Профилактика ТЭЛА

Первичной профилактикой ТЭЛА путем предотвращения развития тромбоза в системе нижней полой вены должны заниматься врачи всех специальностей. Неспецифичные ее методы должны применяться у всех без исключения стационарных больных. Они заключа­ются в максимально ранней активизации больных и сокращении длительности постельного режима, эластической компрессии нижних конечностей, проведение специальной прерыви­стой пневматической компрессии ног либо использовании специальной «ножной педали» у лиц, вынужденных соблюдать постельный режим.

Большое значение придается профилактике «коуч-синдрома» (соасh-экипаж, вагон, туристический автобус, экономический класс в самолете), классическую формулировку которого дал в 1954 г. J. Homans: «Продолжительный венозный стаз, зависящий от положения во время авиаперелета, путешествия на автомобиле, и даже посещение театра, способны вызвать у людей непредсказуемый тромбоз».

В целях борьбы с гиподинамией следует использовать все возможности для физических упражнений: энергичные движения в голеностопных суставах, глубокие дыхательные движения. Целесообразно использование компрессионных чулок всем авто- и авиапассажирам при наличии эндогенных факторов риска (возраст старше 50 лет, наличие злокачественных новообразований и сердечной недостаточности, перенесенные ранее венозные тромбозы и легочные эмболии, планируемые продолжительные хирургические вмешательства под общим обезболиванием с миорелаксантами). Наряду с этим необходимо использование специфической профилактики, заключающейся в назначении антитромбогенных средств. Для этих целей следует использовать низкомолекулярные декстраны и малые дозы аспирина, но наиболее эффективным следует признать назначение низкомолекулярного гепарина.

Вторичная профилактика ТЭЛА - неотъемлемый компонент ее лечения, так как часть больных погибает от рецидива заболевания. Большинство врачей уповают на профилактическое действие гепарина. Предотвращая распространение тромбоза и возникнове­ние новых его очагов, гепарин, конечно, уменьшает вероятность повторной эмболии. Но никакой антикоагулянт не способен предотвратить отрыв тромба и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба. При обнаружении флотирующих тромбов пока­заны мероприятия, направленные на предотвращение возможной миграции тромбоэмбола в легочную артерию.

Применяются непрямые способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью различных фильтрующих устройств, помещаемых в просвет сосуда непосредственно ниже устьев почечных вен. В тяжелых случаях ТЭЛА - показано хирургическое вмешательство.

Таким образом, при подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании:

· комплексной оценки клинических симптомов;

· данных неинвазивных методов исследования.

А при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью сцинтиграфии или ангиопульмонографии.

Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и начатая адекватная терапия снижают ле­тальность при ТЭЛА от 40% до 5% в среднем (по данным различных медицинских центров).

Основными средствами лечения ТЭЛА являются тромболитики, гепарин и низкомолекулярные гепарины, непрямая антикоагулянты. При рецидивирующей ТЭЛА у больных с высоким риском (флотирующий или протяженный флеботромбоз) рекомендована имплан­тация фильтра в нижнюю полую вену.

Профилактикой ТЭЛА является эластическая компрессия нижних конечностей, назна­чение низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов у пациентов с высоким риском флеботромбоза, применив флеботоников последнего поколения.

Вопросы для самоконтроля

1. Факторы риска ТЭЛА.

2. Классификация ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов.

3. Классификация ТЭЛА по остроте развития патологического процесса.

4. Клинические проявления ТЭЛА.

5. Рентгенографические признаки ТЭЛА.

6. Лабораторные признаки ТЭЛА.

7. Принципы консервативной терапии ТЭЛА.

8. Показания к имплантации кава-фильтра.

9. Принципы хирургического лечения ТЭЛА.

10. Профилактика ТЭЛА.

Ситуационные задачи

1. Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности правой голени. Болезненность постепенно нарастала. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резкоболезненного шнура. Сутки назад у больного появилась интенсивная боль в грудной клетке, одышка. Был эпизод кровохарканья. Каковы диагноз и тактика лечения?

Ответы: - острый восходящий поверхностный тромбофлебит, осложненный ТЭЛА; срочная госпитализация в специализированный стационар; рожистое воспаление правой голени; консультация инфекциониста; острый тромбофлебит глубоких вен; назначить эластическую компрессию голени и флеботоники.

2. Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10 сутки после операции произошел острый тромбоз левой общей подвздошной вены. Двое суток назад после эпизода сильной боли в грудной клетке приступ сильной одышки с кровохарканьем. На рентгенограмме грудной клетки выявлено разностояние куполов диафрагмы, умеренное количество жидкости в левом плевральном синусе, дисковидные ателектазы в левом легком. Как следует диагностировать данное заболевание?

Ответы: - ангиопульмонография и УЗИ подвздошных вен и нижней полой вены; реовазография нижних конечностей; определение.функции внешнего дыхания.

Литература

1. В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко. Венозная тромбоэмболическая болезнь авиа­путешественников («синдром экономического класса»). Consilium medicum. – Хирургия, приложение № 2. – 2002. – С. 41-44.

2. В.Ю. Богачев. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Consilium medicum. – Хирургия, приложение № 1. – 2003. – С. 22-26.

3. В.А. Кияшко. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности. Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10. – № 26. – С. 1214-1219.

4. Б.М. Корпев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова,
В.В. Фомин. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение. Consilium medicum. – 2003. – Т.5. – № 5. – С. 289-292.

5. А.А. Матюшенко, С.Г. Леонтьев, Н.Н. Познякова. Тромбэмболия легочных артерий как общемедицинская проблема. Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – № 13. – С. 611-615.

6. В.С. Савельев, А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко,
А.О. Вирганский. Тромбоэмболия легочных артерий. – Флебология. Москва, «Медицина». – 2001. – С. 279-319.

7. В.С. Савельев, А. А. Матюшенко. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1999. – № 6. – С. 6-11.

8. В.С. Савельев. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии. 50 лекций по хирургии. – 2003. – С. 92-99.

9. А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе,
И.Л. Сиротина. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал. – Т. 11. – № 9. – 2003. – С. 530-534.