Объем помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой.

Особенности течения раневого процесса на голове и высокая вероятностьразвития грозных осложнений, вплоть до летального исхода, обусловили необходимость окончательной обработки ран только вусловиях отделения нейрохирургического профиля. При обработке ран и планировании тактики по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ всегда должны быть учтены анатомо-топографические особенности мягких покровов головы. Даже из небольших по размерам ран наблюдается обильное кровотечение, которое приводит к значительной кровопотере, вплоть до геморрагического шока, что резко усугубляет течение ЧМТ. Во многом это связано с необычайно обильным кровоснабжением мягких тканей головы и многочисленными сосудистыми анастомозами. Обязательно необходимо учитывать, что адвентиций кровеносных сосудов прочно срастается с фасциальными перемычками, вследствие чего при травме сосуды не спадаются. Наиболее эффективным и доступным способом остановки кровотечения на догоспитальном этапе является наложение давящей асептической повязки, с помощью которой можно сдавить просвет кровоточащего сосуда, прижав мягкие ткани головы к костям черепа. Аналогичный эффект можно получить при пальцевом сдавлении сосуда (рис. 4). Для усиления компрессионного эффекта повязки возможно использование марлевых валиков, которые укладывают на края раны. Адекватность наложенной повязки определяют по интенсивности кровотечения из раны. При правильно наложенной повязке кровотечение прекращается. Помимо остановки кровотечения из раны, необходимость в давящей повязке обусловлена еще целым рядом анатомо-топографических особенностей. Расположенный под кожно-апоневротическим лоскутом слой жировой клетчатки препятствует прочной фиксации лоскута с подлежащими тканями (надкостницей) и даже при незначительной травме ведет к отрыву или отслойке лоскута с формированием обширных подапоневротических гематом и затеков. Своевременно наложенная давящая повязка будет препятствовать скоплению крови под апоневрозом. Противопоказанием к наложению давящей повязки является наличие вдавленного оскольчатого перелома костей черепа во избежание погружения костных фрагментов в мозговое вещество. Наиболее удобными гемостатическими повязками являются узловая и «чепец».

Узловая повязка относится к давящим, и ее обычно используют для остановки артериального кровотечения. При оказании помощи пострадавшему кровотечение из поврежденного сосуда временно останавливается пальцевым прижатием, после чего стерильной марлевой салфеткой покрывают область повреждения и накладывают повязку двуглавым бинтом. Рекомендуется начинать бинтование с височной области здоровой стороны, обводя головки бинта вокруг головы. В области повреждения делают перекрест бинта, для чего правую головку бинта берут в левую руку, а левую головку -- в правую руку. Далее головки бинта ведут на височную область здоровой стороны, затем их проводят на область повреждения, где вновь делают перекрест и ведут бинт вокруг лба и затылка. Дальнейшие ходы бинта повторяются. Перекрест бинтов располагают каждый раз над областью повреждения.

Повязка «чепец» (рис. 6) позволяет удобно и прочно фиксировать асептический материал к волосистой части головы пострадавшего. Требует наличие помощника, роль которого может выполнять сам больной. Повязка формируется следующим образом: отдельный кусок бинта (завязка), длиной около 1 метра, укладывают на теменно-височную область кпереди от ушных раковин, и ассистент (или больной) удерживает концы завязки в натянутом состоянии. Вокруг головы делают горизонтальный тур и, дойдя до завязки, перекидывают над ней бинт, подводят под завязку и ведут назад, прикрывая затылок. На другой стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут его кпереди, прикрывая лоб и часть темени до завязки на противоположной стороне. Последующие туры бинта повторяют ходы предыдущих, но с каждым ходом их все больше смещают в сторону завязки. Конец бинта укрепляют круговым туром или фиксируют под одной из завязок. Концы завязки связывают под нижней челюстью. При обширном повреждении свода черепа общепринято наложение «возвращающейся» повязки (рис. 7). Для наложения этой повязки сначала проводят закрепляющие туры (1) вокруг головы, делают перегиб бинта в лобной области (2) как можно ниже и ведут его по боковой поверхности головы выше предыдущего. На затылке образуют второй перегиб и покрывают бинтом боковую поверхность головы с противоположной стороны (3). Закрепляют возвращающиеся ходы круговым туром (4). Последующими возвращающимися турами (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) покрывают боковую поверхность головы, делая ходы все выше и выше, пока не будет забинтована вся голова. Возвращающиеся туры закрепляют круговыми ходами бинта (7, 10). Следует отметить, что возвращающаяся повязка непрочная, легко сползает с головы и поэтому ее применяют только для временной фиксации перевязочного материала. Более прочной бинтовой повязкой является «шапка Гиппократа» (рис. 8).

Повязку «шапка Гиппократа» (рис. 8) накладывают с помощью двуглавого бинта, который легко изготовить из обычного бинта, частично перемотав его, или с помощью двух бинтов. Делают круговой ход вокруг головы (1) ниже наружного затылочного выступа. После пересечения бинта в затылочной области правой рукой проводят головку бинта через свод черепа на лоб (2), где укрепляют круговым туром (3). После перекреста с циркулярным туром бинт через свод черепа возвращают на затылок (4), прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. После перекреста в затылочной области этой головкой бинта делают следующий тур в сагиттальном направлении, располагая его справа от предыдущих (6). Количество возвращающихся ходов бинта справа (10, 14…) и слева (8, 12…) должно быть одинаковым. Головкой бинта, находящейся в левой руке, все время накладывают через лоб и затылок круговые туры (5, 7, 9, 11…). Круговые ходы бинта, плотно наложенные ниже лобных бугров, над ушными раковинами и под затылочным бугром, имеют меньший периметр, чем окружность головы в наиболее широкой части. Благодаря этому повязка прочно удерживается на голове.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, не адекватности поведения пострадавшего, повязку «шапку Гиппократа» дополнительно укрепляют: во фронтальной плоскости через свод черепа спереди от ушных раковин, под нижнюю челюсть проводят 2-3 круговых хода бинта. На теменную, теменно-височную области, нижнюю челюсть обычно накладывают повязку по типу «уздечки». Упрощенный вариант этой повязки (рис. 9а) накладывают следующим образом: вокруг головы делают закрепляющие туры. Дойдя до височной области, бинт перегибают и ведут его вертикально вверх по теменной области на противоположную сторону вниз по щеке, под нижней челюстью на щеку другой стороны и фиксируют место перегиба. Количество вертикальных туров произвольно, как правило, до полного закрытия теменной области. В конце бинтования делают перегиб в височной области, ходу бинта придают горизонтальное направление и укрепляют повязку круговым туром. Аналогичную повязку можно наложить и без перегибов бинта (рис. 9b). После двух обязательных закрепляющих горизонтальных туров бинт проводят над левым ухом по затылочной области на правую боковую поверхность шеи и оттуда -- под нижнюю челюсть. На левой стороне нижней челюсти туры бинта принимают вертикальное направление и проходят впереди ушной раковины. Вертикальными ходами забинтовывают всю теменную и височную область, а затем из-под подбородка бинт по левой боковой поверхности шеи ведут на затылок и переводят в горизонтальные туры. Повязку укрепляют круговыми закрепляющими горизонтальными ходами. Для закрытия нижней челюсти после закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо, закрывая затылок, на правую поверхность шеи и горизонтальными ходами бинта обходят нижнюю челюсть спереди, а затем вертикальными турами закрывают теменно-височную область. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными ходами бинта, которые проецируют на первые закрепляющие.

Необходимо помнить, что наложение круговых фронтальных ходов бинта под нижнюю челюсть затрудняет открывание ротовойполости и создает объективные трудности при проведении реани мационных мероприятий. Использование повязок с подобнойфиксацией особенно нежелательно у пострадавших с ЧМТ в связи с высоким риском аспирации при рвоте и возможным западениемязыка. Повязка на правый глаз (рис. 10а). Бинт укрепляют двумя горизонтальными круговыми ходами вокруг головы. Затем по затылочной области спускают его вниз под правое ухо и проводят косо вверх по боковой поверхности щеки, закрывают больной глаз и внутреннюю часть глазницы. Циркулярным туром закрепляют восходящий ход бинта. После этого бинт вновь косо ведут под правое ухо и закрывают глаз, несколько смещая бинт кнаружи. Косой ход бинта закрепляют круговым. Чередуя круговые и восходящие туры бинта, закрывают область глаза. Обычно после трех возвращающихся туров бинтование можно закончить, закрепив бинт круговым ходом. Повязка на левый глаз (рис. 10b). Бинтовать удобнее справа налево по ходу часовой стрелки, удерживая головку бинта левой рукой. Чередование туров бинта такое же, как при накладывании повязки на правый глаз. Повязка на оба глаза (рис. 10c).Бинт закрепляют круговыми горизонтальными турами вокруг головы. Третий тур проводят над левым ухом косо по затылочной области под правое ухо, под областью правого глаза, далее на затылок, над правым ухом на правую височную, лобную область, а затем сверху вниз на левый глаз. Бинт направляют под левое ухо, по затылочной области под правое ухо, по правой щеке и проводят над правым глазом, смещая бинт на треть его ширины книзу и кнутри от предыдущего тура, ведут над переносицей по левой лобновисочной области на затылок, по правой боковой поверхности головы, несколько выше предыдущего тура на область левого глаза, смещая кнутри от предыдущего тура. Повязку заканчивают круговым горизонтальным туром через лоб и затылок. При наложении повязки на оба глаза каждый тур бинта, закрывающий правый или левый глаз, можно укреплять круговым ходом. При наложении повязки на один или оба глаза не следует накладывать туры на ушные раковины.

Неаполитанскую повязку накладывают на область уха и сосцевидный отросток. Ходы бинта напоминают таковые при повязке на глаз. Туры бинта после закрепляющих ходов ведут выше глаза на стороне повреждения, не захватывая шеи. В конце бинтования повязку укрепляют круговым туром. При небольших повреждениях в лобной, височной или затылочной области можно применять круговую или пращевидную повязки. Следует отметить, что при необходимости закрыть область носа, нижней челюсти рациональнее накладывать пращевидную повязку, так как она более простая, надежно фиксирует перевязочный материал, не требует значительного времени для изготовления, экономна. Динамика раневого процесса на голове также во многом обусловлена анатомо-топографическими особенностями. Наличие многочисленных анастомозов, проходящих через кости черепа и связующих вены покровов головы с внутричерепными венозными синусами, подразумевает при нагноении раны скоротечное развитие таких грозных осложнений, как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов, остеомиелит костей черепа. Требование касептичности повязки связано с профилактикой вторичного инфицирования. При оказании помощи больным с инфицированными и гнойными ранами без признаков кровотечения вполне приемлемо применение косыночных повязок (рис. 12). Под косынкой понимают треугольный кусок какой-нибудь материи (лучше бязи), который получается после разрезания по диагонали квадрата ткани размером примерно 100 х 100 см. Импровизированную косыночную повязку можно изготовить из женского головного платка, сложенного по диагонали. Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади и несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушений жизненно важных функций организма медицинскую помощь допустимо ограничить остановкой кровотечения из поврежденных наружных покровов головы, респираторной поддержкой, профилактикой аспирации, проведением медикаментозной терапии (симптоматической и специфической). Профилактика аспирации осуществляется путем правильной укладки пострадавших с ЧМТ (рис. 13), которая должна предотвратить вторичные повреждения в процессе транспортировки, развитие гемодинамических и респираторных осложнений и обеспечить максимальный покой пострадавших. При грубом нарушении сознания (на уровне комы -- ШКГ менее 7 баллов) для адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации показана интубация трахеи.

Респираторная поддержка проводится путем ингаляция увлажненного кислорода с целью устранения дыхательной недостаточности и профилактики гипоксии. Следует воздерживаться от ингаляции увлажненного кислорода через маску при подозрении на активную или пассивную регургитацию. При полном желудке, беременности, ожирении ингаляцию увлажненного кислорода предпочтительно проводить через носовой катетер.

Медикаментозная терапия При тяжелой ЧМТ на фоне стабильной гемодинамики проводится малообъемная инфузия растворов низкомолекулярных коллоидов (с реологическим действием), затем солевых растворов в соотношении 1: 1. Раствор глюкозы не используют. Инфузия проводится под контролем показателей гемодинамики. При появлении признаков гемодинамической нестабильности увеличиваются объем и скорость внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов до 12-15 мл/кг/час. Целесообразно болюсное введение 200 мл гипертонического раствора натрия хлорида и кортикостероидов. При отсутствии эффекта в течение 10-15 минут показано введение адреномиметиков. Снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. не обеспечивает адекватное перфузионное давление мозга. Верхние значения систолического артериального давления целесообразно удерживать в пределах не более +15-20 % к рабочему АД (при наличии данных анамнеза) или не более 160 мм рт.ст.

Симптоматическая терапия -- Эметический синдром -- для профилактики рвоты достаточно введения метоклопрамида; в случае многократной рвоты или отсутствия эффекта после введения метоклопрамида показано назначение ондансетрона. -- Судорожный синдром, психомоторноевозбуждение -- в случае выраженного психомоторного возбуждения или развития судорожного приступа показано введение транквилизаторов (сибазон), препаратами выбора для купирования судорожного приступа могут являться средства для общей анестезии (тиопентал натрия и пр.). -- Болевой синдром -- предпочтение отдается ненаркотическими анальгетиками в связи с минимальным угнетающим воздействием на дыхательный центр; при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от введения НПВП показано введение наркотических анальгетиков; при необходимости кратковременного устранения болевого синдрома на период проведения манипуляций (интубация, иммобилизация и пр.) оптимально использование средств для общей анестезии (кетамин).