Антибактериальная терапия (АБТ)

Важную роль в комплексной терапии сепсиса играет антибактериальная терапия. Выбор антибиотиков зависит от спектра их действия, фармакокинетических характеристик и тяжести состояния больного. Чем тяжелее состояние больного, тем мощнее должна быть тактика антибактериальной терапии. Фактор времени при назначении антибактериальной терапии решает многое.

Стратегия рациональной антибактериальной терапии на всех этапах лечения сепсиса определяется:

– типом и формой сепсиса;

– вероятным возбудителем или ассоциацией возбудителей сепсиса;

– чувствительностью возбудителя к антибактериальным средствам;

– функциональным фоном развития сепсиса и иммунным статусом больного;

– возможностью бактериологического мониторинга антибактериальной терапии в стационаре;

– прогнозируемой сменой антибактериальных препаратов, если желаемый результат не будет достигнут начальной схемой антибактериальной терапии.

При отсутствии точной информации о характере возбудителя сепсиса на первом этапе его лечения оправдано применение сочетанной антибиотикотерапии с учетом более широкого антибактериального спектра, синергидного действия антибактериальных средств.

Требования к выбору антибактериальных средств для эмпирической антибактериальной терапии сепсиса могут быть сформулированы в соответствии со следующими позициями:

– широкий спектр антимикробного действия;

– обязательная бактериоцидная активность;

– высокая тканевая проницаемость в зоне септического очага;

– доказанная клиническая эффективность;

– безопасность при длительном применении;

– возможность введения не более 2 раз в сутки.

Тем не менее, в реальных условиях эмпирической АБТ использовать антибиотики в соответствии с требованиями не всегда удается. Возможными вариантами программы антибактериальной терапии сепсиса могут быть три основные схемы:

– трехкомпонентная схема включает b - лактамный препарат (лучше защищенный кловунатом или сульбактамом), аминогликозид и метронидазол или клиндамицин.

– двухкомпонентная схема эмпирической АБТ сепсиса включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация определяется сочетанной граммположительной и граммотрицательной флорой. В этом случае может быть рациональным сочетание цефтриаксона и амикацина или нетромицина. Альтернативой цефтриаксону в двухкомпонентной комбинации, особенно при билиарном сепсисе, может быть цефоперазон в разовой дозе 2-4 г, основная часть которого выделяется желчью. При длительных курсах оправдано применение защищенного сульбактамом цефоперазона – сульперазона. Цефобид может быть препаратом выбора при лечении больных с почечной недостаточностью,

– однокомпонентная схема антибактериальной терапии применяется в наиболее трудных случаях течения сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности. Назначают антибиотики последнего резерва: карбопенемы (тиенам, имиперен (целастин), меропенем) или цефалоспорины IV генерации (цефапим, максипим, цефпиром). В эту схему возможно включение фторхинолонов II генерации (спарфлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин). При перитониальных формах сепсиса максипим желательно сочетать с метранидазолом. Это сочетание по эффективности антибактериального действия сравнимо с тиенамом.

При эмпирических вариантах антибактериальной терапии необходимо учитывать локализацию первичного очага и формы возбудителя (Табл. 5, 6).

Таблица 5.