Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Клинические проявления ТЭЛА






Клиническая симптоматика ТЭЛА неспецифична, так как сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных заболеваний. В то же время, правильная интерпретация клинических данных позволяет обоснованно заподозрить эмболию и наметить адекватный план обследования. Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом пора­жения легочных артерий и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ).

Внезапно возникшая одышка - самая частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению МО и падению АД. При СН одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии и ХНЗЛ она не меняется при изменении поло­жения больного.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена вовлечением в воспалительный про­цесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы.

Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии. Она возникает в результате расширения правых отделов сердца, приводя­щего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми от­делами сердца. Чаще всего загрудинная боль имеет место у пациентов с ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфаркт-пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличаются от кровохарканья при стенозе митрального клапана - кровяная мокрота.

Парадоксальные эмболии представляют собой внезапно развивающиеся симптомы массивной ТЭЛА в сочетании с острым нарушением мозгового кровообращения.

В основе развития данной формы ТЭЛА лежит наличие внутрисердечного шунта со сбросом крови справа налево, самая частая причина которого - открытое foramen ovale.

Возникновение указанных выше симптомов у пациентов с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА. Труд­ность заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массив­ной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, то есть легочная эмболия является пер­вым симптомом наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Физикальные признаки ТЭЛА также многообразны и требуют особого внимания со стороны практикующих врачей.

Шум трения плевры диагностируется, в среднем, у 53% пациентов.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствует о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка и встречаются, в среднем, у 53% пациентов.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает
20 дыхательных движений в 1 минуту и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания. Данный симптом вме­сте с выраженной одышкой, в среднем, проявляется у 60-82% пациентов.

Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА и является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

Боль за грудиной проявляется у 49% пациентов, кашель - у 20%, обморок - у 14%, кровохарканье - у 7% пациентов. Периферический флебит проявляется у 33% больных, цианоз - у 18%. Лихорадка (> 37°) наблюдается при массивной ТЭЛА - у 42% больных.

 

Диагностика ТЭЛА

При подозрении ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факто­ров риска венозного тромбоза, необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализ крови.

M.Rodger и P.S.Wells (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:

· наличие клинических симптомов тромбоза глубоких вен конечностей - 3 балла;

· при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна - 3 балла;

· вынужденный постельный режим на протяжении последних 3-5 дней -1, 5 балла;

· ТЭЛА в анамнезе - 1, 5 балла;

· кровохарканье - 1 балл;

· онкопроцесс - 1 балл.

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой баллов < 2-х бал­лов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.

С целью получения предварительной информации о наличии ТЭЛА чаще всего прибе­гают к электрокардиографическому исследованию. ЭКГ - признаки острого легочного сердца (синдром Мак Джин-Уайта) достаточно чувствительны для выявления массивной эмболизации легочно-артериального русла. Однако отсутствие изменений на пленке не исключает диагноза эмболии.

К тому же в ряде случаев, остро возникшие ЭКГ- симптомы острого легочного сердца у больных с ИБС могут имитировать проявления инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. В 60-70% случаев на ЭКГ регистрируются проявления «триады» - SI, QII, ТIII (отрицательный зубец).
В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка, диастолическая перегрузка - дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

С трудностями трактовки электрокардиографических данных обычно сталкиваются при обследовании лиц пожилой и старческой возрастных групп с органическими пораже­ниями коронарных артерий. Поэтому снижение или подъем сегмента ST в левых грудных отведениях с инверсией зубца Т и блокадой правой ножки пучка Гиса обычно объясняют ишемическим или некротическим поражением миокарда, а не ТЭЛА. Для последней, что крайне важно, характерны преходящие изменения на ЭКГ, особенно нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Умеренная эмболическая гипертония в системе легочной циркуляции (максимальное дав­ление не выше 40 мм рт. ст.) проявляется позиционными нарушениями в сочетании с проявле­нием глубоких зубцов SV5-6, смещением переходной зоны без изменений сегмента ST и зубца Т.

Эмболия дистальных легочных артерий без выраженных нарушений перфузии легких и гемодинамики или не проявляется электрокардиографически совсем, или вызывает изме­нения неспецифического характера.

Рентгенографические признаки ТЭЛА лишены должной диагностической специфичности.

К ним относятся:

1 – высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40% случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов;

2 – обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка);

3 – дисковидные ателектазы;

4 – инфильтраты легочной ткани - характерно для инфарктной пневмонии;

5 – расширение тени верхней полой вены вследствие повышенного давления наполнения правых отделов сердца;

6 – выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.

Использование эхокардиографии необходимо у всех пациентов с подозрением на ТЭЛА. Несмотря на ограниченные возможности в непосредственной визуализации тромбоэмбола, с помощью этого метода можно получить ряд косвенных доказательств ТЭЛА:

1 – непосредственная визуализация тромбоэмбола (редко);

2 – дилатация правого желудочка;

3 – гипокинезия стенки правого желудочка (с вовлечением верхушки);

4 – аномальное движение межжелудочковой перегородки;

5 – трикуспидальная регургитация;

6 – дилатация легочной артерии;

7 – значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе.

Перфузионное сканирование легких, выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченных 99mТс, признано всеми специалистами наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА.

В идеале именно этот метод должен «идти впереди» остальных инструментальных исследований. Распределение радиоактивного препарата отражает обусловленные эмболической окклюзией артерий изменения легочного кровотока. Сканографическая семиотика массивной легочной эмболии определяется характером окклюзии (полная или частичная), ее длительностью, а также различными сочетаниями поражения крупных и мелких ветвей. В отсутствие исходной патологии легких и плевры точность сканографического диагноза ТЭЛА у пациентов с выявленным периферическим венозным тромбозом достигает 100%.

В отдаленном периоде после перенесенной ТЭЛА может быть полезной сцинтиграфия миокарда с TL-211. Формирование тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) проявляется накоплением радиофармпрепарата в гипертрофиро­ванном миокарде правого желудочка.

Ангиопульмонография остается эталонным (state of art) методом диагностики ТЭЛА, поскольку позволяет с большой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть диагноз легочной эмболии, судить о ее характере и оценить суммарный объем поражения васкулярного русла легких.

Ангиопульмонография абсолютно показана во всех случаях, когда не исключается массивное эмболическое поражение сосудов легких (в том числе при сомнительных данных сканирования) и решается вопрос о выборе метода лечения: хирургическая операция - эмболэктомия или медикаментозная дезобструкция - тромболизис.

В острой стадии заболевания наиболее характерным симптомом, определенным при рентгеноконтрастном исследовании, является центральный дефицит наполнения, который представляет собой прямое изображение эмбола. Второй ангиографический признак, прямо указывающий на тромбоэмболический характер нарушений легочного кровотока, - «ампутация» сосуда, т.е. «обрыв» его контрастирования.
В этом случае дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона.

На смену крупноформатной «пришла» цифровая субтракционная легочная ангиография, которая позволяет получить изображение легочных артерий при периферическом интравенозном введении контрастного вещества.

Прямая регистрация внутрисердечного давления и минутного выброса сердца дает возможность наиболее точно оценить характер и выраженность гемодинамической реакции на эмболию.

Без определения степени легочной гипертензии, состояния сократимости правого же­лудочка и тяжести гипоксемии с учетом величины системного артериального давления, крайне трудно выбрать необходимое лечебное мероприятие.

Флебография считается одним из основных методов поиска источника легочной эмболии. Методом выбора должна быть ретроградная илиокавография, которую проводят на заключительном этапе комплексного рентгеноконтрастного исследования - после зондиро­вания правых отделов сердца и ангиопульмонографии. Результаты флебографического исследования определяют необходимость и характер профилактического вмешательства на венозной системе: имплантация фильтрующих устройств, иликация или перевязка вен.

Ультразвуковое сканирование надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Относительным недостатком можно считать затруднения, которые имеются при ультразвуковом исследовании илиокавального сегмента.

Его тщательный осмотр возможен лишь после специальной подготовки кишечника. Вместе с тем, этот метод имеет большое будущее, так как с его помощью можно осуществлять динамический контроль за венозным тромбозом.

Лабораторные признаки ТЭЛА:

1. Появление лейкоцитоза до 10000 без палочко-ядерного сдвига влево. При пневмонии лейкоцитоз более выражен (> 10000) с палочко-ядерным сдвигом влево; при ИМ - лейкоцитоз < 10000 в сочетании с эозинофилией.

2. Определение сывороточных энзимов: глутамин-оксалат трансаминазы (ГОТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сочетании с уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных сывороточных энзимов в сочетании с повышением билирубина более типично для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА.

Определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и, в частности, D-димера фибрина. Увеличение ПДФ (N < 10 мгг/мл) и концентрации D-димера более 0, 5 мг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе.

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.