Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при прямой угрозе его возникновения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т.е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение:

1. При прекращении кровообращения сердечно-легочная реанимация.

2.Шок, отек легких или синдром МАС (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:

- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0, 05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2, 5 г внутривенно);

- ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2 мин до засыпания);

- проконтролировать сердечный ритм;

- синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

- провести ЭИТ (при трепетании предсердий, реципрокной наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, в остальных случаях - с 200 Дж):

- нет эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

- нет эффекта - повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

- нет эффекта - ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

- нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно быстро;

- нет эффекта - через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро;

- нет эффекта - через 2 мин верапамил (изоптин) 2, 5 - 5 мг внутривенно;

- нет эффекта - через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

- может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;

- нет эффекта - пациентам без сердечной недостаточности через 20 мин вводят внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин 1 г (до 17 мг/кг) новокаинамида (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0, 25-0, 5 мл 1 % раствора мезатона или 0, 1-0, 2 мл 0, 2 % раствора норадреналина). Пациентам с сердечной недостаточностью через 20 мин внутривенно медленно вводят 300 мг амиодарона (кордарона), при отсутствии эффекта через 5 мин вводят еще 150 мг амиодарона.

3.2. При пароксизме фибрилляции предсердий:

- для восстановления синусового ритма - новокаинамид (п. 3.1) либо амиодарон (п. 3.1);

- для снижения ЧСЖ - внутривенно дилтиазем 15 мг (0, 25 мг/кг), при недостаточном эффекте через 15 мин повторить внутривенное введение 25 мг (0, 35 мг/кг) дилтиазема, либо ввести верапамил внутривенно до 10 мг, либо пропранолол 20—40 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) 0, 25 мг с 10 мл панангина внутривенно.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

- ЭИТ (п. 2);

- при невозможности ЭИТ - снижение ЧСЖ (п. 3.2);

- для восстановления синусового ритма могут быть эффективны новокаинамид или амиодарон (п. 3.1). При применении новокаинамида следует учитывать опасность резкого увеличения ЧСЖ.

3.4. При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW

- внутривенно медленно новокаинамид или амиодарон (п. 3.1), либо ЭИТ (п. 2) (сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, АТФ, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).

3.5. При очаговой наджелудочковой многофокусной предсердной тахикардии или тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS

- амиодарон (п. 3.1).

3.6. При пароксизме желудочковой тахикардии:

- лидокаин 120 мг (1, 5 мг/кг) внутривенно медленно, при отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3 мг/кг); если эффекта нет, проводят ЭИТ (п. 2) либо вводят амиодарон (п. 3.1);

- можно начать с введения амиодарона (п. 3.1); если эффекта нет, то провести ЭИТ (п. 2) или ввести лидокаин;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.1);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2).

3.7. При двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала Q-Т.

- медленное внутривенное введение 1-2 г магния сульфата (при необходимости повторить через 10 мин);

- учащающая ЭКС.

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:

- прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

- синдром МАС;

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

- артериальная гипотензия;

- у пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянты) высока опасность возникновения тромбоэмболий;

- нарушение дыхания в ответ на введение наркотических анальгетиков или диазепама;

- ожоги кожи при проведении ЭИТ.