Методичні вказівки. Професор ____крижановський я

Завідувач кафедри

Професор ____________Крижановський Я. Й.

“____” _______________2007р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Київ – 2007.

1. Актуальність теми:

Проблема життя та смерті має велике значення не тільки для реаніматолога, а й для хірурга, травматолога, кардіолога, лікаря швидкої допомоги. Особливої уваги заслуговує необґрунтована раптова смерть внаслідок нещасних випадків (травма, отруєння, утоплення, ураження електричним струмом та ін.), серцевих нападів, в основі яких у більшості випадків лежать потенційно оборотні зміни за умови своєчасного надання невідкладної допомоги.

Вивчення помираючого організму дозволило встановити закономірності помирання і, як зазначає В. А. Неговський, “саме з цього моменту, коли було встановлено, що смерть є не тільки стрибок, але й процес, стало реально говорити про оживлення організму”.

Щорічно у світі реєструється більше 200 тис. хворих, яким проводиться серцево-легенева реанімація у зв’язку із зупинкою кровообігу, і близько 70 тис. з них виживає.

2. Конкретні цілі:

· Знати етіологію, патогенез, клініку та принципи лікування непритомності та колапсу.

· Визначити клінічні прояви термінальних станів.

· Пояснити етапи проведення реанімаційних заходів.

· Узагальнити показання для проведення реанімаційних заходів.

· Продемонструвати техніку виконання штучної вентиляції легень та непрямого масажу серця на фантомі.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

· Непритомність та колапс: етіологія, патогенез, клініка та принципи лікування;

· Термінальні стани: визначення поняття, основні причини;

· Визначення понять преагональний стан, агонія, клінічна смерть, реанімаційні заходи;

· Патогенетичні механізми розвитку термінальних станів;

· Діагностика клінічної смерті;

· Рівні реанімаційних заходів: базова та спеціалізована реанімація;

· Ефективність реанімаційних заходів;

· Показання, протипоказання і техніка проведення штучної вентиляції легень і непрямого масажу серця;

· Можливі післяреанімаційні порушення та їх лікування.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

· Встановлення назогастрального зонду;

· Підібрати інструменти для катетеризації центральної вени;

· Вимірювання артеріального тиску;

· Вимірювання центрального венозного тиску;

· Катетеризація сечового міхура;

· Відпрацювання техніки легенево-серцевої реанімації на фантомі;

· Підібрати набір інструментів для конікотомії.

5. Зміст теми:

Зниження мозкового кровотоку за непритомності пов’язано з короткочасним спазмом церебральних судин у відповідь на психо-емоційний подразник (переляк, біль, вигляд крові), нестачу повітря та ін.

Сприятливими факторами непритомності є:

· Вазомоторний (за типом судинної недостатності)

· Вазовазальний (сповільнений ритм серця)

· Серцевий (слабкість серцевої діяльності)

· Перегрівання

· Голод, виснаження (психічне, фізичне)

· Різка переміна положення

· Анемії

· Гормональна дискореляція

Патогенетичним фактором непритомності є рефлекторний спазм судин та анемія.

До клінічних проявів непритомності відносять:

· Шум у вухах

· Потемніння в очах

· Нудота

· Головокружіння

· Блідість шкіри та слизових

· Втрата рівноваги

· Холодний піт

· Брадикардія, потім тахікардія

· Пульс повільний, слабкого наповнення, аритмічний

· Зіниці розширені

Тривалість непритомності – декілька хвилин, після кількох вдихів блідість зникає, хворий приходить до тями.

Медична допомога і лікування непритомності:

1. Горизонтальне положення з підняттям ніг

2. Звільнити шию від одягу, забезпечити доступ свіжого повітря

3. Дати понюхати 10% розчин аміаку, покропити холодною водою

4. Зігріти

5. 1 мл 25% розчину кордіаміну, 1-2мл 10% розчину кофеїну, про брадикардії 0, 5-0, 6 мг атропін сульфату

6. При важких формах 0, 2-0, 3 мл 1% розчину мезатону або 0, 5-1 мл 1% розчину норадреналіну, або дофамін 2-5 мкг/кг маси хворого, також в/венно реополіглюкін.

Основними причинами колапсу є:

· Зменшення ОЦК через втрату рідини

· Слабкість серця через виснаження, захворювання серцевого м’язу, впливу отрути

· Порушення функції вазомоторів (інфекція, отруєння, нейро-рефлекторно, спинномозкова блокада, гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини).

Клінічна картина колапсу:

· Виражена, раптова блідість

· Дихання часте, поверхневе

· Низький АТ

· Пульс частий, малий, ниткоподібний

· Холодний піт, похолодання кінцівок, зниження температури

· М’язова адинамія, зниження та зникнення сухожилкових рефлексів

· Зіниці розширені, очні рефлекси збережені.

Основні принципи надання медичної допомоги та лікування:

1. Усунення причин колапсу

2. Відновлення ОЦК інфузійною терапією

3. Введення серцевих глікозидів (строфантин, корглікон, симпатоміметиків – 25-50мкг ефедрину або в/венно допа мін 2-5мкг/кг маси тіла хворого).

Основні причини термінальних станів:

· Шок різної етіології та його чинники;

· Пошкодження життєво-важливих органів (черепно-мозкові травми, пошкодження серця, легенів);

· Захворювання (ракові інтоксикації, анемії, сепсис, інфекційні захворювання);

· Утоплення, загальне переохолодження, електротравма.

Спільним для термінальних станів є оборотність змін, що відбуваються в організмі. Центральна ланка їх патогенезу – гіпоксія та ішемія. Зростання гіпоксії в процесі вмирання призводить до поступового виключення функцій різних відділів ЦНС, починаючи з кори головного мозку.

Передагонія характеризується прогресуючим пригніченням свідомості, зниженням рефлексів. Дихання поверхневе, тахіпное з переходом у брадіпное. Артеріальний тиск падає до критичних значень, тахікардія змінюється на брадикардію, можливі порушення серцевого ритму (екстрасистолія, блокади, синусова аритмія). Розлади мікроциркуляції проявляються мармуровістю шкірних покривів, акроціанозом. Залежно від причини, що спричинила передагональний стан, останній може бути відсутній (ураження електричним струмом) або тривати від кількох хвилин до кількох годин (крововтрата).

В період агонії функції вищих відділів головного мозку вимкнені, регуляцію фізіологічних процесів здійснюють бульбарні центри і носять примітивний, невпорядкований характер. Активізація стовбурових утворень призводить до деякого збільшення АТ та посилення дихання, яке зазвичай має патологічний характер. Перехід передагонального стану в агональний обумовлений прогресуючим пригніченням ЦНС. Агональний сплеск життєдіяльності короткочасний і закінчується повним пригніченням усіх життєвих функцій – клінічною смертю.

Основна відмінність клінічної смерті від передуючих їй станів – відсутність кровообігу та дихання, що робить неможливими окисно-відновні процеси в клітинах та призводить до їх загибелі та смерті організму в цілому. Але смерть не наступає безпосередньо в момент зупинки серця. Обмінні процеси згасають поступово. Найбільш чутливі до гіпоксії клітини кори головного мозку. При її тривалості 5-6 хвилин пошкодження більшої частини клітин кори головного мозку ще зворотні, що робить можливим повноцінне оживлення організму. Це пов’язано з високою пластичністю клітин ЦНС, функції загиблих клітин беруть на себе інші, що зберегли життєдіяльність.

Для клінічної смерті характерні наступні ознаки:

· Втрата свідомості;

· Відсутність пульсу на центральних артеріях;

· Зупинка дихання;

· Відсутність тонів серця;

· Розширення зіниць;

· Зміна кольору шкірних покривів.

Для констатації клінічної смерті та початку реанімаційних заходів достатньо перших трьох ознак. Після встановлення діагнозу потрібно якнайшвидше починати заходи базової серцево-легеневої реанімації та при можливості викликати бригаду професіоналів-реаніматологів.

Розрізняють два рівні реанімаційних заходів: базова та спеціалізована реанімація.

Успіх реанімаційних заходів залежить від трьох факторів:

· Раннє розпізнавання клінічної смерті;

· Негайний початок базової реанімації;

· Швидке прибуття професіоналів та початок спеціалізованої реанімації.

Базова серцево-легенева реанімація – перший етап надання допомоги, від своєчасності початку якої залежить вірогідність успіху. Проводять на місці, де був знайдений пацієнт. Основні етапи базової серцево-легеневої реанімації сформував ще у 60-х роках 20ст. П. Сафар:

A – airway – забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

B – breathing – ШВЛ.

C – circulation – непрямий масаж серця.

Перед початком здійснення цих етапів необхідно покласти хворого на жорстку поверхню і надати йому положення на спині з при піднятими ногами для збільшення притоку крові до серця.

Серед заходів спеціалізованої реанімації можна виділити наступні:

· Діагностика

· Венозний доступ

· Дефібриляція

· Інтубація трахеї

· Медикаментозна терапія

· Захист мозку

· Допоміжний кровообіг

Обов’язковою умовою проведення реанімаційних заходів є постійний контроль їх ефективності. Потрібно розрізняти два поняття: ефективність реанімації та ефективність штучного дихання та кровообігу.

Ефективність реанімації – позитивний результат оживлення хворого. Реанімаційні заходи вважаються ефективними при появі синусового ритму серцевих скорочень, відновленні кровообігу з регістрацією систолічного АТ не нижче 70 мм.рт.ст., звуженні зіниць та появі реакції на світло, відновленні кольору шкірних покривів.

Ефективність штучного дихання та кровообігу оцінюється за наступними показниками:

· Звуження зіниць

· Поява передаточної пульсації на сонних (стегнових) артеріях

· Зміна кольору шкірних покривів (зменшення ціанозу та блідості)

Показанням для проведення серцево-легеневої реанімації є наявність не менш як двох наступних ознак клінічної смерті:

· Гіпоксія

· Гіповолемії

· Гіпер/гіпокаліємія, гіпокальціємія, ацидоз

· Гіпотермія

· Напружений пневмоторакс

· Тампонада

· Тромбоемболічна та механічна обструкція

· Передозування токсичними або лікарськими речовинами

Протипоказанням до проведення серцево-легеневої реанімації є біологічна, соціальна або клінічна смерть, що наступила в результаті інкурабельних захворювань з довготривалим перебігом, якщо з моменту зупинки кровообігу пройшло більше 25 хвилин в умовах нормотермії, коли хворий заздалегідь юридично зафіксував свою аргументовану відмову від серцево-легеневої реанімації.

Порушення метаболізму під час зупинки кровообігу та дихання, а також при невідкладних реанімаційних заходах призводять до недостатності функцій різних органів (мозку, серця, легень, печінки, нирок), що розвивається після стабілізації параметрів основних життєво важливих систем. Цей комплекс змін в організмі має назву “постреанімаційної хвороби”. Зазначений період характеризується такими змінами:

· З боку ЦНС – набряк мозку, декортикація, децеребрація;

· З боку ССС – прогресуюча серцево-судинна недостатність, зниження АТ і повторна зупинка серця;

· З боку легень – набряк легень, респіраторний дистрес-синдром;

· З боку нирок – шокова нирка, гостра ниркова недостатність;

· З боку печінки – гостра печінкова недостатність;

· З боку ендокринної системи – гостра надниркова недостатність;

· З боку системи згортання крові – гіперкоагуляція, ДВЗ-синдром.

Принципи лікування. Проводиться комплекс екстра- та інтрацеребральних заходів з урахуванням перебігу постреанімаційної хвороби.

Заходи екстрацеребрального впливу:

1. Корекція геодинамічних порушень.

2. Нормалізація функцій дихання.

3. Корекція порушень водно-електролітного обміну, КОР.

4. Корекція порушень системи гемокоагуляції.

5. Профілактика та лікування гострої печінкової та ниркової недостатності.

6. Корекція порушень імунної реактивності.

7. Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень.

8. Ентеральне та парентеральне харчування.

9. Детоксикацій на терапія.

Заходи інтенсивної терапії інтрацеребрального впливу включають в себе застосування препаратів, що:

1. Знижують енергетичні потреби мозку.

2. Стабілізують клітинні мембрани, сприяють зменшенню їх проникності, знижують активність калікреїн-кінінової системи, знижують інтенсивність перекисного окислення.

3. Покращують мозковий кровообіг.

Серед нових методів лікування потрібно відмітити використання в комплексі інтенсивної терапії кровозамінника з газотранспортною функцією – перфторану. Він покращує киснево-транспортну функцію крові, збільшує газообмін та метаболізм на рівні тканин, покращує реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, має мембраностабілізуючий ефект, нейро- та кардіопротекторну дію, дозозалежну імунопротекторну дію, є блокатором повільних кальцієвих каналів, володіє антиаритмічною дією за рахунок активації енергетичного обміну.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, схеми, малюнки, графіки) додаються.