Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






О несчастном случае на производстве




1. Дата и время несчастного случая

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения

 

 

3. Организация, направившая работника

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “       г. по “       г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “       г. по “       г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

 



(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

 

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица



 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая      
  (подписи)   (фамилии, инициалы)
       
       
       

 

 
(дата)

 


Приложение 2

 

 
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

 

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 № 2761-1 “Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности”

 

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

 

  СВЕДЕНИЯ О ТРАВМАТИЗМЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ за 20___ г.    

Предоставляют: Сроки предоставления   Форма № 7-травматизм
юридические лица, кроме микропредприятий, осуществляющие все виды экономической деятельности, кроме: финансовой деятельности, государственного управления и обеспечения военной безопасности, социального страхования, образования, деятельности домашних хозяйств, деятельности экстерриториальных организаций: - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу 25 января     Приказ Росстата: Об утверждении формы от 07.08.2009 № 163 О внесении изменений (при наличии) от _____________ № ___ от _____________ № ___   Годовая

 

 

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________________________________________________________________________
Код Код
формы по ОКУД отчитывающейся организации по ОКПО    
     

 

Код по ОКЕИ: человек - 792; человеко-день - 540; тысяча рублей - 384, с одним десятичным знаком

Наименование показателя № строки Единица измерения За отчетный год
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более чел  
из них: женщин чел  
лиц до 18 лет чел  
Из стр. 01 численность пострадавших со смертельным исходом чел  
из них: женщин чел  
лиц до 18 лет чел  
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году чел-дн  
Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением чел  
из них женщин чел  
Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием чел  
Израсходовано на мероприятия по охране труда - всего тыс руб  
Контрольная сумма *)    

Справочно:

Среднесписочная численность работающих за отчетный год (13) ___________ человек, из них женщин (14) ___________ человек.

 

Наличие на предприятии здравпункта (врачебного кабинета, медико-санитарной части и т.п.) (15) (нужное обвести) Да   Нет

 

Примечание:

*) Строка 12 (сумма строк 01 - 11) заполняется территориальным органом Росстата.

 

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)    
  (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)
      «____» _________20__ год    
  (номер контактного телефона)   (дата составления документа)    


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2018 год. (0.012 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал