Метаболические

- Гипер- гипогликемия

- Электролитные нарушения

- Нарушение витаминного обмена

- Гиперлипидемия

- Дефицит эссенциальных жирных кислот

- Накопление алюминия и хрома

- Ацидоз

- Азотемия, гипераммониемия

- Нарушение аминограммы плазмы

Инфекционные.

-Ухудшение состояния ребенка, который получает ПП, в первую очередь должно привести врача на мысль о сепсисе.

-Если на протяжении 48 часов от начала антибактериальной или после изменения антибиотиков состояние не улучшается, то следует удалить все катетеры для ПП, которые могут являтся очагом инфекции.

Механические.

- обрыв катетера

- разрывы катетера

- повреждение катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебит

- гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхней (нижней) полой вены, нарушение оттока от сосудов конечности, перфорация сосудов.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ситуационные задачи:

Задача 1. Грудной ребенок весом 1, 980 г прооперированное на вторые сутки жизни по поводу атрезии пищевода, мембранозная форма. Для проведения парентерального питания ребенку надо провести катеризацию вены и предупредить осложнения.

1. Какой доступ надо использовать для проведения ПП?

2. Какие растворы в качестве энергетического источника у грудных детей используют прежде всего?

3. Основные критерии ПП.

4. Какие осложнения надо предупредить у ребенка?

5. Назовите основные метаболические осложнения.

Ответы.

1. Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ в периферические вены, нужен повышенный калораж и ограничение объема жидкости, которая вводится, а также грудным детям с НМТ, если можно предполагать продолжительное парентеральне питание - до 2 недель и больше.

2. В качестве энергетического субстрата при ПП у детей используют преимущественно глюкозу, которая есть наиболее физиологическим источником энергии.

3. Правильное проведение парентерального питания (ПП) и инфузионной терапии основанное прежде всего на точном учете нарушений, их в сравнении с начальным состоянием, на возмещение необходимых физиологических потребностей, потерь воды и электролитов во время операции и вследствие других причин (дренаж, рвота и т. п).

4. У ребенка могут возникнуть осложнения ПП: метаболические, инфекционные, механические.

5. Метаболические осложнения:

- Гипер- гипогликемия

- Электролитные нарушения

- Нарушение витаминного обмена

- Гиперлипидемия

- Дефицит эссенциальных жирных кислот

- Накопление алюминия и хрома

- Ацидоз

- Азотемия, гипераммониемия

- Нарушение аминограммы плазмы

Задача 2. Новорожденный с низкой массой тела, 920 г, получает парентеральное питание со вторых суток жизни по системе гипералиментации.

1. Какие вены необходимо катеризовать?

2. Какое основное требование к проведению ПП по этой системе?

3. За счет чего будет удовлетворена потребность в микроэлементах?

4. Каким образом проводят отмены системы гипералиментации для предупреждения осложнений?

5. Осложнение при проведении ПП.

Ответы.

1. При парентеральном питании по системе гипералиментации необходима катетеризация уентральных вен, так как растворы, которые применяют имеют высокую концентрацию и могут повреждать ендотелий вены малого калибра.

2. Продолжительное ПП по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе на протяжении 2-3 дней, которое достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют из раствора глюкозы и любого белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов.

3. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введениям плазмы 2 раза на неделю по 10 мл / кг.

4. Отмена " гипералиментации" проводят постепенно, во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустимая глюкозурия до 1-2% от введенного количества глюкозы.

5. У ребенка могут возникнуть осложнения ПП: метаболические, инфекционные, механические.

Задача 3. Грудной ребенок с низким весом прооперирован по поводу острой формы болезни Гиршпрунга. Состояние тяжелое. Ребенку показано парентеральне питание.

1. Принцип назначения ПП.

2. По каким показателям будут оцениваться потери?

3. Какие растворы глюкозы целесообразно применить у ребенка?

4. Какие осложнения возникают при неверном назначении растворов глюкозы?

5. Осложнение при проведении ПП.

Ответы.

1. Правильное проведение парентерального питания (ПП) и инфузионной терапии основанно прежде всего на точном учете нарушений, их в сравнении с начальным состоянием, на возмещение необходимых физиологических нужд, потерь воды и електролитов во время операции и вследствие других причин (дренаж, рвота и т. п).

2. Потери устанавливаются на основании диуреза, учета выделений из свищей и определение содержания в плазме електролитов.

3. Растворы глюкозы:

- рн 10% глюкозы 3, 1-3, 5 (риск ацидоза)

- Стартовый р-р:

- при массе меньше 0, 8-1 кг - 5%

- при массе меньше 1, 0-1, 2 кг - 7, 5%

- при массе больше 1, 2 кг - 10 %

Обязательный контроль уровня глюкозы в крови через 12 часов!

Постепенное наращивание нагрузки глюкозой (начиная - 2, 5 % - 1-2 г/кг/сут)

Максимальная нагрузка 12-14 мг/кг/мин.

4. Превышение этой дозы может поднимать нормальную утилизацию жиров и приводить к жировой дистрофии печени. Кроме того, утилизация таких доз глюкозы может привести к избыточной продукции углекислого газа.

5. Осложнение парентерального питания:

І. Метаболические

- Гипер- гипогликемия

- Электролитные нарушения

- Нарушение витаминного обмена

- Гиперлипидемия

- Дефицит эссенциальных жирных кислот

- Накопление алюминия и хрома

- Ацидоз

- Азотемия, гипераммониемия

- Нарушение аминограммы плазмы

ІІ. Инфекционные.

-Ухудшение состояния ребенка, получающего ПП - в первую очередь необходимо предположить развитие сепсиса.

-Если на протяжении 48 часов от начала антибактериальной или после изменения антибиотиков состояние не улучшается, то следует удалить все катетеры для ПП, которые могут источником инфекции.

ІІІ. Механические.

- обрыв катетера

- разрывы катетера

- повреждение катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебит

- гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхней (нижней) полой вены, нарушение оттока от сосудов конечности, перфорация сосудов.

Задача 4. Грудной ребенок родился недоношенным с пороком развития кишечника весом 1кг 150г. Выполнено оперативное вмешательство по поводу высокой кишечной непроходимости. Определить тактику ведения ребенка.

1. Обоснуйте необходимость проведения парентерального питания, показания.

2. Какие доступы используют у детей для проведения ПП?

3. Каким образом оценивается эффективность ПП?

4. Какая потребность в энергии у этого ребенка?

5. Осложнение при проведении ПП.

Ответы.

1. Показание для начала ПХ у новорожденных:

- недоношенные дети с массой тела менее 1, 500 г, у которых ентеральная нагрузка и инфузионная терапия не достигают 90 ккал/кг/сутки (за первую неделю жизни).

- все грудные дети, которые до конца первой недели жизни суммарно не получают 80-90 ккал/кг/сутки,

- невозможность ентерального питания (хирургическая патология, НЭК, ИВЛ).

2. Для проведения ПП используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности венозного доступа ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация центральных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная внешняя фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определеных условиях возможно продолжительное полное ПП и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

3. Оценка питания:

Рост:

- Ежедневное взвешивание

- Еженедельное измерение окружности головы и роста

Показатели обмена:

- Глюкоза, електролиты

Сначала 2-3 дня каждый день, потом 2 раза в неделю

- Мочевина, креатинин, кальций, фосфор, магний, общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, гематокрит.

Каждую неделю или раз в 2 недели

- Специфическая плотность мочи, восстановительные субстанции, общий объем. Каждый день

4. Потребность в энергии:

Расчет потребности в энергии у недоношенных детей приводит к ошибкам, если применяются общие рекомендации без учета факторов, которые влияют на эту потребность, например, затрат энергии.

Рекомендации энергетической потребности должны быть индивидуальные, и прежде всего учитывать их затраты.

Ежедневная потребность грудного ребенка в энергии

ккал/кг/сутки

Поступление 90-160

Потери 70-130

Затраты 60-100

- скорость метаболизма в покое 45-65

- активность 5-10

- синтез / пищевой термогенез 10-25

- " фактор болезни"?

Екскреция 10-30

Накопление 20-30

5. Осложнение парентерального питания:

І. Метаболические

- Гипер- гипогликемия

- Электролитные нарушения

- Нарушение витаминного обмена

- Гиперлипидемия

- Дефицит эссенциальних жирных кислот

- Накопление алюминия и хрома

- Ацидоз

- Азотемия, гипераммониемия

- Нарушение аминограми плазмы

ІІ. Инфекционные.

-Ухудшение состояния ребенка, который получает ПП, в первую очередь должно привести врача на мысль о сепсисе.

-Если на протяжении 48 часов от начала антибактериальной или после изменения антибиотиков состояние не улучшается, то следует удалить все катетеры для ПП, которые являются очагом инфекции.

ІІІ. Механические.

- обрыв катетера

- разрывы катетера

- повреждение катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебит

- гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхней (нижней) полой вены, нарушение оттока от сосудов конечности, перфорация сосудов.

Задача 5. Ребенку после выполненного оперативного вмешательства проводилось парентеральное питание. В месте введения катетера для ПП двое суток тому появился отек, признаки воспаления, состояние ухудшилось, температура фебрильная. Назначение антибактериальной терапии не улучшило состояние ребенка.

1. Когда используются периферические катетеры для проведения ПП?

2. К какому типу надо отнести это осложнение ПП?

3. Какая тактика к дальнейшему проведению ПП?

4. Какие механические осложнения могут возникнуть при проведении ПП?

5. Принципы правильного проведения ПП.

Ответы.

1. Периферические катетеры используются у грудных детей при адекватном венозном доступе в том случае, когда прогнозируется потребность в парентеральном питании довольно непродолжительное время. Концентрация растворов, которые вводятся, должна быть не более 10%, так как при более высокой концентрации риск осложнений при попадании растворов под кожу очень большой. При проведении парентерального питание через периферические вены, возможно обеспечить калораж от 80 до 90 ккал/кг/сут, если растворы глюкозы используются в соединении с жировыми эмульсиями.

2. Инфекционное осложнение, лечится по общим принципам лечения септических состояний.

3. Если на протяжении 48 часов от начала антибактериальной терапии или после изменения антибиотиков состояние не улучшается, то следует удалить все катетеры для ПП, которые являются очагом инфекции.

4. Механические осложнения.

- обрыв катетера

- разрывы катетера

- повреждение катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебит

- гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхней (нижней) полой вены, нарушение оттока от сосудов конечности, перфорация сосудов.

5. Правильное проведение парентерального питания (ПП) и инфузионной терапии основано прежде всего на точном учете нарушений, их сравнение с начальным состоянием, на возмещение необходимых физиологических потребностей, потерь воды и електролитов во время операции и вследствие других причин (дренаж, рвота и т. п). Потери устанавливаются на основании диуреза, учета выделений из свищей и определение содержания в плазме електролитов.

Контрольные вопросы.

1. Показания к проведению ПП.

2. Принципы проведения ПП.

3. Определить группы препаратов, для ПП механизм их действия.

4. Определить методы контроля проведения ПП.

5. Определить осложнения ПП.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ. “Здоров’я”, 2009.

2. Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям. Під редакцією проф.. Сушка В.І. 2004.

3. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии. - Л.: Медицина, 1986. - 108

Дополнительная литература:

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.: Медицина, 1998. - 248с.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. - Хардфорд, 1996.– 458с.

3. Власов И.А., Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1980.

4. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985.

5. Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.