Щитовидная железы.

Припухлости передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща, на которые часто жалуются больные, большей частью относятся к щитовидной железе, которая своим перешейком связана со 2 и 3 трахеальными кольцами; кверху она обычно достигает перстневидного хряща, книзу – на 1 – 2 см не доходит до яремной вырезки. Боковые доли располагаются по бокам от трахеи, доходя кверху до середины щитовидного хряща, кзади – до пищевода. Любое увеличение щитовидной железы называется зобом, который может иметь узловую (определяемый при осмотре или пальпации узел) или диффузную форму (разлитая припухлость в проекции щитовидной железы). Узловой зоб – это собирательное понятие, под маской которого могут протекать совершенно разнообразные по своей этиологии, доброкачественные и злокачественные, заболевания щитовидной железы, такие как коллоидный зоб, кисты, доброкачественные опухоли – аденомы, злокачественные опухоли – рак, острые и хронические воспалительные процессы – тиреоидиты. Существующие методы обследования должны быть направлены на определение характера заболевания.

Для определения степени увеличения щитовидной железы используется классификация О.В. Николаева, согласно которой выделяют 5 степеней увеличения.

Классификация зоба по степени увеличения щитовидной железы (по О.В. Николаеву)

0 – железа не прощупывается или едва прощупывается

I – железа отчетливо прощупывается, но не заметна при глотании

II – железа прощупывается и видна при глотании

III – увеличенная железа хороо заметна при осмотре, “толстая шея”

IV – железа значительно изменяет форму шеи, имеется сдавление соседних органов (трахея, пищевод) с соответствующей симптоматикой

V – железа гигантских размеров, занимает большую часть шеи, обусловливает сдавление окружающих органов

Часто больные жалуются на ощущение “комка в горле” при глотании, на “дискомфорт” в области шеи, неудобства и чувство давления при ношении высокого воротника. Это может быть связано с увеличенной щитовидной железой, но степень ее увеличения должна быть не менее III. При меньших размерах щитовидной железы “комок в горле” при глотании вероятнее всего обусловлен невротическими расстройствами – “невротический комок”.

При зобе больших размеров (IV и IV степень) возможны жалобы, связанные со сдавлением соседних органов. При сдавлении увеличенной щитовидной железой трахеи возможна одышка, при сдавлении пищевода – дисфагия. При оттеснении и сдавлении возвратного гортанного нерва, который проходит по задней поверхности щитовидной железы, в бороздке между трахеей и пищеводом, возможна осиплость голоса. Этот симптом в основном характерен при злокачественных заболеваниях щитовидной железы (рак). Непрямая ларингоскопия или фиброскопия позволят определить отсутствие подвижности одной из голосовых связок и сужение голосовой щели.

При сборе анамнеза у больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы необходимо выявлять анамнестические факторы риска развития рака в узловом зобе. К ним относятся:

1. Проживание на радиационно загрязненных территориях

2. Предшествующее облучение головы и шеи с лечебными целями

3. Проживание в условиях йодного дефицита

4. Быстрый рост узла.

Под быстрым ростом подразумевается увеличение узлового образования в течение нескольких месяцев. Однако из анамнеза может стать известным, что узел увеличился в размерах очень быстро, практически за несколько часов или в течение суток. При этом, как правило, такой рост сопровождается болезненностью. Это характерно при наступившем спонтанном кровоизлиянии в узел, а не для рака щитовидной железы.

При наличии узлового образования или диффузной припухлости на передней поверхности шеи соответственно месту расположения щитовидной железы проверяют симптом глотка воды. В момент проглатывания больным жидкости припухлость, связанная со щитовидной железой, содружественно с гортанью движется кверху, а затем опять книзу. Нужно иметь в виду, что симптом глотка воды положителен не только не только при увеличении щитовидной железы, но и при других процессах, связанных с гортанью (рак гортани и другие).

Очень ценную информацию дает метод пальпации. Пальпировать щитовидную железу следует сзади, II – V пальцами обеих рук, при этом I пальцы врача находятся на задней поверхности шеи больного, для того чтобы не было напряжения мышц, находящихся кпереди от щитовидной железы, голова должна быть опущена несколько книзу. При низком расположении нижних полюсов долей щитовидной железы, то есть при загрудинном зобе, под плечи больного целесообразно положить валик. При этом нижние полюса долей поднимутся кверху и станут доступны пальпации. При пальпации следует периодически просить больного проглотить слюну для определения симптома смещаемости щитовидной железы содружественно с гортанью и трахеей. Следует помнить, что в норме щитовидная железа не пальпируется. Неувеличенную щитовидную железу можно пропальпировать лишь только у очень худых пациентов.

При пальпации следует определять консистенцию припухлости. Она может быть мягкой, плотно-эластической и плотной. Мягкая консистенция характерна для диффузных зобов и узловых коллоидных зобов, которые представляют собой гиперпластические процессы. Диффузная припухлость плотной консистенции характерна для хронических воспалительных процессов (хронические тиреоидиты, например тиреоидит Хашимото). Узловое образование плотно-эластической консистенции может определяться как при коллоидном зобе, так и при доброкачественных опухолях – фолликулярных аденомах. Узловое образование плотной консистенции характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы.

При пальпации также следует определять смещаемость припухлости. Ограниченно подвижные узловые образования, фиксированные в окружающих тканях очень подозрительны в отношении злокачественной опухоли.

Из дополнительных методов исследования для диагностики заболеваний щитовидной железы применяют УЗИ, радиоизотопную сцинтиграфию и тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию. При УЗИ щитовидная железа визуализируется в виде подковы, в центре которой проходит трахея. При УЗИ с высокой степенью вероятности можно заподозрить злокачественную опухоль. Она выглядит как объемное образование любых размеров, пониженной эхогенности, контуры его нечеткие, внутри образования часто видны более плотные структуры. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет определить функциональную активность узлового образования. Рак щитовидной железы чаще всего на скенограмме определяется в виде “холодного” очага, то есть не накапливающего радиофармпрепарат.

У больных с заболеваниями щитовидной железы также при осмотре следует выявлять симптомы сниженной или повышенной функции щитовидной железы. Щитовидная железа вырабатывает горомоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые играют чрезвычайно важную роль в обменных процессах организма. При нормальном содержании в крови Т3 и Т4 состояние называется эутиреоидным. При повышенном содержании Т3 и Т4 состояние называется гипертиреоидным (тиреотоксикоз), а при сниженном содержании Т3 и Т4 развивается гипотиреоз. При гипотиреозе лицо больного имеет характерный вид – оно отечно, особенно в области век и под глазами. Это связано со снижением активности обменных процессов в организме. При тиреотоксикозе со стороны лица и шеи возможны характерные симптомы. Они связаны с повышением окислительных процессов в организме. При аускультации в проекции увеличенной щитовидной железы или над сонной артерией можно выслушать систолический шум, который обусловлен ускоренным кровотоком. Очень часто развивается экзофтальм и появляются глазные симптомы – Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага. Это связано с повышением тонуса симпатьической нервной системы при тиреотоксикозе и ее влиянии на глазодвигательные мышцы. При очень тяжелом тиреотоксикозе появляется симптом Еленека – гиперпигментация в области верхни век. Этот симптом связан с развивающейся на фоне тиреотоксикоза недостаточности коры надпочечников.

Функциональное состояние более точно можно установить при исследовании крови больного на гормоны. Современные радиоиммунноферментные методики позволяют сделать это с очень большой точностью.