она располагается в области верхушки зуба с язычной стороны, а у многокорневых зубов - в зоне бифрукации корней.
Сроки прорезывания постоянных зубов при правильном развитии ребенка совпадают со временем выпадения временных зубов. В сменном прикусе выделяют два периода: 6 – 8 лет – ранний сменный прикус и 9 – 12 лет – поздний сменный прикус.
Такое выделение периодов связано с наличием в зубных рядах в период раннего сменного прикуса первого постоянного моляра, четырех постоянных резцов на верхней и нижней челюсти. А премоляров и клыка – в периоде позднего сменного прикуса.

54) Прорезывание зубов, формирование корней и периодонта

Когда коронки временных зубов сформированы, начинается развитие корня зуба, которое происходит в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается после прорезывания зуба. В период между 6 и 8 месяцами жизни у ребенка начинают появляться центральные резцы нижней челюсти, а затем верхней. К 8-12 месяцам - боковые резцы сначала на нижней, а затем - на верхней челюстях. К 12-16 месяцу прорезываются первые моляры, к 16-20 месяцу - клыки и к 20-30 месяцу - вторые моляры, которые заканчивают формирование молочного прикуса. Прорезывание зуба начинается, когда корень сформирован на 25-50%. Края эмалевых органов, в которых происходит переплетение внутренних и наружных амелобластов, растут и удлиняются в виде эпителиального влагалища, направленного к будущему зубному корню. Под эпителиальным влагалищем на стороне зубной пульпы образуется слой одонтобластов, которые затем вдоль нее выделяют шейный и коренной дентин. Клетки внутреннего слоя соединительнотканного зубного фолликула, который на данной стадии развития покрывает всю зубную закладку, дифференцируются в цементобласты и располагаются снаружи по отношению к коренному дентину. В области шейки и корня зуба эти цементобласты образуют вещество, по своему составу подобное основному веществу кости — зубной цемент. Вскоре после этого в эпителиальное корневое влагалище в различных участках врастает мезенхима зубного мешочка, вследствие чего оно распадается на отдельные эпителиальные островки — островки Малассе. Исследования показали, что островки Малассе — постоянные компоненты периодонта. Наиболее часто они локализуются в пришеечной и периапикальной части периодонта.

Окончательное форми­рование корневого дентина завершается после прорезывания зубов: во временных зубах — приблизительно через 1, 5-2 года, в постоянных — через 2-3 года от начала прорезывания. В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных зубов, которое включает и прогрессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол. Вследствие давления постоянного зуба на альвеолу временного зуба начинается дифференцировка остеокластов, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани. Смена молочных зубов на постоянные начинается в 7 лет. Смена временного прикуса на постоянный начинается с появления первых моляров нижней челюсти. Затем прорезываются центральные резцы в 8-9 лет. Следующими прорезываются первые премоляры (в 9-10 лет), клыки (10-11 лет), вторые премоляры (11-12 лет), вторые моляры (12-13 лет). Формирование постоянного прикуса заканчивается к 15-18 годам. Третьи моляры ( зубы мудрости ) прорезаются значительно позже, в возрасте 20-25 лет. Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие временных зубов.
Образование дентина продолжается до приобретения зубом окончательной анатомической формы.