Тромбофлебит подкожных вен

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированныхповерхностных вен. В большинстве случаев он являетсяосложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.Тромботический процесс в поверхностных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, черезперфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВили их притоков. Тромботический процесс локализуетсядистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ.Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходяна бедренную/подколенную вену. Непосредственнойугрозы эмболизации легочного артериального русла ещенет, но она становится реальной в ближайшее время припроксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такоготромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотокебедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован квенозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромбпревращается в эмбол или становится пристеночным илиокклюзивным тромбом магистральной глубокой вены.Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевыеотделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему.

Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозноймагистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультаннымтромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

Клинические признаки:

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезиякожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38, 0 С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражениекак поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Ценность физикального исследования для точногоустановления протяженности тромбоза поверхностныхвен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15—20 см превышает клинические определяемые признакитромбофлебита. У значительной части пациентов переходтромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяетоценить состояние стенок и просвета вен, наличие в нихтромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающегобессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают навсем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространениитромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования(D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита иоценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедрепри поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхнейтрети голени при поражении МПВ;

указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию(восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если этоневозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностныхвен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.