В.А. Свенцицкая. Применение арт-терапии в работе с психиатрическими паци­ентами позволяет затронуть те чувства и проблемы больных

Применение арт-терапии в работе с психиатрическими паци­ентами позволяет затронуть те чувства и проблемы больных, которые не могут быть раскрыты и решены с применением биологической или вербальной психотерапии. Одним из преимуществ арт-терапии является предоставляемая ею возможность доступа к сложным, труд-новербализуемым переживаниям. Она становится альтернативным средством общения с больными, их самовыражения и в конечном итоге самопонимания.

Как отмечает С. Льюис, благодаря арт-терапевтическим занятиям с психиатрическими больными можно касаться проблем, связанных с зависимостью и независимостью, отношениями со значимыми лицами, сексуальным поведением, утратами и достижениями, про­фессиональной деятельностью и т. д. (Льюис, 2001). Те проблемы, которые больной не стал бы поднимать по собственной инициативе, становятся предметом обсуждения благодаря проявлению значимого психологического материала в художественной продукции.

Когда границы Я размыты или хрупки, как в случае психиатри­ческих пациентов, участие в изобразительной деятельности может послужить в качестве средства упорядочивания их опыта и укрепления идентичности.

Психиатрические пациенты, совершившие противоправные дейс­твия и проходящие принудительное лечение в специализированной

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами

больнице, нуждаются в комплексной терапии, воздействующей на биологические, психологические и социальные факторы и механизмы нарушенного поведения. Арт-терапия может занимать свое важное место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для пациентов этой группы характерна сниженная способность к эмпатии, неосознанное стремление внутренне отделить себя от пре­ступления и его последствий, нежелание соотносить преступление со своим жизненным опытом (Тисдейл, 2000). Арт-терапия предо­ставляет уникальную возможность для создания душевнобольными правонарушителями «документов», в последующем помогающих обсуждению и осознанию ими внутренних и внешних причин пре­ступления (там же). Те факты, которые поначалу не признаются больными, иногда становятся очевидными при анализе их изобра­зительной продукции. Вместе с тем открытое обсуждение чувств, связанных с правонарушением, далеко не всегда уместно и полезно в ходе арт-терапии. В некоторых случаях проникновение сквозь механизмы психологической защиты оказывается для пациентов слишком сложным и травматичным.

Арт-терапия не обладает магической способностью ликвидировать нарушенные поведенческие и ментальные паттерны, обусловливающие преступление. Во многих случаях она лишь создает условия для более успешного реабилитационного процесса.

Больница и пациенты

В больнице, где мною проводятся арт-терапевтические заня­тия, имеется два отделения реабилитации и десять лечебных отделе­ний. Иногда из-за нарушения режима пациент может вновь попасть из реабилитационного отделения в лечебное. В здании, построенном в 1913 г. для женской тюрьмы, с 1953 г. размещается психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением. Она предназначена для душевнобольных, совершивших особо тяжкие правонарушения. Примерно 90% пациентов, находящихся в больни­це, совершили преступления, направленные против личности: убийс-

В.А. Свенцицкая

тво, изнасилование, нанесение тяжкого вреда здоровью, повлекшее за собой смерть. Около 10% совершили кражу или разбойное нападение (обычно это олигофрены), а впоследствии — побег из предыдущего места заключения. Важно отметить, что данная больница созда­валась именно для душевнобольных, совершивших преступления против личности. Психотерапия в больнице официально проводится с 1998 г. До этого преобладающими методами были медикаментоз­ное лечение, электрошоковая терапия, а также терапия занятостью и трудотерапия.

Состав группы

В данной статье я опишу свою работу с одной из групп, ко­торую составляют девять мужчин в возрасте от 23 до 54 лет. Трое из них имеют диагноз «Шизофрения. Простая форма», двое — «Шизоф­рения. Параноидная форма», один — «Шизофрения. Простая форма, нарастающий дефект», один — диагноз «Психопатия», а двое страдают олигофренией. Все они совершили одно или два убийства. Срок лече­ния и пребывания этих пациентов в больнице колеблется от трех до десяти лет. Все девять мужчин получают медикаментозное лечение в различном объеме. Двое посещают дважды в неделю 11-й класс школы. В отделение приходят учителя истории, физики, литературы и обществознания. Трое посещают швейный цех три раза в неделю, шьют мешки. Периодически больным предоставляется работа на пищеблоке, на раздаче ларька, а также по уборке помещений общего пользования. В целом у больных есть потребность в занятости, которая не может быть полностью удовлетворена в условиях больницы. Раз в месяц собираются группы анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов, и многие пациенты записываются в эти группы с целью получить новые впечатления и возможность общения. Какие-либо виды психотерапии помимо арт-терапии в отделении в настоящий момент не применяются.

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами

Условия и форма

АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Занятия арт-терапией проводятся в специальной психотера­певтической комнате. Там же находятся библиотека, аквариум, клетка с двумя волнистыми попугайчиками, цветы. Время занятия согласо­вывается с режимом жизни отделения. Они проводятся раз в неделю в один и тот же день, в одно и то же время — после завтрака и перед прогулкой. Продолжительность арт-терапсвтической сессии — пол­тора часа.

В своей работе мы руководствуемся теоретическими разработками и рекомендациями А.И. Копытина по проведению групповых арт-те-рапевтических занятий с психиатрическими пациентами (Копытин, 2001, 2002). Исходя из предлагаемой этим автором классификации разных форм групповой арт-терапии, я остановила свой выбор на те­матической группе, в наибольшей степени отвечающей особенностям пациентов и условиям работы. Была сформирована арт-терапевтичес-кая группа с постоянным числом участников — девять человек. Иногда кто-либо из пациентов может пропустить занятие по причине плохого самочувствия. Постоянство состава арт-терапевтической группы со­храняется долго — от полугода до года. Затем кто-то из членов группы выписывается в больницу общего типа, а на его место приходит другой больной. Таким образом, группа является полузакрытой. Через неко­торое время, вследствие постепенной выписки больных, весь состав группы полностью обновляется.

Задачи арт-терапии

В ходе работы нами ставились следующие задачи: • обеспечение занятости больных и развитие у них новых практи­ческих навыков посредством освоения различных материалов, получения информации о разных способах самовыражения, что

В.А. Свенцицкая

также обеспечивает их сенсорную и эмоциональную стимуля­цию; • отреагирование больными сложного психологического мате­риала с возможным его осознанием, приводящее к развитию у них способности к сознательному контролю над своими по­требностями и переживаниями, а также развитие навыков меж­личностного взаимодействия, способности понимать чувства и потребности других людей и вступать с ними в продуктивное взаимодействие.

Хранение работ

Художественные работы, созданные в ходе занятий, хранятся в специальном шкафу в кабинете арт-терапевта в больнице. Иногда членам группы разрешается брать свои работы в палаты, но в огра­ниченном количестве, так как места в них недостаточно. Объемные поделки из бумаги, пластилина, фольги и иных материлов хранятся на полках в комнате, где проходят занятия арт-терапией, так что больные могут регулярно видеть плоды своего труда и вспоминать о прежних занятиях.

Психологические особенности больных и формы взаимодействия с ними

Занятия с новой группой начинаются со знакомства. Каждый член группы пишет на листе бумаги свое имя и фамилию любым цве­том. При желании больной также может нарисовать что-либо. В целом, как показали наблюдения, психиатрическим пациентам, совершившим

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами

преступления, свойственны обидчивость, самолюбие, эгоцентризм, замкнутость. Поэтому общение с ними требует особой деликатности и внимательности. Недопустимы критические замечания, нескромные вопросы, принуждение. Занятия в группе должны предоставлять ее членам свободу самовыражения и вызывать преимущественно по­ложительные эмоции. В работе с такими пациентами непродуктивно применять оценочные суждения, сравнение их работы с другими. Необходимо демонстрировать безусловное принятие, одобрение. Про­дуктивными представляются похвалы, иногда просьбы, невербальные знаки внимания и расположения (улыбки, кивки и т. п.).

После знакомства, на последующих занятиях, можно применять рисуночные методики, которые позволят лучше узнать членов группы (например, проективные тесты и тематические задания: «Несущест­вующее животное», «Дом-дерево-человек», «Человек, срывающий яблоко с дерева», «Во что бы меня превратил добрый волшебник», «Как бы меня заколдовал злой волшебник», «Фигура человека», «Че­ловек под дождем», «Дождь в сказочной стране», «Карта сказочной страны» и др.). Предлагая пациентам эти задания, важно подчеркнуть, что это не тесты, не проверка чего-либо, а просто рисунки, что врачи не увидят эти работы, поскольку они будут храниться у арт-терапев­та, который не будет их интерпретировать. Не стоит поддаваться на провокации больных, заявляющих о своем желании узнать о себе побольше прямо в группе. Такой разговор возможен лишь в рамках индивидуальной арт-терапии после групповых занятий и лишь спустя определенное количество сессий, когда у пациента появится доверие к арт-терапевту.

Многие больные очень недоверчивы и подозрительны, кроме того, бывают начитанны в психологии и знают многие тесты. Они могут ожидать плохих последствий от своей откровенности: интенсификации лечения, отсрочки выписки, усиления наблюдения. Нужно принимать право члена группы отказаться от обсуждения его рисунка. На вопрос арт-терапевта он может ответить: «Я не хочу отвечать». Даже в рамках индивидуального обсуждения рисунка большинство больных воспри­нимают любую критику их личности крайне болезненно, и это может привести к тому, что пациент полностью закроется и даже откажется от посещения группы. Поэтому высказываться следует очень осторож­но, делая акцент на положительных сторонах личности и потенциале пациента. Лишь уверенность больного в хорошем к нему отношении

В.А. Свенцицкая

и доброжелательности арт-терапевта может побудить его объективно взглянуть на свои недостатки и признать их. Нужно постараться, насколько это возможно, вести общение с больным «на равных», просто как человек с человеком. Многие пациенты не терпят попы­ток руководить ими, тем более со стороны женщин. Свои пожелания арт-терапевту лучше высказывать в форме просьбы.

Иногда приходится согласиться на то, чтобы при проведении индивидуальной беседы больной обращался к арт-терапевту на «ты». Это дает больному ощущение равноправия и доброжелательности. Однако в группе тот же больной обязательно должен обращаться к арт-терапевту на «Вы». Обычно члены группы соглашаются на такие «правила игры», и это повышает продуктивность арт-терапевтических занятий.

Нужно стараться создать в группе непринужденную, доверитель­ную атмосферу. Арт-терапевт может что-то рассказать о себе, своих интересах, занятиях. Таким образом создается некое подобие дру­жеской беседы, побуждающей членов группы к большей открытости. Ни в коем случае не следует обманывать больных, даже в мелочах или из желания произвести благоприятное впечатление. Ложь может рас­крыться впоследствии, и тогда доверие членов группы будет утрачено безвозвратно. Кроме того, часто психиатрические пациенты обладают развитой интуицией и способны почувствовать фальшь в ответах арт-терапевта. Лучше показать себя не идеальным, но правдивым человеком — это даст больным пример принятия как положительных, так и отрицательных своих качеств.

В работе с психиатрическими пациентами-правонарушителями арт-терапевт должен быть готов ко всякого рода провокациям и про­веркам. Например, один из членов группы может намеренно сообщить арт-терапевту о себе какую-нибудь компрометирующую информацию, а потом выжидать время и проверить, дошла ли эта информация до вра­чей или нет. Конечно, в таких случаях сообщаются выдуманные или уже известные врачам факты, однако арт-терапевт, предположительно, этого не знает. После того, как арт-терапевт пару раз пройдет такое «испыта­ние», больной начинает доверять ему. Не только врачам, но и другим больным не следует сообщать какую-либо информацию о пациенте, прозвучавшую не на занитиях группы, а в индивидуальной беседе. Также недопустимо обсуждать отсутствующего члена группы. При проведении группового занятия нужно очень тщательно дозировать свое внимание

Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами

И пресекать претензии отдельных участников на лидерство и особое внимание арт-терапевта. Все внимание одному пациенту может быть уделено дополнительно, после занятия, в ходе индивидуальной терапии. Но и такие беседы лучше проводить по очереди с каждым из членов группы. Безусловно, нужно также следить за тем, чтобы в ходе занятия членам группы были предоставлены равные условия, чтобы всем было удобно сидеть, хватало изобразительных материалов, было время за­кончить свою работу и высказаться. Надо следить за тем, чтобы члены группы не перебивали друг друга, не высказывали оценочных, особенно негативных суждений о работах друг друга и т. д. Таким образом, обыч­ные требования к проведению групповых арт-терапевтических занятий при работе с психиатрическими пациентами, совершившими тяжкие преступления, должны соблюдаться особенно строго и систематически. Возможна ситуация, когда пациент, пришедший на занятие, поначалу отказывается делать что-либо. Надо признать право каждого члена груп­пы на свободу самовыражения. Такой «наблюдатель» в конце занятия может подключиться к общему обсуждению работ.

Материалы и техники, применяемые в ходе занятий

В начале работы группы полезно провести серию занятий с использованием различных художественных материалов, чтобы показать пациентам диапазон возможностей арт-терапии, определить индивидуальные особенности и склонность каждого участника к оп­ределенным способам самовыражения. Наша практика показала, что фактически ни у кого из больных не вызывает затруднений техника коллажа (с использованием журналов и цветной бумаги), создание фигур из фольги, газет и скотча, лепка из пластилина. Лепка из гли­ны у некоторых больных шизофренией может вызывать негативные эмоции, боязнь «запачкаться». Олигофрены, напротив, с большим энтузиазмом отдаются самому процессу создания чего-либо из гли­няного порошка и воды. Использование таких техник, как создание масок, автопортретов в полный рост путем обведения силуэта больного

В.А. Свенцицкая

возможно при определенном уровне доверия к арт-терапевту и дости­жении некоторой сплоченности группы, что происходит, как правило, через 5-7 занятий после начала работы новым составом.

Групповая динамика при работе с психиатрическими пациентами выражена слабо. В силу своих особенностей (эгоцентризм, аутизм, подозрительность) они часто малообщительны или не имеют на­стоящих друзей, порой не помнят, как зовут других членов группы, не слушают, что говорят другие, погружены в свои мысли, безразлич­ны к приходу или отсутствию других членов группы. Арт-терапевту следует, по возможности, пробуждать интерес больных друг к другу, к адекватному общению, хотя зачастую это бывает малопродуктивно. Психиатрические пациенты живут по принципу: «Каждый сам по себе и каждый сам за себя». Иногда они могут оказывать друг другу взаимные услуги и взаимопомощь, что арт-терапевту, конечно, следует поощрять, учитывая задачи реабилитации и последующего вхождения душевнобольных в социум.

Постепенно, спустя несколько занятий, каждый член группы находит для себя арт-терапевтические техники и изобразительные материалы, которые в наибольшей степени подходят именно ему, обес-печивют максимальное самовыражение и удовлетворенность работой, способствуют повышению самооценки. Так, например, один из членов группы на всех занятиях, какие бы виды работы ему ни предлагались, выражал исключительно желание только рисовать, причем только простым карандашом. Ему была предоставлена возможность поступать так, как он хочет. Это был параноидный шизофреник с выраженными проявлениями аутизма. Врачи выражали сомнения в том, что он будет посещать арт-терапевтические занятия. Другие члены группы гово­рили, что в палате он вообще ни с кем не разговаривает, они ни разу не слышали его голоса. На занятиях же он общался с арт-терапевтом и отвечал на вопросы по своей изобразительной продукции достаточно адекватно. На данный момент он уже выписан в больницу общего типа по месту прописки в г. Иркутске.

У некоторых членов группы порой возникает желание спонтан­ного самовыражения в словесной форме (рассказы, стихи), помимо выполнения основного задания. В этих случаях арт-терапевт может предоставить пациенту такую возможность и затем обсудить его про­изведение. Ниже дается характеристика некоторых больных и особен­ностей их творческой продукции.

АРТ-ТЕРАПИЯ В РАБОТЕ С ПСИХИАТРИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ

Характеристика некоторых пациентов и их работ